Геморрагический инсульт (ги) субарахноидалыюе кровоизлияние (сак) острая гипертоническая энцефалопатия

Для этих форм ОНМК - характерно острое начало: головная боль, тошнота, рвота,вне­запное (или быстрое) угнетение сознания, подъем АД, судорожный синдром. Чаще развиваются на фоне физической или эмоциональной нагрузки, во время бодрст­вования.

Для ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (кровоизлияние в вещество мозга) харак­терно быстрое появление очаговой неврологической симптоматики: парезы конечно­стей, поражение черепных нервов, речевые и/или бульбарные расстройства. При САК преобладает общемозговая симптоматика и признаки внутричерепной гипертензии: упорная головная боль, рвота, судороги, двигательное возбуждение, тахикардия, повы­шение АД, потливость. Менингиальные симптомы появляются через несколько часов. При ОСТРОЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ, как форме ПНМК, в кли­нике преобладает синдром внутричерепной гипертензии: резкая распирающая головная боль, тошнота, рвота, иногда угнетение сознания, судорожные синдромы и умеренно выраженная очаговая симптоматика.

Рекомендован срочный осмотр невролога или нейрохирурга. Консультативную помощь может оказать врач ДКПН.

Геморрагические формы ОНМК могут протекать с быстрым угнетением витальных функций (дыхания, сердцебиения) и требуют интенсивной терапии и вызова в помощь реанимационных бригад скорой помощи.

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ (ИИ), ПРЕХОДЯЩЕЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ПНМК)

Ишемичсские формы ОНМКразвиваются на фоне атеросклероза сосудов головного мозга, гипертонической болезни или их сочетания. К ИИ могут приводить заболевания крови, сопровождающиеся нарушениями коагуляции, анемия. Клинические проявления - постепенное (на протяжении часов или минут) нарастание неврологических симпто­мов (парезы конечностей, поражение черепных нервов, выпадения различных видов чувствительности, расстройства речи или памяти, нарушения зрения, глотания, коор­динации и пр.), соответствующих пораженному сосудистому бассейну. Выраженность очаговой симптоматики нередко преобладает над общемозговой. ИШЕМИЧЕСКИЕ ИНСУЛЬТЫ могут развиваться на фоне нормального и даже пони­женногоАД, часто выявляются после сна. При тромбэмболиях - начало более внезапное.

В случае ПРЕХОДЯЩИХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ПНМК, ТИА) очаговая неврологическая симптоматика вследствие быстротечности локальной ишемиимозга подвергается полному регрессу за период менее 24 часов. Дифференциальный диагноз проводят с ЧМТ, опухолями и воспалительными заболе­ваниями головного мозга, эпилепсией, эндогенными и экзогенными интоксикациями, патологией глаз или ЛОР-органов и др.

Рекомендована срочная консультация невролога. При необходимости вызов неврологи­ческой бригады СП.

62

Консультация по те­лефону с врачом

ДКНП (для ФБ обязательна)

Провести обследование

При нарушениях дыхания и сердцебие­ния - протоколы «Острая дыхательная

недостаточность», «Тахиаритмии»,
_________ «Брадиаритмии»_________

Внутривенная инфузия:
_____ солевые р-ры____

Вызов спецбригады -НРБ

Оксигенотерапия ИВЛ или ВВЛ

При систолическом АД больше 220 мм рт. ст., диастолическом АД больше 110 мм рт. ст.: инъекции: клофелин 0,01% 0,5-1,0 в/в струйно в 0,9%-ном р-ре натрия хлорида. При систолическом АД меньше 200 мм. рт. ст., диастолическом АД меньше 110 мм.рт.ст.: внутрь (сублнгвально), нифедипин 5-10 мг, кап-топрил 12,5-25 мг, анаприлин 20-40 мг. Возможно применение других гипотензивных препаратов.

Симптоматическая терапия

При судорогах: см. протокол «Судорожный син­дром».

Рвота, тошнота: церукал 2 мл в/в, вит. В₆, 2-3-мл в/в.

Обезболивание: анальгин2-4 мл, баралгин 5 мл. Оксигенотерапия.

Гипертермия: анальгин 2-4 мл,физические ме­тоды охлаждения

При артериальной гипотензии: выяснить причину: кардиогенный шок (см. протокол «Кардиогенный шок»); аритмогенный шок (см. протоколы «Тахиаритмии», «Брадиаритмии»); внутреннее кровотечение (желудоч­но-кишечное, см. протокол «Гипово-лемический шок»); инфекционно-токсический шок (см. протокол «Септический шок»); гиповолемический шок (обезвожива­ние больного, находившегося дли­тельно без помоши - единственная причина гипотензии при ОНМК - см. протокол «Гиповолемический шок»).

Нейропротекция: глицин до 10 таб. сублингвально.

Магния сульфат 25% 5-10 мл внутривенно капельно, не чаще60 кап./мин на 0,9% р-рена­трия хлорида или солевом р-ре. Противопоказания: нарушение дыхания центрального типа.

Экстренная транспортировка на носилках под контролем жизненно важных функций в ОРИТ стационаров с нейрохирургическими отделениями. При предполагаемом диагнозе САК - консультация с неврологом ДКНП для осуществления адресной госпитализации.

63

28. протокол: СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ

СУДОРОЖНЫЙ припадок- внезапный приступ тонических сокращений и/или клонических подергиваний различных групп мышц. Имеются разно­видности эписиндромов.

Генерализованныйсудорожный припадок - клонико-тонические судороги или тонико-клонические судороги в конечностях сопровождаются утратой сознания, аритмией дыхания, цианозом лица, пеной у рта, часто прикусом языка. 2-3 минуты приступа, сменяются комой, а далее глубоким сном или спутанностью сознания. После приступа зрачки расширены, без реакции на свет, цианоз и гипергидроз кожи, артериальная гипертензия, иногда очаго­вая неврологическая симптоматика (паралич Тодда).

Простые парциальныесудорожные припадки - без утраты сознания, кло-нические или тонические судороги в отдельных группах мышц. Возможна генерализация.

Комплексные парциальные припадки- сопровождаются нарушением сознания, изменением поведения с торможением двигательной активности или психомоторным возбуждением. По окончанию приступа отмечается амнезия. Нередко перед припадком может быть АУРА (разные формы «предчувствия»).

Несколько судорожных приступов подряд - серии или статусы - являются опасными для жизни больного состояниями.

Эпилептический статус- фиксированное состояние продолжительного судорожного приступа (более 30 минут) или нескольких приступов, повто­ряющихся через короткие интервалы времени, между которыми больной не приходит в сознание, или сохраняется постоянная фокальная двигательная активность. Различают судорожную и бессудорожную формы статуса. К последнему виду относятся повторяющиеся абсансы, дисфории, сумереч­ные состояния сознания.

Дифференциальный диагноз проводят между генуинной («врожденной») и симптоматической эпилепсией (ОНМК, ЧМТ, нейроинфекция, опухоли, туберкулез, синдром MAC, фибрилляция желудочков, эклампсия) или ин­токсикации.

На ДГЭ выявить причины эписиндрома крайне трудно.
Примечание.Аминазин не является противосудорожным препаратом.
Сульфат магния малоэффективен при купировании судорожного припадка.
При гипокальциемических судорогах: 10-20 мл 10 % р-ра глюконата или
хлорида кальция. При гипокалиемических судорогах: панангин, аспаркам,
их аналоги в/в, хлористый калий 4 % в/в капельно.______________________

Провести обследование больного

Припадок купировался до приезда бригады