В; 2-г; 3-а,в,г,д,е,ж; 4-б,д,е; 5-а,в,г,д,е,ж; 6-б

Все имеют вид окр тени, кроме актиномикоза. Актиномикоз-поражение лучистым грибком, проявляется как бронхит, может быть абсцедирование, Rg: участки затемнения с очагами просветления. Абсцесс-округлая тень, м.б. уровень жидк. Периф рак легкого дифференцир с туберкломой (туберкулома чаще в верхн отделах верхней доли, 1,5-2 см чаще, а рак м.б. любого размера, нет симптома лучистой короны (бугристости)). Метастатич очаги из др орг-множественные, больше в нижних отделах, крупно- и среднеочаговые и округлые тени. Туберкулома-четкие, ровные контуры. Гамартома-узловое опухолевидное образование, возникающее в результате нарушения эмбрионального развития органов и тканей, состоящее из тех же компонентов, что и орган, где оно находится, но отличающееся их неправильным расположением и степенью дифференцировки, часто бессимптомно.

Рак легкого-1 место. Предопух заб: хр атроф бронхит, силикозы, туб пораж с исходом в фиброз, хр восп проц с исход в локальн фиброз. Предопух состоян: дисплазия эпителия.

Риск: курение, профвредности, наследственность, возраст (но молодеет). Метастазирование: Лимфогенное: н доля-пульмональные л/у, н и ср доли-бронхопульмональн, все доли-бифуркацион, трахеобронх, паратрах, парааорт, паракавальные л/у; Гематоген: печень, ГМ, кости, противоп легкое (мелкая сеть капилляров и медлен кровоток); Аэроген: диссеминация в пределах ацинуса. Классиф: Центральн (бронхи 1,2,3 порядка), Периферич (с 4 порядка), Атипичн формы, связанные с особенностью метастазиров (медиастин, печеночн, костная, мозговая и др). Ц рак: Эндобронх (в просвет), Перибронх (вокруг бронха), Разветвлен (выстилает структуру изнутри по типу обгоревш ветки). Периф рак: Округл опух, Пневмониеподобн рак, Рак Пенкоста (быстро прораст Эл-ты плеч сплетен- явления плече-лопат периартрита; м.прорастать симпат ствол-триада Горнера; подключичн арт-признаки артериальн нед-ти; подключ вена-наруш вен оттока).

Гистолог классиф: Мелкоклеточн (овсяноклет, рак из промежут клеток), Немелкоклеточн: А.Плоскоклеточн (ороговев и неороговев)-чаще центральн, Б.Аденокарцин-периф рак, В.Крупноклеточн, Г.Жел-плоскоклет, Д.Карциноидн опух, Е.Рак бронх желез.

Iстад-до 3см, нет мтс, IIст-до 5см или единичн регион мтс (до 3), IIIст >5см или >3 рег мтс, IV любой размер при отдален мтс.Tх-нед-но дан для оцен перв оп, То-перв оп не опред, Т1-П рак-до 3см, Ц рак-расп-ся в сегментарн бронхе, Т2-П рак-3-5 см, Ц рак-в долевом бр, Т3-П рак >5см, Ц рак-гл бронх или 2 долевых, Т4-любой разм с вовлеч соседн орг или опух со злокач плевр выпотом или есть отдельн узел в той же доле. Nо-нет рег мтс,N1-единичн рег мтс, N2-множ, N3-л/у противоп стор или надключ и прескаленные л/у.

Клиника: общ симпт и местные. Сухой надсадн кашель (Ц рак, ранний симпт эндобронх рака), м.б.с мокротой, кровохарк. Одышка-при П раке связана с болью (щадит), Ц рак-наруш вентиляции. Боль-П рак-прораст висцер плевры. Ремиттир темпер: Ц рак-пневмонит, П рак-параканкрозная пневмония.

Диагн: Rg 3 снимка (обзорн, бок, средин томография-л/у и бр дерево), цитология мокроты (неск раз), бронхоскопия (центр рак-визуализация, материал на цито и гисто), трансторакальн пункц (периф рак), трансбронх пункц л/у, КТ, МРТ, сцинтиграфия легких, УЗИ (жидк в плевр пол), медиастиноскопия (л/у на гисто), торакоскопия, опух маркеры (НСЕ, SCC и т.д.).

Лечение: Мелкоклеточн: Iст-радик опер+химия, лучевая), IIст-радик опер+химиолучевая, IIIст-химиолучевая, IVст-химиолучевая; Немелкоклеточн: Iст-радик опер (минимум-лобэктомия), II-комбинирован терап, IIIст-комбинир лечения, расширен опер (резекция смежных структур), IVст-химиолучевая терапия.

ЗАДАЧА 17

Мужчина 58 лет доставлен в приемное отделение с обильной рвотой " кофейной … пульс 96 в мин., АД 105/75 мм рт.ст.

В; 2-б; 3-в; 4-в; 5-г

Триада Крювелье: 1) боль. в эпигастр с иррад в спину: хар-но для пенетрации в п/ж. Ранние: ч/з 0,5-1,0 ч после еды; поздние: ч/з 3-5ч.; ночные; голодные. Хар-р: давящие, свердящие, жгучие, чаще локализованные (справа от сред линии – ДПК, пилорус; под мечевидным – кардия; слева–мал кривизна). ↑ при резк движ, связана с качеством и колич пищи, сезонность, периодичность. 2)рвота на высоте болей, приносит облегчение. При ЯБЖ: обильными кислыми массами. Кровавая при язве: алая, прожилки, кофейная гуща. 3) к/Т в желуд→кровавая рвота; в к-к → мелена. Скрытое выявляется лаб-но. Др сим: изжога, отрыжка, гиперсаливация. При глуб пальпации – м.б. инфильтрат сращ с сальником. При глуб вдохе – щадит живот. Сим Валя (при осложн) – видна перистальтика и антиперистальтика желуд. Сим Менделя – при перкуссии ПБС – мах болезн-ть в проекции язвы. Сим Боаса: при перкуссии болезн-ть на остистых отростках 10,11,12 грудных. Сим Оппенховского: болезн- ть при давлении по бокам остист. отростков (10,11,12)

Как правило Я. располагается по мал кривизне, вдоль желудочной дорожки и чаще в интермедиальной области.

Индекс Альговера=96/110=0,87=1 ст шока, к/потеря до 20% ОЦК. В пользу интенсивной кр/потери говорит ШИА=1,5. гематокрит М=40-48; Ж=36-42%. (норма)

Здесь кр/потеря не является значительной и восполнение ОЦК и сохранение ОПСС происходит за счет аутогемоделюции.

При локализации язвы в данной области более вероятно поражение лев желуд арт. Наиболее оправданная тактика: резекц Ж даже несмотря на кажущееся не массивное к/т, не выраженный шок. (!) перед операцией быть совершенно уверенным, что к/т вызвано именно язвой Ж. Перевязка сосудов Ж. не приводит к остановки к/т т.к. множество анастомозов. Довольно часты случаи не обнаружения язв на операц столе, по этой причине хирурги отказались от обкалывания и прошивания Я. Даже при гастротомии не всегда находят Я. →отказались и от гастротомии. То что кровоточит крупный сосуд и обильно,→отказ от эндоскопической остановки и эмболизации. Итак: резекция Ж вместе с Я. Массивная гемотрансфузия здесь не метод радикального лечения т.к. убирается следствие, а не причина.

ЗАДАЧА 18

Ж. 40 лет поступает с жалобами на схваткообразные… множественные тонкокишечные уровни.

А; 2-г; 3-в; 4-г; 5-г; 6-а; 7-г

Опух обтур – маловер (возраст). Странгуляц спаечн – нет,т.к. 3 дня без перитонита?. Желчно-кам – нет,т.к. большой камень м.б. при наличии ЖП. Поэтому спаечн обтурацион. Мезентериальный тромбоз (пилефлебит, АС, артериит, аортит, эмболия из ЛЖ…)→паралитическая непрохолдимость (боль, вздутие, (-) перистальтики, задержка стула и газов, далее всё схоже…)

3. ГипоКемия (рвота). Дегидратация чуть позже.

К: схваткообраз боли- сил, мучит, до обморока; рвота (пища→желчь→ зеленоватая→фекалоид),многократн= высокая неп, однократная = низкая; задержка стула и газов (хотя при высок неп м.б.стул, газ)→метеоризм (симметрич вздутие – низкая тонкокиш, асимметрич – толстокиш); бурная перистальтика→боль; общ -↑ Т, Рs, язык сух, обложен налетом. Симп Валя- при пальпац фиксиров, растянутая в виде баллона кишка, перкутор тимпанит над вздутой кишкой – симп Кивуаля, Мондора при сильном растяж киш выраж ригидность брюш стенки (надутый мяч), аускул- перестал шум →↓ при развит перитонита, симп Лотейссена- при аускул живота слышны дых и серд шумы, симп шум плеска- в приводящей петле, симп Обуховской больницы- при заворотах сигмы, баллонообраз расшир ампулы, зияние ануса, ↓ тонуса сфинктера. ОАК: дегидратация- ↑ эр, Нв, Нt, лейкоц, СОЭ, Б/х- ↓ОЦК, К, Сl, белок, ↑ азот, ацидоз, далее все нарастает. Rg- петли заполнены жидк, газом ( в N газ только в толст киш), чаши Клойбера (при странгуляц ч/з 1-2 ч, при обтурац 3-5 ч, тонкокиш чаши не большие- шир гориз уровня> высоты столба газа над ним, при толстокиш- высота > ширины), сладки Кернига (слизист в виде растянут спирали). Гаустры – полулунные складки слизист. При толстокиш непроход уровни жидкости не имеют ровного хар-ра «зеркала», т.к. в жидком плавают кусочки кала. В сложных случаях – водорастворимый контраст: расшир над препятствием, длительный пассаж.

Леч: патогенетитческое: NB! А)Странгуляция – экстр операт вмеш-во по жизненным показаниям! Т.к.некроз→перитонит.

В)Обтурацион: начинаем с консервативн: 1)постоянн аспирация жел и киш содержимого 2)в/в колл и кристалл. 3)спазмолитики + антихолинэстеразные. NB! Консервативно при отсутствии выраженного эффекта не более 2 ч. далее оперативно: доступ: лучшее если соотв месту обструкции; неясно: средне-срединная лапаротомия→широкая ревизия→необходим объём операции. Место обструкции: выше петли раздуты, ниже – спались. Основные принципы: ликвид механич препятствия или создание обходного пути; удаление некротизированных или подозрительных тканей (проксимальнее + 40 см от видимой граници некроза, дистальнее +15 см); разгрузка дилатированного участка; восстанов микроциркул, тонуса и перистальтики

Во время операции: интестинопликация: создание складок для предотвращения рецидива (как батарея) (опер Нобля).

ЗАДАЧА 19

Больная 50 лет, предъявляет жалобы на периодически возникающие…. полипэктомия прямой кишки

Б; 2-в; 3-а,б; 4-б; 5-в

Бол Гиршпрунга-резкое расширение обод кишки, сопров наруш эвакуаторн функц (запоры и вздутие). Причина-аганглиоз межмышечн и подслизист сплетений-участок без ганглиев спастически сокращен, не перистальтирует, а выше-резко расширен. Спастический колит

Предрак: полипоз, язв колит, Крона, статус пост рез колон. Прич: калораж, приходящийся на жиры-обильное отделение желчи-клостридии перерабатывают первичные желчные кислоты во вторичные-промоторы. Малое потребление клетчатки-скорость продвижения каловых масс до 90ч. Пережаренный жир-много бензпирена. Чаще пораж сигма, слепая. Рост:-экзофит чаще в прав половине (полиповид, ворсинчато-папиллярн, узлов), растет медлен в просвет кишки, занимает ее d;-эндофит (язв, дифф-инф) в левой-→циркул пораж→кишеч непрох-ть, ригидность стенки;-смешанная. Стадии: 1-оп <1/2 d, до подслиз, рег мет нет; 2а- <1/2 d до подслиз, прораст мыш слой, без серозы, мет нет; 2б + одиноч мет в рег л/у; 3а- >1/2 d, врастает в мыш слой, серозу, м.б. спаяна с сосед орг, рег мет нет; 3б + рег мет, множест; 4а- оп любого размера, прораст сосед орг (желуд, ДПК, п/ж, селез, печ, почки, ж/п…); 4б- неудалим мет. Тis- преинваз карцинома, Т0- первич оп не опред, Т1- огранич слиз, подслиз, Т2- мыш, Т3- вся стенка, Т4- прораст соседн органы, Тх- недостаточ данных; N0- рег мет нет, N1- мет в 1-3 периколит или перирект л/у, N2- мет в 4 и >,N3 - мет в л/у вдоль сосудов; М0- нет отдален мет, М1- есть (чаще по НПВ в печень, забр пр-во), Мх- недостаточ данных; G1- высок степень диффер, G2- сред, G3- низк, G4- не установлена. Гистология: аденокарц, перстевид, плоскоклет. Клин: боль тупого хар-ра, кишеч дискомфорт - ↓аппет, отрыжка, тошнота, тяж в эпигаст, запор→понос, пат выделения – кровь, слизь, гной. Гипертермия (рак прост, ТК, ПЖЖ, легких, гемобластозы), анемия, пальпируемая оп. Для правой половины хар-но– даже при больш размерах оп, сохран эластич стенки, редко киш непрох-ть, в прав подребер, в прав полов ноющ боли, м.б. пальпир оп, часто анемия. Для левой – слизь, кровь - рано, наруш пассажа по кишке, ложн позывы, измен формы кала, запор→понос, часто киш непрох-ть. Клинич формы: Т-анемич- слаб, t, анемия; Энтероколитич- вздутие, урчание, запор, понос, в кале кровь, слизь; Диспептич- тошн, отрыж, боль; Обтурац(слева чаще)- приступообраз боли, неотхож кала, газа; Псевдовоспал- боль в ж-те, t, СОЭ, лейкоц; Опухолев- пальпируем оп.

Дs: анамнез, общ симп, кишеч рас-ва, анемия, рекция Грегерсена, полож данные копрологии (кровь, слизь, гной), пальпир оп, Rg- прямые признаки- измен рельефа слиз, дефект наполен, ниши, обтурация просвета, деформац, косвенные -отсутс перистал на огранич участке, ригид стенки, наруш эвакуации (ирригоскоп с двойным контрастиров барием, потом воздух- 2 снимка). УЗИ печ, Rg легких, КТ для выявления мет

Леч: хир– если оп в слепой, сигме – правосторон гемиколонэктомия; централ расположение оп – удал опух участка + коло-колоноанастомоз; лев изгиб – левосторон гемиколонэктом; дистал отд сигмы – резекция сигмы; если оп неудалима – паллиатив опер – илеотрансверзоанастомоз, трансверзосигмоанастомоз, коло-, сигмо-, цекостомы.Химия– 5-фторурацил, фторафур. Лучев – разовая доза 2-2,5 Гр, суммарн 20-40 Гр, предопер луч тер и ч/з 7-14 дн опер, послеоперац облучают всю брюшину.

ЗАДАЧА 20

Больной 40 лет поступает с рецидивом язвы …по Финстереру…и не обследовался.

Е; 2-в; 3-б; 4-г; 5-б; 6-д

Области жел:антр отд (гастрин и слизь), кослот-пепсинпродуц обл. Граница-интермедиарн зона (3-5мм). Верхн гр антр отд м.б. на разном ур, но никогда в высшей своей точке не забирается выше гр м/у в/3 и с/3 тела. Поэтому резекция 2/3 жел дает надежн результ (нет выраб гастрина).

Резекция желудка по Финстереру(это Бильрот 2): (гастроеюноанастомоз по Гофмейстеру-Финстереру.): вып-ся если язва ДПК трудноудалима, то линию резекции переносят проксимальней и таким образом ушивается культя желудка, поэтому сразу надо сделать демукозацию слиз этой части желудка, остающейся в культе ДПК (иначе-рецидив).

Син Зол-Эл.: тип 1(гипергастринемия т.к. гиперплазия G-кл антрального отдела желудка), тип 2(опухоль из Д-кл островкового аппарата ПЖЖ, продуцир гастрин или гастринома). Осн сим:гиперсекреция НCl, обусловл гипергастринемией. В 25% обнаруж аденомы др эндокрин желез: паращитов, гипофиз, надпочечник. Язвы на люб участке от пищев до подвздош к-ки. Чаще луковица ДПК. Агресс течение, чаще осложнение к/течением, прободением. К: гиперацидность, язва (более выражены чем при ЯБЖ), поносы, стеаторея (инактив ферментов ПЖЖ кислотой) Ds критерий: радиоиммуннохимическое определение уровня гастрина в плазме. N=50-200 пг/мл.

«Оставленный привратник»- оставление участка антрального отдела жел над ДПК – источник секреции гастрина, стимулир париетальные Кл фундального отдела слизистой.

Аденома паращитовидки– первичн гиперпаратиреоидизм - ↑секреции паратгормона, наруш Са/Р гомеостаза = клиника. ЖКТ: паратгормон стимул желуд и панкреатич секрецию; гиперкальциемия и кальцификация сосудов→язвы жел и панкреатит. Вообще клин ф-мы: почечная, жел-кишечная, нервно-психическая и костная.

Эконом резекция:одна из главн причин рецидивов, оставлена кислотопродуцирующая функция желудка.

Неполная ваготомия: оставлена веточка вагуса→стимуляция секреции.

Син Петца-Эгерса:хар-но многочислен гамартоматозные полипы (т.е. поллипоз) полностью охватывающие ЖКТ и слизисто-кожная пигментация, часто сочетается с карциномами др. органов.

Целесообразнее начать леч с курса медикамекнтозной терапии, с целью решения вопроса о показаниях к операции, и в качестве предоперационной подготовки.

Гастроцепин (пиренцепин): специфический блокатор М1-Х.Р. избират угнетает базальную и стимулированную секрецию к-ты и пепсиногена.

При С.З.-Э.:проводится операция гастрэктомии т.к. позволяет (с.З.-Э. тип1) ликвидировать возможность образования повторных язв.

При «оставлении привратника»- демукозация (удаление слизистой).

ЗАДАЧА 21

Женщина 70 лет, 4 года назад…… пищевода и желудка и фиброгастроскопию.

Б; 2-в; 3-б; 4-в

Рак желудка. Этиопатогенез: Генетический факт (2 группа крови, наследств формы рака, несемейный полипоз толст киш), Факт питания (нитраты, нитриты, нитрозамины), Курение, Алкоголь, Оперирован желудок, Хелик пилори (хр воспаление-дисплазия-рак). Предрак: культя жел, пернициозн анемия, ЯБ?, бол Менетрие, аденоматозы, хр атроф гастрит, хр гиперпласт гастрит, полипы! Рак пилороантр отд (60%), Рак тела (15%), Рак кардиальн отд, Рак дна. По росту: экзофитн (грибов, полиповидн, блюдцеобр), эндофитн (диф-инфильтр, язв-инфильтр), смешанный. Малый рак-поражение слизистой до 2см. Классиф малого (раннего рака): возвышенный, поверхностный, экскавированный типы. Гистология: Аденокарцинома, Желез-плоскоклет, Плоскоклет, Недифференц. Распространение: гематоген, лимфоген, имплантацион (клетки слущив в просвет и имплантируются), по желуд стенке (карцинома). Лимфоген мтс: 1этап: правые и лев паракардиальн, л/у малой и больш крив, над- и подпривратник л/у; 2этап: вдоль левой желуд арт, общ печен арт, чревн ств, в воротах селез, вдоль селез арт; 3этап: л/у гепатодуоден связки, вдоль ВБА, парааортальн и т.д. Отдален мтс: Вирхова-л/у левой надключ обл, сестры Джозеф-в пупке (по круглой св печени), мтс Шницлера-парарект клетч,Крукенберга-в яичн. Стадии: 1-слиз и подслиз, 3-мыш слой, доходит до серозы, 3-прорастает серозу, 4-смежные органы. Т-как стадии,Nо-нет регион мтс, N1-1-6 регион л/у, N2-7-15 рег л/у,N3->15 л/у.

Клиника: синдром малых признаков по Савицкому: боли в эпигастр не связ с пищ, врем сут, сезон; диспепсия; сниж веса; желуд кровотеч; сниж апперит; апатия, депрессия и т.д. Если опух в пределах слиз-симптомов может не быть. Кардиальн отд: экзофитн рост-дискомфорт, чувство царапания, дисфагия (поздний признак), эндофитн: при прорастании дифр-кардиалгич боли, стенокардитич боли. Пилороантральн отд: тяжесть, переполнение желудка, тошнота, рвота накануне съеден пищей и т.д. Тело: чаще на малой кривизне, часто бессимптомн, м.б. кровотечение, боли. Диспепсический синдром. Формы: лихорадочная, анемическая, отечная (гипопротеинемия), желтушн синдр (гемолиз, токсич д-ие прод распада), тетаническ (стеноз-раота-алкалоз), кахексич, диспепсич, латентная форма.

Диагн: Rg (малоинформ при раке дна, слизистой), ФЭГДС, биопсия, КТ, РОГК, УЗИ ОМТ, ОБП, гинеколог, диагностич лапароскопия. Диф Ds-хр гастрит, полипоз, ЯБ, сифилис жел, тубик, актиномикоз и т.д. Rg признаки: дефект наполнения или ниша, потеря эластичности и растяжимости, отсутствие перистальтики локальное, изменение формы, размеров жел.

Лечение: Хирургическое: Демукотизация слиз-если рак в пределах ист слиз (выжигание), Фотодинамич терапия (фотосенсоры избират накаплив в опух ткан). Экзофитн рак кард отд высоко- и среднедифференц-субтотальная проксим резекция (отступ от края опухоли минимум 3 см), иначе-гастрэктомия с лимфодиссекцией. Пилороантральн отд 1,2 стад-дист субтотальн резекция с лимфодиссекц. Тело-гастрэктомия. Паллиативн опер-обходные гастроэнтероанастомозы, гастростомия. Комбинирован лечение: +химиотерапия (в пред и послеоперац пер)-ксилода, платина, метотрексат. Интраопер химиотерап (препараты платины-контактное действие). +лучевая терапия-в пред, постоперац пер, интраоперацион лучевая терапия.

ЗАДАЧА 22

Муж. 70лет последние полгода…с «изъеденным» контуром протяженностью 8-10см.

Б; 2-г; 3-д; 4-г; 5-г

Это неоперабельный рак, т.к. поражение возвратного нерва (рак на гр в/3 и ср/3).

Пептич. стриктура-(после пептч. язвы, кот часто локализ. над кардией, хар-ны боль, изжога, дисфагия, срыгивание,Rg-синд сужения (воспал. отек, рубц деформация), супрастенотическое расширение, контуры четкие, мелкая волнистость). Лейомиома (дефект наполнения с ровн контурами, доброкач. опухоль, длит анамнез). Эзофагоспазм (дисфагия перемежающегося хар-ра, сопровожд. болью при глотании, Rg=наруш. двигат.f, наруш. проходимости, спастич сокращения, нет супрастеноиич. расширения; пищев. в виде «четок», псевдодивертикулов, стенка не изменена). Дивертикул Ценкера (мешотчатое расширение стенки пищев. в глоточно-пищев. отделе, хар-но першение, запах изо рта т.к. застой пищи, сух. кашель, чувство инородного тела, дисфагия, может выпячивать на шее при отведении головы назад).

II.Г. Прорастание гортани (измен. голоса, одышка, стриторозное дых); синд. в.полой вены (сух.кашель, одышка, набух.шейных вен, боль за грудиной, вен. сеточка на груди); сдавление трахеи (кашель, одышка).

Э: канцерог.в-ва, луч воздействие, курение, повреж.слиз (рыбн кост), рефлюкс эзофагит. Горячий жир, насвай.

К/ф:-экзофит-полиповид, папилломатозный, блюдцеобраз;-эндофит-плоский инфильтрат, яз-инфильтративный.

Стадии:1)протяжен до 3см+пораж слиз, met нет; 2)до 6см,слиз/подслиз, единич. в рег.л/у; 3)до 9 см, прораст в мыш.слой+рег.мет; 4)прораст. сосед. органов образование свищей, отдален.мет.

Мет: прорастание, лимфоген, гематоген (в/3 пищевода-паратрахеал, параэзофаг, бифуркац л/у, подключич; ср/3+паракардиальные, н/3+вокруг пищевода, кардии, забр. пространство, малый сальник).

Клиника: дисфагия (1степ-твер пища не проходит, 2ст-полужид, 3ст-жид, 4-полн непроходим), боль за грудиной, в эпигастрии т.к. прорастает нерв. стволы, травматиз слиз; гиперсаливация рефлектор. раздражение n.vagus; срыгивание пищи, пищеводная рвота, осиплость голоса-прораст. возвратного нерва; с.Горнера-птоз, миоз, энофтальм-прораст. симпатич.нерва.; кашель-прораст. трахеи, бронхов+м.б. кровохарканье; общие сим-слабость, ↓МТ, анемея, ↑СОЭ, кровь в кале р. Грегерсена.

Дs:1.Rg-дефект наполнения, изъеденность, неровность контуров слиз, сужение просвета, супрастенотическое расширение; 2.Пневмомедиастинография по Ривасу-введение 1,5л закиси азота+О2 м/у копчиком и ректум; 3.КТ; 4.эзофагоскопия+биопсия, цитология; 5.Гастроскопия; 6.УЗИ печени, Rg легких, бронхоскопия на наличие мет.

Леч: рак пищевода не чувствителен к химио. Неоперабелен если: прораст. сосед. органы, отдаленные мет, наличие сопутст. патологии.

В/3-луч терапия, С/3-доступ трансторакальный Добромыслова-Торека ч/з плевр полость удаляют груд.отдел 12 см вверх и 12 вниз→гастростома, ч/з 3-6мес пластика пищевода тонк кишкой по Ру-Герцену-Юдину, толст.к. по Робертс-Сержанту или опер. Льюиса-удал. пищевода до бифуркации→анастомоз м/у пищеводом и желудком; Н/3 по Савиных-эзофагогастроанастомоз.

Чаще комбиниров. леч (хир.+лучевая). Лучевая использ. перед опер.(программа крупного фракционирования 5-6Гр за сеанс, всего 30Гр) и после в дозе 40-60 Гр на весь пищев.тр; клетчатку, рег. л/у. Если неоперабельна–паллиативная опер: резекция, реканализация лавсановым протезом, гастростома+лучевая по радикальной прграмме (в/3 в дозе 60-70Гр), по паллиативной программе (н/3, ср/3 в дозе 20-40 Гр).

ЗАДАЧА 23

У Б-ой 30 лет около 6 часов назад…начаться через 2-3 дня.

А; 2-в; 3-д; 4-г; 5-б

Положен Ап: 1) на длин брыжейке, впереди к-ки, внутрибюшинно – перегибов нет, опорожнение N; к/о N; = восп 2% 2) ретроцекально: м.б. перегибы, просвет↓, перист↓; к/о↓; восп 80-85% 3)частичн внебрюшинное: всегда перегибы восп 100%; 4)тазовое. сравнит удовл к/о, перист↓; 5)высокое подпечёночн и др. полож.

ЭF: сенсибил ЖКТ, висцер рефл, непосредств раздраж, предрасполагающ (положен)→ дисфункц нн-регуляторн аппарата→наруш к/о→трофич наруш.

Классиф (по Колесову): А) аппендикулярная колика (боль но морф наруш нет) Б) простой катаральн (нет гнойного восп) В)деструктивный: 1) флегм (восп со слизист→стенка отростка→флегмона) 2)гангренозн (остр наруш к/о→омертвлен→гангрена) 3) перфоративн (гнойн расплавление или некроз стенки→прободение) Г) осложненный: ап. инфильтрат, ап. абсцесс, разлитой гн. перитонит.

Сим Остр. Ап: Боль (Сим Кохера: инициация с эпигастрия, смещение в Д. подвзд.обл.; колющая, рвущая, локальн→разлит. Наркотики не вводить!) Рвота однократная. ЖКТ(задержка стула, газов. М.б. всё N). Лихорадка (хар-но. постоянная, не соответств тяжести).

Обсл: Пульс (↑; соотв Т; 36С-70в 1 мин). Язык (сух, облож). Живот ( в дых чаще не участв, напряж в Д.п.о.(м.б. отсутств при тазовом и ретроцекальном); макс болезненность в Д.п.о. Сим Щ.Б. (+). Сим Ситковсткого (быстро переворачивается на Sбок→↑боль) Розенштейна (↑боль при пальпации слепой к-ки лежа на S боку) Ровзинга (S рукой придавили сигму а Д толчок от сигмы к слепой; боль в Д.п.о.) Воскресенского при аппендиците (резкие скользящие движения от Д подреберья к Д.п.о.) Образцова (боль когда поднимает Д ногу, ↑болезненность) Раздольского (боль при перкуссии над очагом, точка Мак-Бернея). Перитон симпт(вообще): Щ-Б, Воскресенского, Раздольского.

Пункция Дугласа: сероз или гнойн выпот.

Лечение: NB! Всякий приступ может→перитонит. Терапевт лечения нет! Лучшее–ранняя операция! Неосложнен: анестезия местная 1)вскрытие бр. полости: параректальн разрез по Ленандеру; по Волковичу-Дьяконову (ч/з т. Мак-Бернея) 2)поиск и удаление отростка 3)погружение культи в кисет, Z-образный шов над кисетом) 4) послойное ушивание.

О.гастроэнтерит: схваткообр боль, многократн рвота пищей, понос. Приём недоброкач пищи. Пальпаторно нет точки макс болезн,.(-) напряжение и Сим Щ.Б.; Leu в N .

О.холецистит: боль в Д.подреб с иррад в Д плечо, лопатку; многокр рвота желчью без облегч;погрешн в диете; в Д.п.р.: болезненность, напряж, + Сим Щ.Б., часто увелич болезн желчн пузырь. При подпечёночном расположении Ап. – дифференцировать невозможно.

О. проц. в придатках: боль внизу живота с иррад в промежность; ↑Т; гинеколог анамнез; болезненность внизу живота, над лобком, с обеих сторон; напряжение (+ или-); гинекологич и ректально: болезненность придатков и шейки, инфильтрация тканей. Пат. выделения.

Почечн колика: схоже при ретрорцекальном. Очень интенсивные приступообр боли, иррад в поясницу, внутр поверхн бедра; частые позывы; (+) Пастерн; (-) напряж; ОАМ (измен Эр). Хромоцистография: задержка выдел окраш мочи из мочеточника. Проба Лорин-Эпштейна: ввести неск мл новокаина в Д семян. канатик →купир боли.

Апоплексия: чаще в середине или конце цикла; внезапно иногда с потерей сознан; боль умеренная внизу живота с ирр в ректум, крестец и полов органы; Т N или субфер; язык влажн чист; живот мягк, напр над лобком, аппендикулярн сим мало убедительны; при вагин исслед: разлитая болезненность, нависание сводов; при ректальном: болезненность, нависание пердней стенки ректум, при пункции Дугласа – кровь.

ЗАДАЧА 24

Бол 62 лет… общее состояние удовлетворительное.

В; 2-б,в,д; 3-в,д; 4-б; 5-д

Дизентирия– схваткообраз боли внизу ж-та, тенезмы, ложн позывы, тошота, нет аппетита, част жид стул с примесью крови, слизи до 15 раз, ж-т умерен вздут, сигма спазмиров, болез. Хр геморройчувство инород тела, к/т, кровь на кале, боли, запоры, поносы, зуд зад прохода, узлы м. выпадать и они видны.

Но колоноскопия нужна,т.к. 10%-мультицентр рост, ФГДС, т.к. 10%-сочетан с раком жел.

Э: предрак заб–полипы, НЯК, б. Крона, хр паропроктит. Рост:экзофит-четкие контуры, растет в просвет- полиповид рак на узк/широк основании, бляшковид, ворсинчато-папилляр рак, часто изъязвл; эндофит – периферич часть не имеет границ, сужив просвет – эндофит- язвен рак, стенка кишки ригид. Стадии: 1-опух занимает <1/2 d, огранич слиз и подслиз, рег мет нет; 2а-<1/2d + врастает в мыш слой, без прораст, рег мет нет; 2в- + рег мет; 3а-опух любой протяж, прораст стенку и клетч, фасции, рег мет нет, 3в-+ множ мет; 4а-прораст ОМТ (мочеточ, м/п, уретру, мат, влагал), опух смещ-ся, рег мет нет, 4в- с отдален (неудалимыми) мет, клинич проявление мет. Тis-in situ, Т0-первич оп не опред, Т2- огранич слиз/подслиз, Т3- за пределы кишки, Т4 за пределы органов и тк; N0- рег л/у не пораж, N1- пораж, N4-пораж юкстарегионал л/у; М0- нет отдал мет, М1- есть; G1- высок степ диффер, G2- сред, G3- низ, Gх-не установ. Гисто:аденокарцинома, слиз, солидный, плоскоклеточ, недифер.

К:патол выделен, запоры, поносы, ложные позывы, тенезмы, неудовлетв дефек, наруш формы стула (сквозь тиски). Общ: ↓МТ, слабость, ↓трудоспособ. Осложн: киш непроход, перфорация, свищи (ректовезикальные, ректовагинал, параректал).

Дs:анамнез, пальцевое исслед на корточках и в кол-локт полож (образ плот консистен, изъязвл, инфильтрац стенок, утолщен стенок,ригидность, кровь, слизь), ректоскопия с биопсией. Уточн диагн: УЗИ, КТ, фиброколоноскопия, ирригоскоп, лапароскоп для выявл мет.

Леч: Сфинктероразропер: бр-пром экстирп ПК с налож одноств ануса-опер Кеню-Майлса(нижний край опухоли до 5-7 см от ануса). Сфинктеросохр опер- >5-7 см от ануса: 1)бр-анальн резекция ПК с низведением сигмы (до 7 см) 2)внутрибрюшн резекц ПК с наложен анастомоза (выше 7 см) 3) выше 9-10 см опер Гартмана (напр, если экстренно) – дист конец зашивается, прокс выводится в виде одноствольн ануса, а через 6 мес соедин обоих концов.

Лучев тер–предопер 20-30 Гр, опер ч/з 1-5 д, послеопер на зоны л/у, где м.б. мет, на ложе оп, ч/ 3-4нед в дозе 30-60Гр. Химия в комбин с хир и луч: в а. 5-фторурацил 15мг/кг (4г), адриамицин, цисплатин, цитозар.

Вся ПК 17 см, промежн отд-2с, нижнеамп-4 см, среденамп отд-4-5 см, верхнеамп отд-2,5-3 см, ректо-сигмоидный отд-2,5-3 см.

ЗАДАЧА 25

Бол 45 лет. В теч длительного времени… небольшой струйкой алой крови.

А; 2-а; 3-д; 4-в; 5-г

Геморрой- варикоз расшир каверноз тел подслиз оболоч терминальн отд прям кишки.3,7,11. Теория: наруш фиксир аппар (св Паркса), повыш в/бр давл, наруш вен оттока. Способст: гиподинамия, остр пища, алкоголь, запоры. Выделяют: наруж гемор узлы- покрытые кожей, внутр- покрыты слиз.

Стадии: 1- гемор узлы увелич, но не выпад, 2- выпад при дефекац, вправляются самостоят, 3- выпадают и требуют ручного вправления, 4- выпадают после вправления.

Типич жалоба: к/тпосле дефекац, натужив, ощущен «шишки» в обл зад прохода, зуд, боль только при ущемлении. Обследов: пальцевое, ректоскоп; колоноскоп, ирригоскоп для диф дs ( трещина зад прохода- располаг в обл слиз-кожной складки, боли мучит, резк спазм сфинктера; тромбоз гемор узла с разрывом- узлы плотн, цианотич, увелич, резко болезн, как правило t ↑, бол-й принимает позу лягушки- таз выше туловища; НЯК- кишеч к/т, запор, понос, в кале кровь, слизь, гной, боли, тенезмы, метеоризм, кишка плотная в виде плон шнура, ↓МТ). Леч: опер Уайтхеда- циркул иссечен слиз прям кишки вместе гемор узлами (редко выполн), лигатурный метод- перевязка узлов, накладывание на шейку узла силиконовых лигатурных колец, метод Миллигана-Моргана- иссеч гемор, растягив сфинктер ануса, захватыв окончатым зажимом один из узлов, рассекают слиз по обе стороны от него, выделяют ножку, на ножку накладыв кровоостан зажим, узел отсек, ножку прошив и перевяз, сшивают слиз кетгутом, Склерозирование-введение склерозанта (спирт- новокаиновая смесь, корболовая кис-та + новокаин)-частые рецидивы. Опер Паркса-степлеровский метод. При 1-2 стад – консерв леч: остан кровотеч-свечи адр, белладонн, проктосидил, улучш вен оттока-венорутон, троксевазин.

ЗАДАЧА 26

У бол 60 лет ложные позывы….паховые л/у не увеличены.

В; 2-б; 3-д; 4-в; 5-а

I. В. диффуз семейный полипоз- 100% малигнизир..

полипы- доброкач. синд Пейтца-Егерса- полипоз ЖКТ, на слиз рта, щек, коже- пигмент пятна.

Э: предрак заб–полипы, НЯК, б. Крона, хр паропроктит. Рост:экзофит-четкие контуры, растет в просвет- полиповид рак на узк/широк основании, бляшковид, ворсинчато-папилляр рак, часто изъязвл; эндофит – периферич часть не имеет границ, сужив просвет – эндофит- язвен рак, стенка кишки ригид. Стадии: 1-опух занимает <1/2 d, огранич слиз и подслиз, рег мет нет; 2а-<1/2d + врастает в мыш слой, без прораст, рег мет нет; 2в- + рег мет; 3а- опух любой протяж, прораст стенку и клетч, фасции, рег мет нет, 3в- + множ мет; 4а- прораст ОМТ (мочеточ, м/п, уретру, мат, влагал), опух смещ-ся, рег мет нет, 4в- с отдален (неудалимыми) мет, клинич проявление мет. Тis-in situ, Т0-первич оп не опред, Т2- огранич слиз/подслиз, Т3-за пределы кишки, Т4 за пределы органов и тк; N0- рег л/у не пораж, N1- пораж, N4- пораж юкстарегионал л/у; М0- нет отдал мет, М1- есть; G1-высок степ диффер, G2- сред,G3- низ, Gх- не установ. Гисто:аденокарцинома, слиз, солидный, плоскоклеточ, недифер.

К:патол выделен, запоры, поносы, ложные позывы, тенезмы, неудовлетв дефек, наруш формы стула (сквозь тиски). Общ: ↓МТ, слабость, ↓трудоспособ. Осложн: киш непроход, перфорация, свищи (ректовезикальные, ректовагинал, параректал).

Дs:анамнез, пальцевое исслед на корточках и в кол-локт полож (образ плот консистен, изъязвл, инфильтрац стенок, утолщен стенок,ригидность, кровь, слизь), ректоскопия с биопсией. Уточн диагн: УЗИ, КТ, фиброколоноскопия, ирригоскоп, лапароскоп для выявл мет.

Леч: Сфинктероразр опер:бр-пром экстирп ПК с налож одноств ануса-опер Кеню-Майлса(нижний край опухоли до 5-7 см от ануса). Сфинктеросохр опер- >5-7 см от ануса: 1) бр-анальн резекция ПК с низведением сигмы (до 7 см) 2) внутрибрюшн резекц ПК с наложен анастомоза (выше 7 см) 3) выше 9-10 см опер Гартмана(напр, если экстренно) – дист конец зашивается, прокс выводится в виде одноствольн ануса, а через 6 мес соедин обоих концов.

Лучев тер–предопер 20-30 Гр, опер ч/з 1-5 д, послеопер на зоны л/у, где м.б. мет, на ложе оп, ч/ 3-4нед в дозе 30-60Гр. Химияв комбин с хир и луч: в а. 5-фторурацил 15мг/кг (4г), адриамицин, цисплатин, цитозар.

Вся ПК 17 см, промежн отд-2с, нижнеамп-4 см, среденамп отд-4-5 см, верхнеамп отд-2,5-3 см, ректо-сигмоидный отд-2,5-3 см. Рак толстой кишки – единственный рак, когда если есть одиночный метаст в печень, возможна радикальная операция.

ЗАДАЧА 27

Бол 48 лет жалуется на наличие смещаемого….л/у шеи без особенностей.

Д; 2-в,г,д; 3-д; 4-г

Из всех узловых образований- 60% коллоидные узлы, 15%-аденомы, 10%-рак, 10%-кисты. Лечение узловых образований: узловой коллоидный в разной степ пролиферир зоб – операция при III степ, компрессион синдр (гемитиреоидэктомия), киста ЩЖ – пункция с аспир содерж и склерозир этанолом. Фолликул аденома – м.б.малигнизация, гемитиреоидэктом, тиреотоксич аденома – тиреостатики и гемитиреоидэкт.
Степени увелич ЩЖ: 1-пальпир, но не видна при глотании, 2-пальпир и видна при глотан, 3-толстая шея, 4-значит измен формы шеи, м.б.сдавление орг, 5-гигантские размеры.

Классиф оп щ/ж: Добро -эпител- эмбрионал, коллоид; неэпит- фиброма, ангиома, лимфома. Злокач – эпител- папилляр, фолликул аденокарц, солид рак, плоскоклет; неэпител- саркома, нейросаркома. Рак развивает чаще в узлов зобе со сниж f. Клинич классиф: 1- одиноч оп, без деформ, прораст в капсулу, 2а- одиноч/множ, деформ, без прораст, без огранич смещаем, мет нет, 2б- + смещаем мет в л/у на пораж стороне, 3- за пределы капсулы, связ с др тк, сдавлен сосед орг, не смещаем, мет в л/у, 4- прораст в окруж орг, несмещ, множ мет (л/у шеи, средостен, предгортан, паратрахеал, легкие, кости).

Клиника: быстрое ↑, бугрист, малоподвиж, препятств дыханию, глотан, сдавлив возврат нерв- осиплость, рег л/у ↑.

Дs: пальпация, УЗИ, сцинтиграфия (горяч узел-↑накоплен радиоактив изотопа- f-гиперактивна щ/ж, холод- не накапл, часто злокач, киста, фиброз), пункция- для выявления морфолог, исслед гормон- Т3, Т4 и их соотнош.

Леч: 1, 2 степень- экстракапсулярная, субтотал тиреоидэктомия с ревизией л/у и удален их при налич мет, гемитиреоидэктомия, 3 ст- комбинир тер- предопер гамма тер, субтотал/тотал тиреоидэктомия с фасциально-футлярным иссечением клетч с двух сторон, 4 ст- неопераб т.к. прораст. При налич отдален мет – назнач йод 131.

Диф Дs:Узлов эндемич зоб: чаще в обл, бедной йодом→↓тиреоид гормоны→компенсатор гиперплаз щ/ж→ зоб (воссполн гормонов). Симп: в щ/ж располаг отдел узлы, шаровид, яйцевид формы. Выдел: паренхиматоз зоб- мягк консистен, фиброз, кистозн- плотно-эластич. По f: эу- гипо- гипертиреоид зоб. Также спорадич и эндемич. Кровоизл в щ/ж- остро, боль, болез-ть. Киста- округл, жидкостное образ, флюктуирующее, туго-эласт консист, м.б.тиреотоксич, паразитарные и вследствие незаращения глот-щитов протока, for caecum. Тиреотоксич зоб – смотри в 29 задаче!!!

Субкапсулярная резекция ЩЖ по Николаеву-вскрывают нар листок 4 фасции шеи и удаляют таким образом субфасциально (нельзя повредить паращит железы, гортан нервы, т.к. они располаг на наружном листке).

ЗАДАЧА 28

Раненый доставлен не мед пунк … Пульсация на периф конечности отсутствует.

Б; 2-б,г; 3-б,г; 4-а,г; 5-в; 6-г; 7-а

Огнестрельная рана хар-ся:налич в ране омертвевших и омертвевающих тк, неравномерность повреж (наиболее повреж мыш тк), обязательное микробное загрязнение раны, налич инородного тела (пуля, осколки, кусочки ткани), выходное отверстие больше входного в 3 раза, края его разворочены. Признаки ранения крупных сосудов- пулевое ранение в проекции круп сосуд, отсутствие перифирич пульса на раненой конечности, бледная окраска кожи конеч, ↓ местной Т, признаки кровопотери (↑ Рs,↓ АД, индекс АльговераРs/АД- 1 ст 0,9-1,0=20%; 2 ст до 1,5= 30% ОЦК; 3 ст > 1,5= 50%; слаб, бледность кожн покровов, холод липкий пот, обморочное состояние, глухость сердечных тонов).

ПХО:иссечение кожи-в пределах 0,5-2 см, зависит от ее повреждения и размера поражения, удаление инородных тел, удален нежизнеспособных мыш.

Контроль жгутав МПП для: по показан или не по показан наложен жгут, дать отток по коллатералям на 10-15 мин. В 6 вопр Первеев сказал что А.

В МППиз операций-трахеостомияи отсечение конечнна кожном лоск и при циркулярном струпе, стягив гр клетку. Операции (гр и бр полость, декомпр трепанац, ламинэктомия) и ПХО (огестрел) – в ОмедБ.

ЗАДАЧА 29

Больная 43 лет в последние 5 мес… какой Дs в данном случае наиболее вероятен.

Б; 2-б; 3-б; 4-г; 5-а

Диффуз токс зоб-аутоим заб, диффуз ↑щ/ж+гипер f (тиреотоксик). Хар-но: возбуж, раздраж, давлен в обл шеи, затруд глотан, сердцебиен, потлив, ↓МТ при N аппетите, общ слаб, экзофтальм, слезотеч, расширен глаз щели. Симп: Грефе- обнажение участ склеры м/у верх веком и краем радужки при взоре вниз; Кохера- то же при взоре верх; Дальримпля- то же при фиксац предмета зрением в гориз плоскости- в основе этих симп гипертонус м Мюллера (подним верх веко); Розенбаха- тремор век при закр глаз; Жофруа-не может образ складки на лбу; Штельвага- редкое мигание; Мебиуса- наруш конвергенции глаз; Стасинского (красного креста)- инъекция сосудов склер вверх, вниз, в стороны; Мари- мелкий симмерт тремор пал вытянутых рук. Хар-но ↑Т3, Т4,↓ТТГ по принципу отриц обратн связи.

Степени увелич: 0- не видна, не пальпир; 1- пальп увелич перешеек железы, немного бок доли; 2- заметна при глотании, легко пальпир; 3- хорош заметна (толст шея), конфигур шеи не измен; 4- резко выраж зоб, резко измен шея; 5- зоб очень больших разм.

Леч: тиреостатики-неомерказол, мерказолил, метимозол, калия перхлорат- до 3 ст, леч йодом 131. Хир (опер Николаева)- субтотал субфасциал тиреоидэктомия с оставлением 5-6 г щ/ж (оставл задняя пластинка с обеих сторон). Субфасциальн – не будет поврежд возвратн нерв и паращит желез. Для профил тиреотокс криза п/опер, опер проводят только в условия эутиреоза (за 2 нед назнач р-р Люголя).

ДифДs: Зоб Кервена- вир заб, тиреотоксик при подостром тиреоидите, хар- ся остр началом, сил боль на перед поверх шеи, ↑Т, озноб, голов боль, в начал период тиреотоксикоз, далее ↓, щ/ж ↑, резко болезн. Зоб Хашимото (аутоимун тиреоидит)- аутоагрес заб, в основе лимфоид / плазматич инфильтр щ/ж с последующей ее разруш и замешен соед тк, щ/ж ↑, плотн, бугрист, развив постепенно, гипертиреоз → гипо. О тиреоидит- воспал при заносе инфек , гематоген, лимфоген путем, хар-на гиперемия, остр боль с иррадиац, ↑Т, пораж доля ↑, резко болез, м сформир абсцесс, ↑ рег л/у. Узлов зоб (токсич аденома) - есть узел, б/б, четкие контуры, смещаем, рег л/у не ↑, явления тиреотоксик.

Диф токсич зоб: Есть 3 степени тяжести и 4 стадии: неврогенная, нейрогуморальн, висцеропатич, кахектическ. 1 степ: Ps 80-100, слаб тремор рук, лабильность настроен (сниж ТТГ, N Т3,4), 2 степ: Ps 100-120, выраж тремор, похудание, резк сниж ТТГ, повышен Т3,4, 3 степ: Ps >120, нар ритма, дистроф измен органов, СН, очень высок Т3,4.

Осн обмен (форм Джейли): Ps+ПД-111%. N=+-10% (эутиреоз), лекг степ +-10-30%, средн +-30-60, тяж >+-60.

Показан к опер: тяж степ токсикоза и III степень увеличения ЩЖ.

Субтот резекция по Дрочинской – остается верхний полюс левой доли.

Паращит жел – 4. Гипопаратиреоз: удаление 3-4. Депо кальция-косточка подшивается в клетч пер бр стен (раньше). Ввести CaCl, глюконат (экстрен) + паратгормон.

ЗАДАЧА 30

В ОмедБ санитарным транспортом доставлен боец через 8 часов…

Д; 2-в; 3-в; 4-г; 5-г

Смотри задачу 34!!

Ушиб S рен– искл тупую травму рен у каждого пациента при падении с большой высоты, авто аврия. Сим:боль по ходу моч путей, гематурия. Сим Грея-Тернера: цианоз боковой поверхн живота (забрюш гематома) Сим Калена=цианоз пупоч обл (забрюш гематома) Пальпаторно: V-ые образов, болезненность, defans, крепитация над костями таза. Rg: а)обзорная; б)ЭксУроГ = наруш целостности рен: подкапсульные, внекапсульныке затёки контраста, невизуализирующиеся сегменты рен; отсутствие рен – отрыв рен или тромбоз, отрыв а.renalis. в)КТ – метод выбора при стабильной гемодинамике.

Динамич спастич непроход– стойкий спазм мм. слоя стенки к-ка. ЭF = отравл солями тяж Ме, никотином; уремия, порфириновая болезнь. Внезапно сильн схваткообразные боли, не локализ. Живот чаще обычной конфигур. М.б. втянута ПБС; сим раздраж бр (-). При Rg: замедление пассажа контраста.

Перфор О. язвы= кинжальная боль в эпигастрии, м.б. тяж абдоминальный шок. Боль распростр по всему животу т.к. изливается содержимое. Вынуж полож = чаще на Д боку с приведён коленями. Р м.б. около 50 (вагусный пульс). Дых грудное поверхностное. Резкое напряж мм ПБС: втянут, ладьевидный, доскообразный. Пальпаторно-резкая болезненность. СимЩБ(+).. Rg: свободный газ под Д куполом диафрагмы, над печенью и др.

Тромб мезентер сосудов→паралит непроход к-ка, боль, рвота, задержка стула, газов, равномерное вздутие. Боли тупые, распирающие, не локализов, постоянные. Многокр обильная рвота с примесью дуоденальн→кишечн содержимого. Ригидность ПБС. резкое↓ или (-) перистальтика. Аускульт: сим «гробовой тишины» Лотессейна. ч/з 3-4часа→гиповолемия, наруш обменов, нарушССС. Rg: равномерное вздутие всех отделов к-ка.

Усиление бол синд объясняется= гематома ↑ и после какой-то нагрузки капсула лопнула и скопившаяся кр резко излилась: ↑боль и сим раздр бр.

↓АД и ↑ЧСС = реакция ССС на резкое ↓ОЦК или острую кр.потерю: ↓ОЦК=↓АД; ↑ЧСС=поддержание адекватного МОС. ШИА=120/80=1,5 (развившийся шок 2-3;кровопотеря=30-50%); О.коллапс=↓АД и ЧСС; При всех других=↓АД не резкое.

Дополнит обследование:лапароцентез с шаряшим катетером: место пункции (предпочтительно): ниже пупка по средней линии. Больной сидит. Находим кровь.

Лечение: 1)переливание крови, противошоковая инфуз-трансфуз терапия. 2)лапароцентез с шарящим катетером - кровь 3)наркоз. 4)срединная лапаротомия 5)ревизия бр пол и адекватная операция: Органосохраняющие опер:только при стаб гемодинамике, в отсутствии множ сочетанных повреждений и массив к/т; при небольших поврежд в области полюсов сел; поверхностных поврежд = шов сел с использованием для предотвращения прорезывания швов участка большого сальника или синтетических материалов; перевязква сел артерии; резекция одного из полюсов, клей. Спленэктомия= операция выбора при двухмоментном (двухэтапном) разрыве сел, при выраж шоке, массивном внутр к/т (здесь).

ЗАДАЧА 31

Больной 39 лет, поступил с жалобами на отек правой… в нижней трети голени.

В; 2-а; 3-б; 4-е

Посттромбофлебитич болезнь-вследств перенесен тромбоза глуб вен ниж конеч (ч/з 2-5 лет). В основе– наруш к/обращ в капил и мелк vv, вслевств ↑периф веноз Р (т.к затруд вен оттока→вены станов ригид, узкими, наруш клапан аппар, наруш мышеч механ опорожнен вен→застой, регургитац крови).

Клин:тяжесть, боль (часто ночная) в пораж конеч (симп Пайра-при надавл на внутр край подошвы-боль, симп Мейера-боль при сдавлив тк м/у берцов костями), ↓ в гориз положен, м.б. судороги в икронож мыш, отек (при пораж подвзд – отек на всю конеч, бедренной-голень, н/3 бедра, глуб вены голени- лодыж), стопа, частое варикоз расшир vv ( мелкие, извитые), индурац тк в н/3 голени, медиал лодыж (т.к хр отек, воспал, фиброз), кожа бурая, тем-корич→ мокнущ экзема→ трофич язвы над внутр лодыж (d 1-2 см, плоск дно, вялые грануляц, отдел скуд, с запахом). Формы: отечно-болевая, варикоз, язвен, смешан (стадии).

Дs:анамнез (перенес в прошлом тромбоз глуб v) + пробы Дельбе-Пертеса, Пратта, функцион-динамич флебоманометрия-(измер вен Р с пробой Вальсальвы-натуживание)- ↑ в 2 раза, флефограмма- неров контуров vv, рефлюкс контр вещ-ва из глуб, в поверх vv.

Леч: отечно-болевая- ношен эластич бинтов, мочегон (гипотиазид, фуросемид); язвен - местно анестетики, АБ ш/с, протеолитич ферменты; мокнущ экзема- болтушки из цинка, талька, глицерина, фторокорт, десенсибилиз, улучш кровотока- трентал. Хир:искусств внутри-и внесосуд клапаны; опер выбора- сафенэктомия в сочетании с перевязкой коммуникантных вен, после выписки ношение эластич бинтов.

Виды опер:тромбэктомия, шунтирование-1.Пальма-Эсперона– перекрестное сафено-бедренное шунтирование (больш п/кож вену здоровой стороны-к дист. уч-ку окклюзии), 2.Уоррена-Табера(то же,но с перевязкой проксим отдела), удаление поверх-х вен(варик,язвен формы). Протезирование с реконструкцией клапанов.

Варикоз: компенс:усталость, тяжесть, пастозность, субкомпенс: отеки голеней и стоп, вены видны, острые боли к вечеру, зуд, судороги, декомпенс: индурация, далее язвы с гранул и налетом фибрина. Флебография дистальна – стоя с жгутом на нижн тр голени – из глубок вен в поверхностн, проксимальн – недостаточность клапанов. Операции: 1.Венэктомия: 1этап-Троянова-Транд:перевязка v saph magna, 2этап- Бэбкока:зонд через медиальн лодыжку и ловят через разрез и вытягивают вену. 2. Мет Нарата:из отдельных разрезов удаляют. 3.Эпифасц перевязка перфорантов по Кокетуи субфасц по Линтону.Разрез Маделюнга– при угрозе ТЭЛА при тромбофлебите.

ЗАДАЧА 32

В приемное отделение РБ доставлен машиной… начал «загружаться»

Г; 2-б; 3-д

Ds: перелом костей S голени в с/3.

При диафизарном переломе обеих костей голени смещение отломков по длине обычно не бывает значительным.

Сим: 1)дистальн отдел под тяжестью обычно ротирован кнаружи. 2)на уровне поврежд часто боковая или переднее-задняя деформ голени. 3)над Б.Б.К.– сим умбиликации, рядом – выступ под кожей отломок(чаще центральн). 4)над переломом - ступенеобразная деформ Б.Б.К. и смещение гребня.5)при переломе по типу скручивания, перелом М.Б.К. в противоположн конце голени. 6) крепитацию не определять, постучать по пятке→ осевая нагрузка→ боль в месте перелома. 7) Rg: в двух стандартных проекциях.

Лечение: особ вним на сопоставление и создание условий для сращения Б.Б.К. т.к. осев нагруз на ней. Группы переломов: А)без смещения отломковБ) репонируемые и легко удерживаемые в состоянии репозиции. В)репонируемые но не удерживаемые без дополн тракции. Г) нерепонируемые.

П/к или в/м 1-2 мл 1% промедола или морфина.

Иммоб: по задн поверхн лестничную шину Крамера от 1/2 бедра до пятки и далее на ступню. По бок поверхностям – фанерные или лестничные от 1/2 бедра до ступни. Т.е. фиксация с 3 сторон.

Доставить в приёмное отделение травм стационара. Rg.

Далее: здесь по-видимому репонирование не нужно. Гипс повязка от пальцев стоп и до 1/2 бедра, если отёк не выражен. Если выраженный - сначала разрезную повязку, а когда отёк спадёт – переводят в глухую.

Вывих голеностоп суст: сместившаяся таранная кость заметно выступает и хорошо пальпируется, функц в голеностопе резко наруш. Стопа смещена так, что подошва обращена в сторону здоровой конечности.

Перелом наружн лодыжки (диафиз м.б.к.) – перелом пастухов (4 нед) - нет значит смещения т.к. не несёт осевой нагрузки, могут даже ходить. Боль и локальн болезнен в месте перелома. В стороне от перелома голень захватывают с боков и сдавливают в боковых направлениях→кости смещаются др к др→значительно ↑ боль в месте перелома.

Разрыв икроножных мм: если оторвётся сухожилие, будет западение мягких тканей над пяткой. Резкое ограничение, отсутствие активной подвижности, сохранная стр-ра скелета.

Вопросы Первеева: 1. п/показ для наркот анальг при травмах живота – когда диагноз неясен. 2. можно ли шину Дитерихса при переломе голени – да, лучше (иммобилиз+вытяжение). Накладывается ли на обувь – можно. 3. Как обойтись, если нет донорск крови – двухэтапный забор в консервант. Если нет консерв-гепарин. 4. Срок иммобилиз при вывихе плеча-4 нед, локтя-1 нед, т/б сустав-4 мес(иначе м.б. асепт некр). Перелом бедра-4 мес. 5. Отлич ожог шока от травмат – АД не падает, бегает. Сотрясении-госпитализ 9 дн (м.б. светл промежут), нетрудосп 1 мес. Сроки пребывания на МПП- 2-3, макс 5 дн, ОМедБ – 5-7, макс 10 дн. Когда открыты гр крови – 1901 Ланштейн. Кровь от трупа – можно. Мениск – блок в колен суст.

ЗАДАЧА 33

Больной госпитализирован с обтурационной…. СОЭ 50 мм в час. Эр- 2,7 Т/л.

Б; 2-а,в,д; 3-б; 4-б

Т.к. имеется очаговое поражение, то это не цирроз (диффузный процесс). Образование не жидкостное, т.е это не эхинококкоз. Остается гемангиома, первичный рак – диф Ds (надо МРТ, КТ с использованием контраста). В пользу рака-высок СОЭ, большие размеры, очаг распада в центре.

Эхинококкоз-человек явл промеж хозяином, основной-собака. Яйца-в тонк кишечн-стенка-вены-вена портэ-печень, чаще правая доля. Наружн фиброзн оболочка и внутр герминативная, которая образует новые сколексы. Клиника-при достиж больших размеров-боли, увели печени, аллергич реакц, сдавление органов, синдром желтухи. ОАК-эозинофилия. Тест Казони-со стерильной жидкостью эхинок пузыря. Лечение-оперативное-вылущивание, заполнение полости формалином.

Гемангиома-м.б. единичн и множеств, чаще имеет кавернозн характер. Богатая сеть расширен сосуд лакун с тонкими с/тк перегородками. Тупые боли, тошнота, сниж аппетита, массы тела. Гепатомегалия. Ангиография (целиакография) и лапароскопия. Лечение: небольш поверхн-краевая резекц печени, более круп-сегмент- и гемигепатэктомия.

Рак печени-гепатоцеллюлярный и холангиоцеллюлярн. Клиника-в задаче. Лечении-если можно-радик операция. При множ метаст использ криодеструкцию.В задаче не надо химиотерап, т.к. тут возможна радикальная операция.

ЗАДАЧА 34