Тема 20. ИБС. Стабильная стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз.

Контрольные вопросы:

1. Характеристика болевого синдрома в грудной клетке при стенокардии.

2. Характеристика ведущего синдрома - хронической коронарной недостаточности.

3. Этапы диагностического поиска при постановке диагноза стенокардии.

4. Понятие морфологического субстрата при стенокардии.

5. Классификация стенокардии.

6. Нагрузочные пробы: патогенетическое обоснование и анализ.

7. Характеристика функциональных классов стабильной стенокардии.

8. Лечение больных стабильной стенокардией, постинфарктным кардиосклерозом. Вторичная профилактика ИБС. Характеристика основных групп антиангинальных препаратов.

9. Показания к коронарографии.

10. Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (факторы риска, расчет риска по система SCORE, немедикаментозные и медикаментозные вмешательства).

Рецепты: бисопролол таб., метопролол таб., изосорбида мононитрат таб., изосорбида динитрат таб., нитроглицерин таб, спрей, аспирин таб., амлодипин таб, симвастатин таб., аторвастатин таб., фенофибрат таб.

Задача 1.

Больной С. 47 лет, поступил в отделение кардиологии с жалобами на приступы сжимающих болей за грудиной с иррадиацией в левую лопатку и левую половину шеи, возникающие при ходьбе на расстояние до 1 км, при подъеме в гору до 300 м, сопровождающиеся затруднением дыхания, снимающиеся нитроглицерином в течение 2-3 мин, боли иногда проходят самостоятельно через 5 мин после остановки (без приема нитроглицерина). Боли за грудиной также появляются при выходе на холод, учащаются в морозную и ветренную погоду.

Из анамнеза: больным себя считает в течение года, когда появились подобные боли за грудиной. По профессии - инжерен-конструктор. Не курит. До начала заболевания активно занимался спортом. Наследственность - отец умер внезапно в 58 лет.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД 18 в мин. Шумов над сонными, подключичными артериями не выявлено. Пульс на артериях нижних конечностей сохранен. Границы сердца в норме. Тоны ритмичные, ЧСС 85 в мин, АД 130/80 мм рт.ст. Печень не увеличена.

Задача 2. Больной М., 56 лет. Поступил в клинику с жалобами на сжимающие боли за грудиной при ходьбе по комнате, иногда появляющиеся после приема пищи, при принятии горизонтального положения. Особенно боли беспокоят после пробуждения и в первой половине дня. Боли купируются 1-2 таблетками нитроглицерина. За сутки частота приступов до 10 раз. Беспокоит кашель по утрам с небольшим количеством мокроты.

Из анамнеза: 3 года назад перенес ИМ. После ИМ боли за грудиной появлялись при ходьбе до 500 м. Состояние постепенно ухудшалось. Последние 4 месяца загрудинные боли появляются при минимальной нагрузке. Постоянно принимает аспирин 125 мг в сут, атенолол 25 мг 2 раза в сутки, нитросорбит 10 мг 4 раза в сут, нитроглицерин по потребности. Курит по пачке в день. Наследственность - старший брат перенес ИМ в 42 года.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски. Определяются ксантелазмы на коже век, липоидная дуга роговицы. Грудная клетка гиперстенической формы. Дыхание в легких жесткое, ЧДД 18 в мин. Пульс ритмичный 58 в мин. Над сонной артерией справа выслушивается систолический шум. Пульсация на артериях стоп ослаблена. При осмотре область сердца не изменена. Верхушечный толчок в 5-м м/р по среднеключичной линии (СКЛ). Тоны сердца ритмичные, ЧСС 58 в мин, на верхушке – I тон ослаблен, там же выслушивается систолический шум формы плато, громкостью 4 балла, проводится в подмышечную ямку. АД 150/96 мм рт.ст. Печень не увеличена. Периферических отеков нет.

ЭКГ: V1 V2 V3 V4

ЭхоКГ: аорта в восходящей части уплотнена. Аортальный клапан - створки уплотнены, утолщены, подвижность их достаточна. В основании правой коронарной створки - кальцинат. Митральный клапан не изменен.

ЛП-53 мм, ЛЖ-58 мм, МЖП=ЗСЛЖ=11 мм. ФВ-38%. Акинезия передней части межжелудочковой перегородки и передней стенки ЛЖ. По допплеру: на митральном клапане регургитация (++). Соотношение пиков Е/А 0,8, ВИВРЛЖ 98 мс. СДЛА 30 мм рт.ст. Правые отделы не расширены.

Дайте заключение по ЭхоКГ.

Задача 3. Больной Г., 42 года.

Жалоб нет.

Из анамнеза: 2 года назад перенес острый нижний инфаркт миокарда с зубцом Q.

Объективно: состояние удовлетворительное, вес 80 кг, рост 175 см. Со стороны внутренних органов без особенностей. Пульс 68 в мин., удовлетворительный характеристик, АД 130/80 ммHg.

ОАК: без патологии. Липидный профиль: холестерин 5,8 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,5 ммоль/л, ХС ЛПВП 0,8 ммоль/л, триглицериды 2,6 ммоль/л.