Студент должен обладать элементарными навыками подсчета нормального веса (НВ) человека с учетом типа его телосложения (по формуле Брока)

Студент должен обладать практическими навыками определения частоты дыхания (ЧД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое и умением сопоставлять нормативные величины этих параметров, характерные для здоровых лиц, с таковыми у пациентов с различной степенью тяжести обострения бронхиальной астмы.

Оценочная шкала

	В норме
ЧД, дыханий в 1 мин	ЧСС, ударов в 1 мин
у новорожденных	40-50	120-140
у детей 1-2 лет	30-40	110-125
у детей 3-5 лет	25-35	100-110
у детей 7-14 лет	20-25	70-85
у взрослого человека	16-20	60-80

Параметры	Обострение бронхиальной астмы
легкое	средней тяжести	тяжелое	жизнеугрожающее
ЧД в покое, в 1 мин	увеличена	увеличена	Часто >30	отсутствует
ЧСС в покое, в 1 мин	<100	100-120	>120	брадикардия

Когда вы определяете частоту дыхательных движений грудной клетки за 1 минуту у себя следите по секундомеру за числом вдохов и выдохов. Если же нужно определить частоту дыхания у другого человека, используйте пальпаторный метод: положите руку ему на живот (у мужчин) или грудную клетку и следите за движениями руки, перемещающейся под влиянием экскурсии живота или грудной клетки.

2. Студент должен обладать практическими навыками применения методов, позволяющих оценивать функциональное состояние кардиореспираторной системы в условиях нормы и патологии: пробы с задержкой дыхания на вдохе (проба В.А. Штанге) и на выдохе (проба Генчи).

Проба Штанге. В положении сидя испытуемый делает глубокий вдох и выдох, затем снова вдох (примерно 80% от максимального), закрывает рот и зажимает пальцами нос, задерживая дыхание. По секундомеру отмечается время задержки дыхания.

Проба Генчи. В положении сидя испытуемый делает вдох, затем выдох и задерживает дыхание. Если эта проба проводится вслед за другой дыхательной пробой, необходимо сделать перерыв 5-7 минут.

Оценочная шкала

	Норма (обычный здоровый взрослый человек)	Отклонения от нормы
Проба Штанге	50-60 с	При наличии отклонений в состоянии кардио-респираторной системы продолжительность задержки дыхания сокращается на 50% и больше
Проба Генчи	25-30 с

3. Студент должен уметь применять на практике ортостатическую пробу для обнаружения нарушений гемодинамики: после трехминутного пребывания в положении лежа у больного подсчитывают пульс за 15 сек. После этого испытуемый встает и у него измеряют пульс на 1-ой, 2-ой и 3-ей минутах.

Оценочная шкала

Ортостатическая проба (измерение ЧСС)	Норма	Патология
Гиперсимпатико- тонический тип реакции (повышенная возбудимость симпатической системы)	Гипосимпатико-тонический тип реакции (пониженная возбудимость симпатической системы)
Изменения ЧСС, возникающие при вставании или длительном стоянии незначительны (на 4-12 уд/мин)	Возникает резкое повышение ЧСС (>18 уд/мин)	Выраженное урежение ЧСС (<8 уд/мин)

4. Студент должен уметь использовать пальпаторный метод обследования для определения силы проведения голоса на поверхность грудной клетки – голосового дрожания.

Испытуемый громким низким голосом (басом) повторяет слова, содержащие звук "р", например: "тридцать три", "сорок три", "трактор" или "Арарат". Исследователь последовательно кладет ладони на симметричные участки грудной клетки (рисунок).

Оценочная шкала

	В норме	При дисфункциях дыхательной системы, у истощенных больных при снижении у них силы голоса, при ожирении
Голосовое дрожание	выражено умеренно, одинаково над симметричными участками грудной клетки	Происходит усиление или ослабление голосового дрожания

Студент должен обладать навыками (в том числе визуальными) определения конституциональных особенностей и знаниями о возможной связи между телосложением человека и склонностью к заболеваниям.

Краткая характеристика основных типов телосложения

- Гипостенический (или астенический): продольные размеры преобладают над поперечными (конечности длинные, тонкая кость, шея длинная и тонкая, узкие плечи, мышцы развиты сравнительно слабо, количество жировой ткани обычно ниже среднего - в том числе и у женщин), рост выше среднего. Особенности внутреннего строения - обусловлены вытянутой грудной клеткой - сердце обычно небольшое, форма сердца удлиненная, капельно-образная, легкие также удлиненные. Астеники часто болеют язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим колитом, так как всасывательная способность желудочно-кишечного тракта понижена, туберкулезом.

- Нормостенический тип телосложения характеризуется хорошим (значительно лучшим, чем у гипостенического типа телосложения) развитием мышечной массы, и как следствие прочным и развитым костным скелетом. Количество жировой ткани примерно соответствует средним показателям. Особенности внутреннего строения - грудная клетка выпуклая, плечи широкие, длина конечностей пропорциональная. Все характеристики соответствуют средним. Нормостенический тип телосложения имеет предрасположенность к таким заболеваниям как ревматизм, гастрит и язва желудка (двенадцатиперстной кишки) с повышенной кислотностью. Часто диагностируется гипертония.

- У представителей гиперстенического типа телосложения поперечные размеры тела значительно больше, чем у нормостеников и особенно астеников, рост ниже среднего, а также отмечаются относительно большое по размерам сердце, грудная клетка округлой формы, обычно короткая шея. Количество жировой ткани обычно выше среднего. Кровь характеризуется высоким содержанием холестерина. У гиперстеников чаще, чем у астеников встречаются заболевания сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда), а также связанные с нарушением обменных процессов (в частности, сахарный диабет, ожирение). Значительно чаще, чем у других конституциональных типов, у гиперстеников наблюдается желчекаменная болезнь. Всасывательная способность желудочно-кишечного тракта высокая.

Студент должен уметь проводить исследование вазомоторных реакций на механические штриховые раздражения (дермографизм) для оценки тонуса вегетативной нервной системы по состоянию кожных вегетативных рефлексов.

Оценочная шкала

Вазомоторные реакции	Оценка тонуса вегетативной нервной системы
Белый (возможен усиленный белый) дермографизм - возникает спустя 8-20 сек после штрихового раздражения кожи тупым концом палочки в виде белой полоски, которая держится в норме от 1 до 5-10 мин	Свидетельствует о повышенной возбудимости вазоконстрикторов кожи, получающих симпатическую иннервацию, и указывает на симпатикотонию сосудов кожи. О симпатикотонии сосудов кожи говорит такой (подобный белому дермографизму) феномен, как симптом “белого пятна”, возникающий при давлении на кожу пальцем, если этот симптом удерживается дольше 2-3 сек (после давления в течение 3 сек).
Красный дермографизм возникает спустя 5-11 сек (при большем давлении на кожу тупым концом палочки) в виде красной полоски, сохраняющейся от 1,5 мин до 1-2 ч	Усиление красного дермографизма указывает на преобладание возбудимости парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
При значительном давлении на кожу тупым предметом появляется возвышенный дермографизм	Сначала образуется красная, а через 1-2 мин белая возвышающаяся над окружающей кожей полоса с зоной гиперемии, имеющей неровные контуры (также указывает на преобладание возбудимости парасимпатического отдела вегетативной нервной системы).
Диагностическое значение исследования дермографизма	Значение можно придавать только резким нарушениям местного дермографизм - его отсутствию или значительному усилению. Местный дермографизм отсутствуетпри истощении организма, тяжелых интоксикациях нервной системы. Усиление местного дермографизм отмечается при некоторых заболеваниях нервной системы, например менингитах, у больных с вегетативным неврозом, при тиреотоксикозе и др.

Учебная дисциплина: «Частная патология»

1. Студент должен обладать практическими навыками применения некоторых физических методов обследования пациентов с заболеваниями:

А) органов мочевыделения

	Описание	Клиническое значение
Симптом Пастернацкого	характеризуется появлением болей в поясничной области в ответ на общее сотрясение тела больного при изменении его положения (резкое опускание на пятки из приподнятого положения на кончиках пальцев) или на поколачивание этой области ребром ладони (пациент находится в положении стоя или сидя) с последующим кратковременным появлением или усилением эритроцитурии	симптом острого и хронического пиелонефрита, гломерулонефрита, мочекаменной болезни и др.

Метод Г.И. Пастернацкого. Техника исследования: левая рука врача укладывается на поясницу пациента в зоне проекции почки, а правая рука ребром ладони или сжатым кулаком наносит по ней удары, чем достигается сотрясение почки и окружающих ее тканей. Первый удар должен быть минимальной силы, второй и третий несколько сильнее. Сильные удары недопустимы. Исследование прекращается при появлении у пациента болевых ощущений - симптом положительный.

Б) органов пищеварения

	Описание	Клиническое значение
Симптом Щеткина-Блюмберга	боль при надавливании рукой на брюшную стенку меньше, чем при отпускании руки	симптом перитонита, острого аппендицита, некоторых других острых заболеваний брюшной полости
Симптом Образцова	боль в правой подвздошной области при поднимании больным выпрямленной правой ноги	симптом острого аппендицита

Студент должен обладать элементарными навыками подсчета нормального веса (НВ) человека с учетом типа его телосложения (по формуле Брока).

Сначала необходимо измерить рост человека в см и рассчитать НВ с учетом ростовых показателей (таблица).

Рост человека	Формула подсчета НВ
До 165 см	НВ = рост (см)-100
От 166 до 175 см	НВ = рост (см)-105
Выше 175 см	НВ = рост (см)-110

После этого необходимо вычислить тип телосложения человека, измерив окружность кисти.

	Тип телосложения
Астенический	Нормостенический	Гиперстенический
Окружность кисти	<15 см	15-18 см	>18 см

При астеническом телосложении число, полученное после вычитания, нужно уменьшить еще на 10%. При гиперстеническом – увеличить на 10%. Для людей с нормальной конституцией цифра не меняется.

Учебная дисциплина: «Врачебный контроль в адаптивной физической культуре»

Студент должен обладать практическими навыками определения правильности осанки при осмотре человека спереди, сзади и сбоку и выявления дефектов (нарушений) осанки в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

Нормальная осанка
Нормальная осанка характеризуется симметричным расположением частей тела относительно позвоночника

Виды дефектов осанки
1. В сагиттальной плоскости (связаны с отклонением от нормы физиологической кривизны позвоночника (увеличение или уменьшение): А) с увеличением физиологических изгибов позвоночника - · сутулость (увеличение грудного кифоза и уменьшение поясничного лордоза) (рис. б) · круглая спина (сплошной, кифоз) – увеличение грудного кифоза при полном отсутствии поясничного лордоза · кругло-вогнутая спина – все изгибы позвоночника увеличены, также увеличен угол наклона таза (рис. в) Б) с уменьшением физиологических изгибов позвоночника – · плоская спина (уплощение поясничного лордоза, грудной кифоз выражен плохо, грудная клетка смещена вперед, нижняя часть живота выпячена вперед, лопатки крыловидны – углы и внутренние их края отстают от спины) (рис. г) · плоско-вогнутая спина (уменьшение грудного кифоза при нормальном или несколько увеличенном поясничном лордозе (рис. д)
2. Во фронтальной плоскости (ассиметричная осанка, когда наблюдается выраженная ассиметрия между правой и левой половинами туловища): · ассиметричная осанка (рис. ж)

2. Студент должен уметь проводить плантографическое обследование детей и взрослых людей.Плантография – это специфический тест на наличие плоскостопия. Для плантографического исследования необходимо взять лист бумаги формата А4 и попросить встать на него обследуемого босыми ногами. Перед этим поверхность подошв стоп у испытуемого смазывалась кремом или маслом.

Оценка плантограммы по методу И.М. Чижина. На полученном отпечатке проводится касательная линия к наиболее выступающим точкам внутреннего края стопы и линия через основание второго пальца и середину пяточной кости. Через середину второй линии чертят перпендикуляр до пересечения касательной с наружным краем отпечатка стопы. Затем вычисляют индекс: отношение длины отрезка А к длине отрезка Б (см. рисунок).

3. Студент должен уметь применять на практике функциональные пробы сердечно-сосудистой системы (ССС) для инвалидов:

- перенесших посттравматические ампутации нижних конечностей на уровне бедра или обеих нижних конеч­ностей на уровне бедер, голеней,

- страдающих различными хроническими заболеваниями ССС - ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, облитерирующими заболевания­ми сосудов, сахарным диабетом и др.

Название функциональной пробы	Методические указания для проведения пробы	Оценка результатов проведения функциональных проб
1. Проба Игнатовского «сесть-лечь» (проводится при постельном режиме для определения адаптации ССС к положению сидя и возможности расширения двигательной активности)	1. Перед проведением пробы пациент отдыхает 5 мин в положении лежа, затем измеряются ЧСС и АД. 2. Не снимая манжетки для измерения артериального давления, пациент 10 раз за 60 с садится в постели с частичной опорой на руки и снова ложится. При этом нижние конечности пациента удерживают­ся на уровне бедер или голеней, в зависимости от уровня ампутации. 3. После завершения пробы в первые 10 с измеряются ЧСС и АД. 4. В течение восстано­вительного периода на 3-й, 6-й и т.д. минутах проводится регистрация ЧСС и АД до полного их возвращения к исход­ным величинам.	ТИПЫ РЕАКЦИИ (по результатам проведения проб 1-4): 1. Нормотонический тип– · учащение ЧСС на 10-15 уд/мин; · увеличение систолического АД на 8-10 мм рт. ст.; · диастолическое АД не изменяется или незначительно понижается; · разница между систоличес­ким и диастолическим давлением незначительно увеличива­ется; · восстановительный период не более 3-ех мин. Общее самочувствие пациента остается удовлетворительным, жалобы отсутствуют. 2. Астенический тип – · значи­тельное увеличение ЧСС; · систолическое АД увеличивается на 5-10 мм рт. ст. или не изменяется; · диастолическое АД незначительно повыша­ется; · пульсовое давление уменьшается; · восстановительный пе­риод увеличивается и может достигать 9-15 мин. При резко выраженной реакции могут появиться жалобы на слабость, головокружение и др. Данный тип реакции свидетельствует, что энергообеспечение осуществляется неэкономичным путем. 3. Гипертонический тип – · значительное увеличение ЧСС; · повышение систоличес­кого АД до 180-200 мм рт. ст. и выше; · диастолическое АД не изменяется или уме­ренно повышается; · пульсовое давление увеличивается; · восстановительный период увеличивается. М.б. жалобы на слабость, болезненность в области сердца, головокружение и др. Данный тип характерен для лиц с гипертензией.
2. Ортостатическая проба (проводится при решении воп­роса о возможности вставания и обучения ходьбе на косты­лях после односторонних ампутаций, расширения методи­ки ЛФК, двигательной активности и т.д.)	1. Перед проведением пробы пациент отдыхает 5 мин в по­ложении лежа, затем измеряются ЧСС и АД. 2. Не снимая манжетки, пациент встает и стоит в течение 5 мин, при этом разрешается дополнительная опора на спинку кровати, стула и т.д. 3. В течение выполнения пробы на 1-й и 5-й мин производится регистрация ЧСС и измеряется АД. 4. После завершения пробы пациент ло­жится, и в течение восстановительного периода на 1-й, 3-й, 6-й и т.д. минутах вновь регистрируются ЧСС и АД вплоть до полного восстановления показателей.
3. Ходь­ба в произвольном темпе на 50 м (выполняется для оценки адаптации ССС к физичес­кой нагрузке, связанной с ходьбой (в т.ч. на протезе(ах)), возможно­сти расширения двигательного режима, расширения методики ЛФК)	1. Перед проведением пробы пациент отдыхает в течение 15 мин в положении лежа, затем измеряются ЧСС и АД. 2. Не снимая манжетки, пациент проходит на протезе 50 м по ровной поверхности, при этом регистрируется время выполнения пробы. 3. После ее завершения, в поло­жении лежа, регистрируются ЧСС и АД на 1-й, 3-й, 6-й и т.д. минутах восстановительного периода, до возвращения по­казателей к исходному уровню.

Продолжение таблицы

4. Функциональная проба с подъемом на ступеньку высотой 20 см и спуском с нее в течение минуты («степ-тест») (проводится для оценки возможности обучения ходьбе по лестнице, на большие рас­стояния, расширения двигательной активности)	1. Перед вы­полнением пробы пациент отдыхает в течение 15 мин в положении сидя, затем измеряются ЧСС и АД. 2. Не снимая манжетки, пациент выполняет пробу. 3. После ее завершения, в положении сидя производится подсчет ЧСС и измеряется АД на 1-й, 3-й, 6-й и т.д. минутах восстановительного периода, до возвращения показателей к исходному уровню. Регистри­руются также данные визуальных наблюдений и изменения субъективных ощущений обследуемого.	4. Дистонический тип – · резкое учащение пульса; · умеренное или значительное повышение систолического АД (до 180-200 мм рт. ст.); · резкое снижение диастолического АД (иногда вплотьдо нуля),что связы­вают с изменением сосудистого тонуса (может наблюдаться при различных острых и хронических заболеваниях); · восстановительный период увеличивается до 10-15 мин.
5. Тест Руффье-Диксона (для оценки приспо­собительных реакций организма)	1. Регистрируется ЧСС в покое (Р1). 2. Выполняется 20 приседаний. 3. Регистрируется ЧСС после 20 приседаний (Р2). 4. Регистрируется ЧСС после одной минуты отдыха (Р3).	Расчет производится по формуле: (Р1 + Р2 + Р3) – 200 Выполнение теста оценивается в баллах. Итоговые циф­ры: · 1-3 - очень хороший результат, · 3-6 – хороший результат, · более 6 – удовлетворительный результат.
6. Проба Штанге с задержкой дыхания на вдохе	После 5-7-минутного отдыха в положении сидя испытуемый производит глубокий вдох и выдох, затем снова делает глубокий вдох (80-90% от максимального) и за­держивает дыхание. Время задержки дыхания отмечается по секундомеру.	· В среднем у здорового человека оно составляет 50-60 с. · У инвалидов, перенесших посттравматические ампутации нижних конечностей, продолжительность выполнения пробы, как правило, не выходит за рамки об­щепринятой нормы.   Результаты выполнения пробы зависят от функционального состояния кардиореспираторной системы, возбудимости дыхательного центра, интенсивности тканевого обмена, волевых качеств, а также тренированно­сти организма.
7. Проба Генчис задержкой дыхания на выдохе	После глубокого (не чрезмерного) выдоха и вдоха исследуемый снова выдыхает и задерживает дыхание. Продолжительность задержки дыхания отмечается по секундомеру.	· В среднем у здорового человека она составляет 20-30 с. · У инвалидов, перенесших посттравматические ампутации нижних конечностей, продолжительность выполнения пробы, как правило, не выходит за рамки об­щепринятой нормы. Результаты выполнения пробы зависят от функционального состояния кардиореспираторной системы, возбудимости дыхательного центра, интенсивности тканевого обмена, волевых качеств, а также тренированно­сти организма.