Жүрек жеткіліксіздігінің клиникалық көріністері

Көріністері	Патогенезі
Жүректің көлемі ұлғаюы	Миогендік дилятация, гипертрофия
Веналық қысымның жоғарылауы	Жүректің насостық қызметінің төмендеуі
Цианоз	Веналық қанның іркілуі; қанда тотықсызданған геморглобиннің жиналуы
Қанағымы жылдамдығының баяулауы	Жүрек шығарымының төмендеуі
Ентігу	Қанайналымдық гипоксия, тыныс орталығының Н+- иондарымен, ↑ СО2 –мен тітіркенуі
Ісінулер	Қылтамырішілік қан қысымының жоғарылауы, ренин-ангиотензин-әлдостерон-вазопрессин жүйесінің белсенденуі, лимфаның ағып кетуінің қиындауы, қылтамыр қабырғасы өткізгіштігінің жоғарылауы, қанның онкотикалық қысымының төмендеуі
Тахикардия	Қуыс көктамырлардың, оң қарыншаның қуысының барорецепторларының тітіркенуі, симпатикалық жүйке жүйесінің межеқуаты артуы, катехоламиндердің оң хронотропты әсері
Қанның систолалық көлемінің азаюы	Жүректің жиырылғыштық қызметінің төмендеуі
Жүрек шығарымының азаюы	Жүректің жиырылғыштық қызметінің төмендеуі
Артериялық қысымның төмендеуі	барлық уақытта экстракардиалдық тетіктермен теңгерілмейді

Сол қарыншалықжүрек жеткіліксіздігі → кіші қанайналым шеңберінің көктамырларында қанның іркілуі → өкпе ісінуі

Оң қарыншалықжүрек жеткіліксіздігі → үлкен қанайналым шеңберінің көктамырларында қанның іркілуі → аяқтарда ісінулер, іш шемені, бауырдың ұлғаюы

Көрнекті материал:

1.Мультимедиялық дәрістің электрондық нұсқасы (студент кафедрадан алады),

2. Курс лекций: Патофизиология в схемах и таблицах: – Алматы: Кітап, 2004. – ҚазҰМУ кітапханасында, электрондық нұсқасы кафедрада

Әдебиеттер:

Негізгі:

1. Ә.Нұрмұхамбетулы. Патофизиология. – Алматы; РПО «Кітап», 2007.
2. Патофизиология: Учебник под/ред Литвицкого П.Ф.–М.: Гэотар-Медия. -2008.-С. 356-362
3. Патофизиология: Учебник для мед.вузов под/ред В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга О.И. Уразовой- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2009
4. Патофизиология. Основные понятия. Учебное пособие Под ред А.В. Ефремова. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2008.-С.122-123.
5. Патологическая физиология: Учебник п/р Н.Н.Зайко и Ю.В.Быця. – 2-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – С. 388-418
6. Патофизиология в схемах и таблицах: Курс лекций: Учебное пособие. Под ред. А.Н.Нурмухамбетова. – Алматы: Кітап, 2004. – С. 142-154.

Қосымша

1. Патофизиология: Учебник под/ред Литвицкого П.Ф.– в дух томах.М.: Гэотар-Медия. -2004.- т. 2С. – С. 106-121, 140-158
2. Патофизиология: Учебник для мед.вузов под/ред В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга.-Томск: Том.ун-та, 2001, С. 466-490.

Бақылау сұрақтары (кері байланыс)

1. Жүрек жеткіліксіздігі туралы түсінік

2. Жүрек жеткіліксіздігінің зорығулық түріндегі бейімделу тетіктері

3. Ф.З. Меерсон бойынша жүректің дерттік гиперфункциясы мен гипертрофиясының сатыларын көрсетіңіз

4. Гипертрофияланған кардиомиоциттердің ерекшеліктері

5. Коронарлық жеткіліксіздіктің түрлері, қысқаша сипаттамасы

6. Жүрек жеткіліксіздігінің клиникалық көріністері

Тақырып СЫРТҚЫ ТЫНЫС ПАТОФИЗИОЛОГИЯСЫ

Мақсаты: Тыныс жеткіліксіздігінің жалпы этиологиясы мен патогенезінің сұрақтарын меңгеру.

Дәріс жоспары:

1. Тыныс жеткіліксіздігі туралы түсінік. Тыныс жеткіліксіздігінің түрлері.

2. Тыныс жеткіліксіздігінің вентиляциялық түрі. Этиологиясы, патогенезі.

3. Өкпенің диффузиялық қабілетінің бұзылуы.

4. Өкпедегі қанайналымының бұзылыстары.

Дәрістің тезисі

Сыртқы тыныс жеткіліксіздігі – деп белгілі бір жүктемелерден кейін немесе тыныштық жағдайдың өзінде артериалық қанның қалыпты газдық құрамын сақтап тұра алмайтын өкпе мен тыныс алу жолдарының жағдайын айтады» . Н.Н.Зайко.

ТЖ себептері:

Тыныс алу реттелуінің Тыныс алу Кеуде қуы- Тыныс алу Өкпе тінінің дерттік

бұзылыстары: бұлшықеттеріне сы қозғалыс- жолдарының өзгерістері:

· Мидағы тыныстық жүйкелік серпін- тарының бұ- бұзылыстары: -өкпе тіні кішіреюінен

орталықтың(тыныштан дер тарауының зылыстары: -бөгде зат (пневмонэктомия)

дыратын дәрілік заттар, бұзылыстары неме- -кифосколиоз түскенде -қызмет атқаратын өк-

есірткілердің әсерлерінен) се тыныстық бұлшық- -торакопластика -өспе өскенде пе ұяшықтарының

· Тыныстық орталықтың еттердің өздерінің -пневмоторакс -бронхоспазм азайып кетуінен(ате-

құрылымдық (ми жарақаты, бүліністері: -гидроторакс -кеңірдекшелер лектаз, пневмония)

бас миының өспесі) бүліністері -жұлынның қимыл- -гемоторакс сыртынан қы- -өкпе тінінің көлемдік

· Тыныстық орталыққа дық нейрондарының -іш шемені сылып қалғанда -созылғыштығы азаюы-

бағытталатын жүйкелік сер- бүліністері (полиомиелит) -іш кебуі нан,мәселен пневмо-

піндердін бұзылыстарынан. –шеткері түйіспелердің -гепатомегалия склероз,эмфизема ке-

бүліністерінен (миастения) зінде

-тыныстық бұлшықеттердің - тыныстық қауырт

қабынуы (миозит) немесе дистресс синдромы

дистрофиясы. кезінде

Сыртқы тыныс жеткіліксіздігінің түрлері:

Орналасуы бойынша

• Тыныс жолдарының дерттері кезіндегі ТЖ

• Өкпе зақымдануы кезіндегі – ұлпалық

• Кеуделік (кеуде қуысының зақымдануы кезінде)

• Жүйке-бұлшықеттік

• Орталықтық

Патогенезі бойынша

• Өкпе ұяшықтары желдетілуінің бұзылыстарынан
• Өкпе ұяшықтары мен қылтамырлардың қабырғалары арқылы газдардың диффузиясы бұзылыстарынан
• Өкпеде қан айналымының (перфузиясы) бұзылыстарынан

Ағымы бойынша

• Жіті (бірнеше минут, сағат ішінде)

ü Тыныс алу жолдарына бөгде зат түскенде

ü ларингоспазм

ü өкпе артериясының тромбэмболиясы

ü асфиксия

• Жітілеу (бір тәулік ішінде)

ü жіті пневмония

ü гемоторакс, пневмоторакс

ü өкпе ісінуі

• сүлде (бірнеше айлар және жылдар ішінде)

ü пневмосклероз

ü өкпе эмфиземасы

ü өкпе туберкулезі

Сыртқы тыныстың созылмалы жеткіліксіздігінің сатылары:

- Сыртқы тыныс жеткіліксіздігінің теңгерілген сатысында өкпе желдетілуі бұзылуының белгілер болғанымен қанда оттегінің қалыпты деңгейі ұсталып тұрады.

- Шала теңгерілген субкомпенсациялық жеткіліксіздік сатысында өкпе вентиляциясы қалыпты деңгейде немесе төмендеген,өкпеде газдардың диффузиясы мен перфузиясы бұзылған болады. Қанда тотыққан,оксигемоглобиннің деңгейі 93%-дан аз (НВО₂ < 93%).

- Теңгерілмеген сатысында ауыр гипоксемия (НВО₂<75 %) және гиперкапния дамиды.

ТЖ түрлері

Гипоксемиялық түрі Гиперкапниялық-

(1-түрі) немесе гипоксемиялық түрі

Ұлпалық ТЖ (II түрі) немесе

(артериялық гипоксемия вентиляциялық ТЖ

рО₂<60 мм с.б.)

себептері: себептері:

өкпе ұлпасының және ұсақ ұяшықтық гиповентиляция

тыныс жолдарының → СО₂ шығарылуының

ауыр аурулары бұзылуы және гиперкапния (рСО₂>45 мм с.б.),

даму тетіктері: газдық ацидоз, гипоксемия және

- Дем алатын ауада рО₂↓; газдық емес ацидоз.

- Ұяшық-қылтамыр мембранасы арқылы

- газдар диффузиясының бұзылуы ;

- вентиляциялық - перфузиялық

арақатынастың бұзылуы;

- веналық қанның жүректің сол

бөлігіне тікелей түсуі немесе

шунтталуы

Кпе гиповентиляциясы

1. Өкпе гиповентиляциясының обструктивті түрі жоғары тыныс жолдарының өткізгіштігі бұзылғанда дамиды

Жоғары тыныс жолдарының өткізгіштігі бұзылуы

Себептері:

• Кеңірдекке тағамның немесе басқа да бөгде заттың түсуі

• Тыныс жолдарының қақырықпен, құсықпен бітелуі

• Бронх өспесі

• Кома жағдайында, наркоз кезінде тілінің көмейіне түсіп кетуі

• Қабыну кезінде бронх шырышты қабатының ісінуі

• Көмейдің ісінуі

• жоғары тыныс жолдарының өспемен, ұлғайған қалқанша безімен, көмекей арты іріңдікпен басылуы

тыныс - стеноздық, сирек, демді ішке алу уақыты ұзарған

Төменгі тыныс жолдарының өткізгіштігі бұзылуы

Себептері

• Бронх және бронхиолоспазм

• Қабынуда кеңірдекшелер қабырғасының ісінуі

• Кеңірдекшелердің дерттік сұйықтықтармен (экссудат) бітелуі

• Ұсақ кеңірдекшелердің транспульмоналдық қысымның жоғарылауынан қысылуы эмфиземада өкпе серпімділігінің жоғалуы)

Демді шығару фазасының қиындауы

1. Өкпе гиповентиляциясының рестриктивті түрі өкпенің жайылуы бұзылуынан өкпенің тыныстық беті азайғанда дамиды.

Себептері

· Өкпеішілік

ü пневмониялар

ü өкпе ателектазы

ü өкпе өспелері

ü пневмосклероз

ü сурфактант тапшылығы

• Өкпеден тыс

ü Қабырғааралық бұлшық еттердің миозиттері, миастения- бұлшықеттік әлсіздік, бұлшықеттік қажу (кеңірдекшелердің бітелуі, эмфизема)

ü Көкеттің зақымдануы (дем алудың негізгі бұлшықеттері (вентиляцияның 2/3 бөлігін береді) ® күтпеген, әдеттен тыс тыныс (дем ішке алғанда эпигастр төмен түседі)

ü гидро-, пневмо-, гемоторакс, плевриттер

ü қабырғаның, омыртқаның тұқымқуатын немесе жүре пайда болған ақауы, қабырға шеміршектерінің сүйектенуі® кеуде сарайының иілгіштігінің төмендеуі

ü асцит, метеоризм, гепатомегалия

Кпенің диффузиялық қабілеті ұяшықтардан өкпенің қылтамырларына ұяшық-қылтамыр мембранасының екі жағындағы газдардың үлестік қысымына байланысты газдарды тасымалдау және кері тасымалдау жылдамдығын көрсетеді.

Өкпеде газдардың диффузиясы мына жағдайларда бұзылады:

- Өкпе қабынуы, ісінуі кездерінде ұяшық-қылтамырлық тосқауыл қалыңдауынан,

- Қызмет атқаратын өкпе ұяшықтары мен қылтамырлардың азайып кетуінен немесе тыныс алу беттерінің кішіреюінен (мәселен ателектаз, өкпенің бөлігін отау, өкпе тінінің бүліністері кезінде),

- Өкпе қылтамырларында қан көлемі мен гемоглобин аздығынан,

- Өкпе ұяшықтарындағы ауа мен қанның түйісу уақыты қысқаруынан (өкпе эмфиземасы)

Өкпенің диффузиялық қабілетінің бұзылыстарын ұяшық-қылтамырлар аралық бөгет дейді.

Газдардың диффузиясы бұзылыстарынан ауыр артериялық гипоксемия дамиды. Бірақ гиперкапния онша байқалмайды. Өйткені көмір қышқылы газының диффузиялық қабілеті, оттегіге қарағанда, 20,3 есе жоғары болады.

Өкпе перфузиясының бұзылыстары.Өкпеде қанайналымның (перфузияның) бұзылыстары мына жағдайларда дамуы мүмкін:

- оң қарыншаның жиырылу қызметінің азаюы;

- жүрек сол бөлігінің жеткіліксіздігі және өкпедегі қанның іркілісі;

- туа біткен немесе жүре пайда болған жүрек кемістіктерінде (атриовентрикулалық қақпақшалардың тарылуы, өкпе артериясының тарылуы);

- қан тамырлары қызметі жеткіліксіздігінен (сілейме,коллапс);

- өкпе артерияларында қан қатпарларының (тромбылар) құрылуы немесе эмболдар тұрып қалуы.

Шығу тегі бойынша мына түрлерін ажыратады

• Біріншілік, идиопатиялық өкпелік гипертензия
• Екіншілік

ü гиперкинетикалық (өкпе ішілік шунттар, қос жармалы қақпақшаның тарылуы)

ü облитерациялық (өкпенің обструктивті және рестриктивті аурулары, өкпелік артериит)

ü обструкциялық (өкпе эмболиясы, өкпе артериясының тромбозы)

ü вазоконстрикциялық (альвеолалық гипоксия, гиперкапния, қанның ацидозы, қан тамырының эндотелий-тәуелді реттелу межеқуатының бұзылысы және эндотелин сөлденісінің ­, нитроксидтің ¯ (NO)

Көріністері: жүректің сол қарыншалық немесе оң қарыншалық жеткіліксіздігінің көріністері (көктамырларды қанның іркілуі, ісінулер, іш шемені ж.б.), ӨТС төмендеуі, гипоксемия және гиперкапния, ацидоз (тыныстық, созылмалы дамығанда — аралас).