Аллергологический и лекарственный анамнез

Детство и юность.

Где и в какой семье родился, профессия родителей. Родился ли в срок, каким по счёту ребёнком в семье. Вскармливался молоком матери или искусственно. Когда начал ходить, говорить. Материально-бытовые условия в детстве, общее состояние здоровья и развития (не отставал ли от сверстников в физическом и умственном развитии). Когда начал учиться и как учился в школе. Дальнейшая учёба. Не освобождался ли во время учёбы от занятий физкультурой.

Условия труда и быта. Начало и дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности. По отношению к каждому занятию необходимо указать в течение какого времени и в каком возрасте им занимался больной, на каком предприятии и кем работал. Характер выполняемой работы в настоящее время. Санитарная характеристика рабочего места. Наличие профессиональных вредностей во время всей трудовой деятельности. Режим труда (дневная или ночная работа, её продолжительность). Жилищные условия, санитарная характеристика жилища. Описать в какой квартире проживает, число комнат, жилая площадь, наличие горячей воды и туалета, на каком этаже квартира, сколько членов семьи проживает в квартире.

Подробная характеристика питания: регулярность и частота приёмов пищи и её полноценность, еда в сухомятку, торопливая еда. Достаточно ли употребляет овощей и фруктов. Какие продукты плохо переносит. Режим внерабочего времени: когда встаёт и ложится спать,что делает до отправления на работу и по возвращении с неё. Как проводит отпуск. Личная гигиена тела. Занятия физическим трудом, спортом и физкультурой.

Семейный и половой анамнез.

Этот раздел необходимо обязательно опрашивать без присутствия других больных.

Семейное положение (в каком возрасте женился или вышла замуж), состав семьи и здоровье её членов. У женщин выясняется состояние менструального цикла (время появления первых менструаций, когда они установились, их продолжительность, интенсивность, болезненность, когда были в последний раз), беременности и роды, их течение, аборты и их осложнения, выкидыши, не было ли мертворождённых детей, когда наступил климактерический период и его течение. У мужчин выясняется время наступления полового созревания (появление усов, бороды), особенности половой жизни, сколько у жены было беременностей и их исход (роды, аборты самопроизвольные или искусственные, не было ли мертворождённых детей).

Наследственность. Выявляются мужская и женская родословные больного. Если родственники находятся в живых, необходимо расспросить о состоянии их здоровья. Если же они умерли, следует выяснить, какое было здоровье при жизни, в каком возрасте и от какого заболевания умерли. Страдали ли родители и ближайшие родственники подобным, как у больного, заболеванием.

Перенесённые и сопутствующие заболевания.

Указываются в хронологическом порядке перенесенные острые заболевания. Необходимо расспросить о клинической картине каждого перенесенного заболевания, чтобы убедиться в том, что оно соответствует указанному заболеванию, необходимо отразить как тяжело оно протекало.

Сопутствующие хронические заболевания указываются с кратким изложением особенностей клинической картины.

Вредные привычки. Курение (как давно и что курит, количество выкуриваемых папирос в сутки). Употребление алкогольных напитков (с какого возраста, какие, как часто и в каком количестве), наркотиков (промедол, морфий, опий, кокаин, кодеин), снотворных и успокаивающих препаратов, крепкого чая и кофе.

Аллергологический и лекарственный анамнез.

Выясняются аллергические заболевания у ближайших родственников, случаи немедикаментозных аллергий у себя с указанием их причины (пищевые продукты, влияние холода, различных запахов и др.), чем они проявлялись, их исход. Выясняется также, какие больной принимал лекарства при лечении перенесенных и настоящего заболеваний, как их переносил (не было ли аллергических и других осложнений).

5. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

5.1. Общий осмотр и пальпация.

О б щ е е с о с т о я н и е б о л ь н о г о: . удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое, предагональное, агональное.

П о л о ж е н и е: активное, активное в постели, пассив ное, вынужденное (указать какое).

С о з н а н и е: ясное, нарушенное (угнетённое-ступор, сопор, кома; возбуждённое: - бред, галлюцинации).

В ы р а ж е н и е л и ц а: обычное, возбуждённое, страдальческое, специфическое (какое). Осмотр головы и шеи.

Т е л о с л о ж е н и е: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое. Рост. Вес тела. Температура тела.

К о ж а и и д и м ы е с л и з и с т ы е о б о л о ч к и:

цвет (бледно-розовый, красный, бледный, цианотичный, желтушный, бронзовый и др.), очаговые пигментации, сыпи, расчёсы, язвы, кровоизлияния, рубцы, сосудистые звёздочки, ксантомы). Влажность (умеренная, усиленная, сухость, шелушение) и эластичность (тургор кожи).

В о л о с ы: рост (обильный, скудный), выпадение, поседение и др.(с указанием области тела).

Н о г т и: форма (нормальная, ложкообразная, в виде часовых стекол), поверхность (гладкая, исчерченная), цвет.

П о д к о ж н о - ж и р о в а я к л е т ч а т к а:

степень её развития, места наибольшего отложения жира. Толщина кожной складки в см.(на уровне пупка по наружному краю прямой мышцы живота). Липомы.

О т ё к и: их расположение (лицо, конечности, поясница, общие - анасарка), выраженность (большие, умеренные, небольшие, пастозность), консистенция (мягкие, плотные).

Л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы:. если прощупываются, то указать их локализацию, величину, консистенцию, подвижность (спаенность с кожей и между собой), болезненность, наличие свищей.

М ы ш ц ы: степень их развития, тонус (нормальный, пониженный, повышенный). Болезненность мышц при ощупывании, уплотнения, атрофии.

К о с т и: деформации, болезненность при ощупывании, неровности поверхностей, наличие пальцев в виде барабанных палочек. Позвоночник: его искривления (лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз), подвижность (при сгибании, разгибании, боковых движениях), болезненность отдельных позвонков при ощупывании.

С у с т а в ы: изменение конфигурации, припухлость в области суставов, покраснение кожи и местное повышение температуры, болезненность и хруст при движениях и пальпации, наличие флюктуации, объём активных и пассивных движений.

5.2. Система органов дыхания.

5.2.1. О с м о т р г р у д н о й к л е т к и:

Проводят статический (в состоянии покоя) и динамический (во время глубокого вдоха и выдоха). осмотры.

Ф о р м а г р у д н о й к л е т к и: нормальная (астеническая, нормостеническая, гиперстеническая), патологическая (эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная, кифотическая, сколиотическая, кифосколиотическая).

Ассиметрия грудной клетки (западение, выпячивание). Состояние межреберных промежутков: расширены, сужены, выбухают, западают (где?). Определение участия в дыхании обеих половин грудной клетки.

Д ы х а н и е: тип дыхания (брюшной, грудной, смешанный). Число дыханий в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, средней глубины, глубокое). Участие в дыхании вспомогательных мышц. Ритм дыхания: правильный, Чейн-Стокса, Биота, Грокко. Стридорозное дыхание и дыхание Куссмауля. Окружность грудной клетки на фазе максимального вдоха и выдоха (максима-

льная дыхателная экскурсия грудной летки).

5.2.2. Пальпация грудной клетки.

Выявление болезненных точек и областей (кожи, мышц и межреберных промежутков). Резистентность грудной клетки. Голосовое дрожание и его характеристика: нормальное, ослабленное, отсутствует (указать локализацию). Наличие шума плевры на ощупь.

5.2.3. Перкуссия лёгких.

С р а в н и т е л ь н а я п е р к у с с и я: характер перкуторного звука над симметричными участками грудной клетки по всем топографическим линиям (ясный лёгочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, металлический, "звук треснувшего горшка"; указать границы перкуторного звука).

Топографическая перкуссия: определение нижних границ лёгких по всем вертикальным топографическим линиям грудной клетки, справа начиная с окологрудной, а слева, начиная с передней подмышечной линии. Активная подвижность нижнего края лёгких (в см) по средне-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон (на входе и выходе). Перкуссия полулунного пространства Траубе. Верхние границы лёгких: высота стояния верхушек лёгких спереди над ключицей (в см) и сзади относительно уровня остистых отростков позвонков. Ширина полей Кренига (в см).

5.2.4. Аускультация лёгких.

О с н о в н ы е д ы х а т е л ь н ы е ш у м ы:

дыхание везикулярное (нормальное, ослабленное, усиленное), жёсткое, саккодированное, бронхиальное, бронховезикулярное или смешанное, амфорическое, с металлическим оттенком, отсутствие дыхательных шумов (указать место выслушивания каждого вида дыхания).

П о б о ч н ы е д ы х а т е л ь н ы е ш у м ы:

хрипы сухие (свистящие, жужжащие), влажные (мелкосредне- или крупнопузырчатые), крепитация, их звучность, обилие и связь с фазами дыхания. Влияние откашливания и глубокого дыхания на появление, характер, количество или исчезновение хрипов. Шум трения плевры, звук плеска Гиппократа. Исследование бронхофонии на симметричных участках грудной клетки (локализация и характер найденных изменений).

5.3. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов.

О с м о т р: сердечный горб. Верхушечный толчок, его характеристика. Наличие отрицательного верхушечного толчка. Наличие пульсации в области абсолютной сердечной тупости (сердечный толчок) и сосудистого пучка. Набухание и пульсация яремных вен. Усиленная пульсация сонных артерий. Симптомы Мюссе, Ландольфа, Мюллера, Квинке. Эпигастральная пульсация.Расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с

точным указанием места и степени расширения.

Пальпация: определение болевых зон Захарьина-Геда. Характеристика верхушечного толча: локализация, диаметр, высота, сила, смещаемость при положении на левом боку. Сердечный толчок (пальпируется или не пальпируется). Пальпаторное определение пульсации в области сосудистого пучка. "Кошачье мурлыканье", его локализация и характер (диастолическое или систолическое). Ретростернальная пульсация аорты. Венный пульс: если определяется, дать характеристику (отрицательный или положительный). Ощупывание пульса в подложечной области (в положении лёжа и стоя).

Пальпация пульса: одинаковый или различный на обеих руках. Напряжение и наполнение пульса, его частота, ритм, форма, равномерность или неравномерность, соотношение частоты сокращения сердца и частоты пульса, наличие дефицита пульса. Отсутствие пульса. Свойства артериальной стенки (мягкая, уп-

ругая, твёрдая). Исследование пульса на височных артериях, артериях конечностей. Симптом Кончаловского-Румпель-Лееде (симптом "жгута"), симптом "щипка".

5.3.2. Перкуссия сердца и сосудистого пучка.

Определение правой (в 4 и 3 межреберьях), левой (в 5,4,3 межреберьях) и верхней (слева у края грудины) границ относительной сердечной тупости. Поперечный размер относительной тупости сердца (в сантиметрах вправо и влево от передней средней линии до крайних точек относительной тупости). Конфигурация относительной тупости сердца. Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье (в см). Определение правой, левой и верхней границ абсолютной тупости сердца.

5.3.3. Аускультация сердца.

Х а р а к т е р и с т и к а т о н о в с е р д ц а: ясные, приглушенные, глухие, усиленные (при изменении громкости обоих или одного тонов указывается место их выслушивания). Расщепление и раздвоение тонов (локализация). Ритм

галопа пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический (суммированный). Ритм "перепела". Маятникообразный ритм. Эмбриокардия. Нарушение ритма: тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия.

Шумы: их отношение к фазам сердечной деятельности: систолический, диастолический (прото-, мезо-, пресистолический). Характер шума: мягкий, дующий, пилящий и др.; продолжительность: длинный, короткий. Изменения шумов в зависимости от фазы дыхания и перемены положения больного (из вертикального в горизонтальное и обратно), выслушивание на левом боку и после физической нагрузки.

Экстракардиальные шумы: шум трения перикарда, плевропе-

рикардиальный (места выслушивания).

А у с к у л ь т а ц и я к р у п н ы х с о с у д о в:

наличие двойного тона Траубе и двойного шума Виноградова-Дю-

розье на бедренных артериях.

Определение артериального давления по методу Короткова на обеих руках и на бедренной артерии (по показаниям).

5.4. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

5.4.1. Осмотр полости рта. Запах изо рта: обычный, гнилостный, кислый, каловый, запах аммиака, яблок, алкоголя и др.

Г у б ы: цвет (нормальный, бледный, цианотичный), сухость, трещины, корочки.

С л и з и с т а я о б о л о ч к а п о л о с т и рта: цвет, пигментация, пятна Филатова, лейкоплакии, афты, изъявления, молочница, кровоизлияния.

Д ё с н ы: разрыхленные, кровоточивые, бледные, серая кайма на дёснах (при профессиональных отравлениях).

З у б ы: число зубов на нижней и верхней челюстях, есть ли кариозные, шатающиеся зубы (какое их количество); указать какие зубы отсутствуют. Вставные зубы.

Я з ы к: влажный и чистый, сухой, обложен налётом,(его интенсивность, цвет, легко ли снимается), запах, трещины, язвы, "географический язык", рубцы, выраженность сосочков. Малиновый и лакированный язык. Дрожание и отклонение в сторону при высовывании языка.

З е в: цвет (нормальной окраски, гиперемирован),припухлость или отёчность, налёты, сухость.

С о с т о я н и е м и н д а л и н: размеры (нормальной величины, гипертрофированные, разной величины), покраснение, припухлость, разрыхленность, наличие гнойных пробок и налётов.

Г л о т к а: состояние и цвет слизистой (покраснение или побледнение, отёчность), наличие плёночных наложений, зернистости, дефекты изъявления, рубцы.

5.4.2. Осмотр живота.

Проводится в положении лёжа и стоя. Форма живота: нормальной конфигурации, вздутый (равномерно или неравномерно), втянутый, "лягушачий", отвислый; участие передней брюшной стенки в дыхании; ассиметрии, выпячивания, их локализация и форма. Состояние пупка: втянутый, выпячен. Измерение окружности живота на уровне пупка. Состояние кожного покрова, сыпи. Выраженность подкожно-жировой клетчатки. Наличие расширенных подкожных вен на передней брюшной стенке и определение направления тока крови в их. Рубцы, их локализация, размеры: грыжи (паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота). Патологические пигментации. Усиленная перистальтика, видимые пульсации.

5.4.3. Перкуссия живота.

Характер тимпанита над желудком и кишечником. При наличии тупого звука провести дифференциацию (жидкость, скопление кала, опухоль). Перкуторное определение асцита при изменении положения тела, указать верхний уровень жидкости.

5.4.4. Аускультация живота. Перистальтика кишечника (ослабленная, усиленная, от-

сутствует). Аускультация брюшной аорты. Шум трения брюшины

при перигепатитах и периспленитах, тихий венный шум над пе-

ченью при циррозах, дующий систолический шум над печенью при

ангиокаверномах и аневризме печёночной артерии.

5.4.5. Пальпация живота.

Проводится лёжа и стоя.

П о в е р х н о с т н а я о р и е н т и р о в о ч н а я п а л ь п а ц и я:

ориентирует о состоянии передней брюшной стенки), даёт представление в первую очередь о болезненности (ограниченная или разлитая) и напряженности (местная или общая) передней брюшной стенки, степени их выраженности. Отёчность брюшной стенки. Выявление и расширение паховых и бедренных колец. Пальпаторное определение грыж. Болевые точки. Симптом Щеткина-Блюмберга. Определение наличия асцита методом флюктуации.

Г л у б о к а я м е т о д и ч е с к а я с к о л ьз я щ а я п а л ь п а ц и я п о О б р а з ц о в у -С т р а ж е с к о: (ориентирует о состоянии органов брюшной полости и задней рюшной стенки) проводится в определённой последовательности: сигмовидная и слепая кишки, терминальный отрезок тощей кишки, попередно-ободочная кишка, восходящий и нисходящий участки толстой кишки, большая и малая кривизна желудка, привратник. При пальпации указанных отделов кишечника необходимо дать им подробную характеристику: локализация, болезненность, смещаемость, форма, толщина или диаметр в см, консистенция (плотная или эластичная), поверхность (гладкая или бугристая), урчание, шум плеска.

О п р е д е л е н и е п о л о ж е н и я н и ж н е й г р а н и ц ы ж е л у д к а:

1. Методом перкуторной пальпации - определение шума плеска.

2. Методом аускультативной перкуссии (аффрикции).

3. Методом глубокой пальпации - ощущение выскальзывания

желудка из-под пальцев.

Осмотр заднего прохода. Пальцевое исследование прямой кишки.

5.4.6. Исследование печени и желчного пузыря.

П е р к у с с и я п е ч е н и: определяется верхняя граница абсолютной печёночной тупости по правым окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям.

Нижняя граница абсолютной тупости печени определяется тихой перкуссией снизу вверх по правым передней подмышечной, срединно-ключичной, окологрудинной линиям, а также по срединной линии. Границу левой доли печени определяют перкуссией по левой окологрудинной линии и левой рёберной дуге.

Размеры печени (абсолютной печёночной тупости) измеряют измерением расстояния между верхней и нижней границами по окологрудинной, сердечно-ключичной и передней подмышечной линиям. В норме эти размеры равны: по окологрудинной линии 8 -10 см., по срединно-ключичной линии - 9 - 11 см., по передней подмышечной линии - 10 - 12 см. Измеряется также расстояние от нижней границы печени до нижнего края мечевидного отростка по срединной линии, по реберной дуге от точки левой границы печени до срединной линии.

Определив в вышеуказанных точках границы абсолютной печёночной тупости, можно получить размеры печени по М.Г. Курлову (поперечники по правой срединно-ключичной, передней срединной линиям и косой (по левой рёберной дуге).

Пальпация нижнего края печени: производится по методу Образцова-Стражеско (но без глубокого погружения пальцев в брюшную полость). Используют другие методы и приёмы пальпации: в положении больного сидя с упором рук кзади, стоя с наклоном туловища вперёд, баллотирующая или толчкообразная пальпация при наличии асцита (симптом "плавающей льдинки").

Х а р а к т е р и с т и к а н и ж н е г о к р а я п е ч е н и: локализация его (на сколько см. ниже края рёберной дуги по срединно-ключичной линии и выше пупка по срединной линии; характер (острый, закругленный, ровный или неровный); консистенция (мягкая, плотноватая, плотная, хрящевая); чувствительность (болезненный или безболезненный), наличие пульсации; характеристика выступающей поверхности печени (гладкая, зернистая, бугристая).

Пальпация желчного пузыря: если желчный пузырь пальпируется, то определяется его локализация, величина, консистенция (мягко-эластическая, плотная, бугристая), подвижность, болезненность. Болевые точки желчного пузыря. Симптом Ортнера, Георгиевского-Мюссе, Курвуазье, Мерфи, Кера.

5.4.7. Исследование поджелудочной железы.

Пальпация поджелудочной железы: глубокая, методическая, скользящая по Образцову-Стражеско (целенаправленная пальпация производится натощак после предварительной очистительной клизмы). Пальпируется в случаях увеличения или уплотнения.

5.4.8. Исследования селезёнки.

П е р к у с с и я с е л е з ё н к и: границы селезёнки, смещаемость их при дыхании и перемене положения. Размеры селезёнки: длинник (по Х ребру) и поперечник в см.

П а л ь п а ц и я с е л е з ё н к и: производится в положении больного на спине и по Сали (на правом боку с несколько согнутыми ногами). Локализация нижнего края селезёнки, его форма, консистенция (мягкая, плотная, хрящевая),

подвижность, болезненность, поверхность (ровная, гладкая, бугристая), наличие характерных селезёночных вырезок.

5.5. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

Осмотр поясничной обласи (припухлость, гиперемия). определение симптома Пастернацкого справа и слева. Болезненность при сдавливании мышц поясницы. Пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положении (если пальпируются – их величина, болезненность, поверхность, консистенция). Перкуссия и пальпация области мочевого пузыря.

5.6. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Осмотр и пальпация: гигантизм, нанизм, кахексия, ожирение, пигментация кожи, укрупнение черт лица (увеличение носа, губ, нижней челюсти). Слизистый отёк лица, увеличение языка. Осмотр шеи и пальпация щитовидной железы. Тремор век, пальцев рук, языка. Экзофтальм, энофтальм (двусторонний, односторонний). Симптомы Дальримпля, Краузе, Грефе, Кохера, Эллинека, Мебиуса, Жоффруа, Брауна.

5.7. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Настроение (хорошее, подавленное, угнетённое). Ориентирование в окружающей обстановке, во времени, пространстве (правильное, неправильное). Дермографизм (красный, белый, отёчный, разлитой, стойкий, нестойкий). Парезы, параличи.

6. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, РЕНГЕНОЛОГИЧЕСКИХ И ДРУГИХ

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Эти данные студент переписывает из истории болезни.

Необходимо указать единицы измерений показателей по системе СИ.

7. СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ

Сестринский диагноз включает в себя определение и обозначение существующих и потенциальных проблем больного, возникающих у пациента как ответная реакция организма на его состояние, в том числе и на болезнь. Например, это может быть рвота, боли в области живота, головокружение, головная боль, одышка, тревога и т. д. Сестринских диагнозов может быть несколько одновременно и в процессе лечения они могут изменяться.

Например:

Врачебный диагноз: бронхиальная астма

Сестринский диагноз: удушье с удлинненным выдохом, кашель чаще сухой, тахикардия. Цианоз

Врачебный диагноз: ИБС

Сестринский диагноз: боль в грудной клетке, одышка, тахикардия

Врачебный диагноз: хронический гастрит

Сестринский диагноз: ощущуние жжения, распирания в эпигастральной области, отрыжка, тошнота, рвота

8. ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ.

В этот раздел следует включать мероприятия по уходу и наблюдению за больными, подготовку больных к дополнительным методам исследования, методику забора биологического материала для лабораторных исследований. Выполнение врачебных назначений по лечению больного, планирование консультаций других специалистов.

9. ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

В соответствие с имеющимися классификациями нужно правильно сформулировать диагноз, указав основное заболевание (-ния), осложнения его и сопутствующие заболевания.

Необходимо обосновать основное заболевание и осложнения. Обосновывая диагноз заболевания, нужно указать на основании каких жалоб (перечислить их), данных анамнеза заболевания, данных анамнеза жизни (перечислить те факты, которые позволяют предположить данное заболевание), данных объективного осмотра и лабораторных и инструментальных методов обследования (указать только изменения, которые позволяют выставить диагноз).

10. ДНЕВНИК.

Дневник - это краткое описание жалоб, данных объективного обследования больного на определенный момент осмотра. В истории болезни студент пишет два дневника, в которых нужно отразить изменения в самочувствии и состоянии больного.

ПРИМЕЧАНИЕ.

Оформлять учебную историю болезни необходимо аккуратно, без зачеркиваний и исправлений, используя папку-скоросшиватель. Титульный лист должен быть оформлен по определенному образцу.

Образец:

ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой: профессор_______________

Преподаватель: _______________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

больного Ф.И.О.

куратор: студент 4 курса ______факультета

___ группы Ф.И.О.

Дата курации ___________