Этиологиясы және патогенезі.

Өкпе артериясындағы жедел гипертензияның себептері:

1. ӨАТЭ

2. Себебі әр түрлі жедел сол қарыншалық әлсіздік

3. Тұншықпа күй

4. Респираторлық дистресс – синдром

Өкпе артериясындағы созылмалы гипертензия себептері:

1) Өкпе қан ағысының көбеюі

а) қарыншааралық перденің кемістігі

б) жүрекшеаралық перденің кемістігі

в) жабылмаған артерия түтігі

2) Сол жақ жүрекшеде қан қысымының көтерілуі

а) қос жармалы қақпақ ақаулары

б) сол жақ жүрекшенің миксомасы немесе тромбысы

в) себебі әр түрлі созылмалы сол қарыншалық жүрек әлсіздігі

3) Өкпе артериясы жүйесіндегі кедергінің көбеюі

а) гипоксия текті (өкпенің созылмалы обструктивті аурулары, биіктік гипоксиясы, гиповентиляциялық синдром) көбеюі;

б) обструкция текті (қайталамалы ӨАТЭ, фармакологиялық дәрілер әсері, бірінші ретті өкпе артериясындағы гипертензия, дәнекер тінінің жайылмалы аурулары, жүйелі васкулиттер, веноокклюзиялық ауру) көбеюі.

Өкпе артериясындағы қан қысымының көтерілу механизмдері функциональдық және анатомиялық болып бөлінеді. Функциональдық механизмнің басты себебі гипоксия. Орталықтық, бронх – пульмональдық немесе торакодиафрагмалық себептердің нәтижесінде пайда болған альвеолярлық гипоксия рефлекторлы түрде өкпе артериясының ұсақ тарамдарының, прекапиллярлық түйілуін (спазм) тудырып (Эйлер – Лильестранд рефлексі), кіші қан айналым шеңберінде қанның қозғалысына кедергіні күшейтеді, өкпе артериясын-дағы қан қысымын көтереді.

Гипоксемия қолқа – ұйқы артериясы зонасының хеморецепторларын тітіркендіріп минуттік қан көлемін көбейтеді, мұның өзі артериялық қан қысымының көтерілу факторы болып табылады. Өкпе тінінің гипоксиясында өкпе артерияларының спазмын тудырып, өкпе артериясындағы қан қысымының көтерілуіне жағдай жасайтын биологиялық активті заттар (гистамин, серотонин, сүт қышқылы т.б.) көп бөлінеді. Метаболизмдік ацидоз да тамыр спазмын тудырады. Күшті тамыр тарылтатын қасиеті бар эндотелинді және тромбоциттердің агрегациясы мен тамырлар спазмын күшейтетін тромбоксанды өкпе тамырлары эндотелийінің көп бөлуі өкпе артериясындағы қан қысымының көтерілуіне жағдай жасайды. Ангиотензин айналдырушы ферменттің белсендігі өсіп, кейін өкпе артериясы тарамдарының спазмын тудыратын ангиотензин көп өндіріледі, ол да өкпе артериясындағы қан қысымының көтерілуіне себеп болады деген пікір бар.

Өкпенің обструкциялы ауруларында кеуде ішілік қысымның көтерілуі және жөтел кезінде бронх ішіндегі қысымының көтерілуі альвеолардың капиллярларын қысып тастап, өкпе артериясындағы қан қысымының көтерілуінің себебі болады.

Өкпе артериясындағы қан қысымының көтерілуі қан тамырын кеңітуші эндотелий факторының (азот оксиді) және простациклиннің жеткіліксіз өндірілуіне себеп болады деген болжам бар. Бұл факторлар тамырларды кеңейтеді және тромбоциттер агрегациясын азайтады, олардың жетіспеушілігінде тамыр тарылтатын заттардың белсендігі артады.

Гипоксияда пайда болатын эритроцитоз қанның тұтқырлығын арттырып, өкпе артериясындағы қан қысымын көтереді. Ең соңында, өкпе артериясындағы гипертензияның өзі бронхопульмональдық анастомоз тудыратын, артериовеноздық анастомоздарды ашу арқылы өкпе артериясындағы қан қысымының көтеріле түсуіне себеп болады.

Өкпе артериясы гипертензиясының анатомиялық механизміне өкпе артериясы арнасының азаюы (редукция) жатады. Өкпе артериясының анатомиялық редукциясы альвеола қабырғасының атрофиясының (семуінің) нәтижесінде, олардың жыртылуы және олардың ішінде тромб пайда болуының және артериолдар мен капиллярлардың кейбірінің ішінің бітелуінің (облитерация) нәтижесінде туындайды.

Өкпе артериясы гипертензиясының нәтижесінде жүректің оң жақ бөліктері гипертрофия мен дилатацияға ұшырайды, оның өзі әуелі оң қарыншалық кейін толық жүрек әлсіздігін тудырады.

Клиникасы.Себептердің алуан түрлігіне қарамастан науқастар бірдей шағым айтады: ентігу, әуелі күш түскен кезде, кейін – тыныш күйде байқалады, әлсіздік, тез шаршау, талып қалу көбінесе бірінші ретті өкпе артериясының гипертензиясында ми гипоксиясына байланысты пайда болады; жүрек тұсының тұрақты ауыруы, оң жақ қарыншаның гипертрофиясына байланысты салыстырмалы коронарлық жетіспеушілігінен пайда болады; қан қақыру өкпе артериясындағы қан қысымы анағұрлым көтерілгенде бой көрсетеді; дауыстың қарлығуы кездеседі, сол жақ оралма нервті кеңіген өкпе артериясының басып тастауынан пайда болады; бауыр тұсының ауыруы, табан мен сирақтың ісінуі – декомпенсациялы өкпе-текті жүректің белгілері.

Қараған кезде – жайылмалы цианоз, өкпе артериясының гипертензиясы ұзаққа созылса, саусақтардың дистальды бунақтары «дабыл таяқшасының» түріне, ал тырнақтар «сағат әйнегіне» ұқсас болып өзгереді. Басқа физикалық тексерулерде оң жақ қарынша мен оң жақ жүрекшенің гипертрофия белгілері және өкпе артериясы гипертензиясының белгілері табылады.

Оң жақ қарынша гипертрофиясының белгілері:

- жүрек солқылының (пульсациясының) болуы;

- эпигастральдық пульсация;

- жүректің оң жақ шекарасының кеңуі (сирек байқалады);

- жүректің абсолюттік тыныс дыбыс ауданының кеңуі және жүректің сол жақ шекарасының бұғана ортасы сызығынан сыртқа ығысуы (ұлғайған оң жақ қарыншаның ығыстыруы себепті пайда болады);

- демді ішке алған кезде күшейе түсетін және семсерше өскінінің аймағында естілетін систолалық шу (Риверо – Корвалло симптомы) – оң жақ қарынша ұлғайғанда пайда болатын үш жармалы қақпақтың шартты кемістігінің белгісі;

- жүрек тондарының эпигастрий аймағында жақсы естілуі.

Оң жақ қарынша гипертрофиясының ЭКГ – белгілері (Соколов-Лайон, 1947):

1. Rv₁ ³ 7 мм;

2. Sv₁ £1,0;

3. Sv_5-6 ³ 7 мм;

4. Rv₁ + Sv_5-6 > 10,5 мм;

5. Rv_5-6 < 5 мм;

6. R/Sv_5-6 < 5 мм;

7. (R/Sv₅) / (R/Sv₁) £ 0,4;

8. R_avr ³ 5 мм;

9. R/S_v1 > 5 мм;

10. Жүректің электр өсінің оңға ауытқуы, < a > + 110⁰;

11. Оң жақ қарыншаның белсенделу уақыты V_1-2 – 0,04-0,07 с.;

12. Tv_1-2 R ³ 5 мм болған жағдайда Т тісшесінің аласаруы немесе теріс мәнді күйге көшуі;

13. ST avL тіркемесінде төменге ығысуы және avF-де Т-ң теріс мәнге көшуі.

Оң жақ қарынша гипертрофиясының рентгенологиялық белгілері: өкпе артериясы бағанының шығыңқы болуы, оң жақ қарынша шетінің кеңуі, оның кеуде торының алдыңғы – қаптал контурына жақындауы және оның төс арты кеңістікті тарылтуы.

Оң жақ қарынша гипертрофиясының эхокардиографиялық белгілері:

- қарынша қабырғасы қалыңдығының өсуі (нормада 2-3 мм, орташа есеппен 2,4 мм);

- оң жақ қарынша қуысының кеңуі (дене бетіне есептегендегі қуыстың мөлшері) (оң қарынша индексінің орташа мөлшері 0,9 см/м²).

Өкпе артериясындағы гипертензия белгілері:

- төс аймағында вена торшасының пайда болуы;

- сол жақ ІІ қабырға аралығында тамыр тұйықтығы зонасының ұлғаюы;

- сол жақ ІІ қабырға аралығында ІІ тонның акценті және оның жарықшақтануы;

- өкпе артериясының кеңуі мен өкпе артериясы қақпақтарының шартты кемістігіне байланысты өкпе артериясының үстінде диастолалық шудың естілуі (Грехем–Стилл симптомы).

Өкпе артериясы гипертензиясының ЭхоКГ-лық белгілері:

- өкпе артериясы көрінсе, «а» толқынының кішіреюі; оның амплитудасы оң жақ қарынша - өкпе артериясы аймағындағы диастолалық қан қысымының градиентіне (айырмашылығына) тәуелді (қалыпты күйде 2-7 мм тең); «а» толқыны амплитуда-сының 2 мм немесе одан төмен болуы - өкпе артериясы гипертензиясының сенімді белгісі;

- диастолалық басылудың конфигурациясының өзгеруі және жылдамдығының азаюы;

- өкпе артериясы қақпақтарының ашылу жылдамдығының көбеюі және оны тез көру мүмкіндігі;

- систола кезінде жартылай айшық тәрізді өкпе артериясы қақпағының W – тәрізді қозғалысы;

- өкпе артериясының оң жақ тармағының диаметрінің үлкеюі (17,9 мм жоғары).

Өкпе артериясының гипертензиясының диагнозын қою үшін жоғарыда көрсетілген әдістермен қатар жүретің оң жақ бөліктерін катетермен, оң жақ жүрекшедегі, оң жақ қарыншадағы, өкпе артериясының бағанындағы қан қысымын өлшеу әдісі де қолданылады. Сол жақ жүрекше ішіндегі қысымды бейнелейтін капиллярлық қысымды да немесе өкпе артериясының тығындалу қысымын анықтау да жөн. Ол жүрек ақауларында және сол қарыншалық жүрек әлсіздігінде көтеріледі.

Өкпе артериясы гипертензиясының диагнозын қою үшін рентгенологиялық тексерулер, өкпенің компьютерлік томографиясы, өкпенің вентиляциялы – перфузиялық радионуклидті сцинтиграфиясы, ангиопульмонография әдістері қолданылады. Бұл әдістер өкпе паренхимасы мен өкпенің тамырлар жүйесінің патологиялық өзгерістерін табуға мүмкіндік береді. Өкпенің жайылмалы ауруларының, өкпенің веноокклюзиялық ауруының, өкпенің капиллярлық гранулематозының және басқаларының диагнозын қою үшін өкпе биопсиясын қолданады.