Базы данных о пациенте (карта сестринского процесса)

• какая помощь нужна пациенту для удовлетворения каждой потребности; как и в какой степени нынешнее состояние здоровья мешает ему осуществлять самоуход;

• какие потенциальные трудности или проблемы можно предвидеть в связи с изменением его здоровья; предыдущие заболевания и проблемы.

Результаты сестринского обследования заносятся в карту сестринского процесса (иногда ее называют сестринской историей болезни). Унифицированной формы карты сестринского процесса не существует, и каждое ЛПО или среднее специальное медицинское учебное заведение используют свои формы.

Вся деятельность медсестры в отношении пациента протоколируется в сестринской истории болезни. В настоящее время этот документ применяется еще не во всех лечебно-профилактических организациях, но по мере реформирования сестринского дела в России приобретает все большее применение.

Сестринское обследование является независимым и не может подменять или подменить врачебное. Задача врачебного обследования - назначить лечение, а сестринского - предоставить мотивированный индивидуализированный уход.

Объективный метод сбора информации – наблюдении медсестры за тем, как пациент удовлетворяет свои основные жизненно важные потребности (ЖВП).

Медсестра должна определить:

1) составление основных, функциональных систем организма;

2) эмоциональный и интеллектуальный фон, диапазон адаптации к стрессам;

3) способность пациента к осуществлению самоухода;

4) социологические данные;

5) данные об окружающей среде в плане положительных и отрицательных влияний (факторы риска)

Содержание субъективной информации, собираемой медсестрой

Различают субъективные и объективные данные.

· К субъективным относятся данные, сообщаемые пациентом, членами его семьи, другими медицинскими работниками. Иногда это не факты, а мнения.

Опрос должен быть строго индивидуализирован, что предусматривает индивидуальный характер сестринского процесса (естественно, вы не будете одинаково производить сбор информации у пациента с кожным и психическим заболеванием). Однако некоторые моменты общие, и они отражены в сестринском опросном листе.

Для получения полной информации при общении с пациентом медсестра должна придерживаться следующих принципов:

1) вопросы должны быть подготовлены заранее, что облегчает общение медсестры и пациента, позволяет не пропустить важные детали;

2) необходимо внимательно выслушивать пациента, доброжелательно относиться к нему;

3) больной должен чувствовать интерес медсестры к своим проблемам, жалобам, переживаниям;

4) полезно кратковременное молчаливое наблюдение за пациентом перед началом опроса, что дает возможность больному собраться с мыслями, привыкнуть к окружающей обстановке. Медработник в это время может составить общее представление о состоянии больного;

5) во время беседы рекомендуется вести короткие записи, чтобы не забыть в последующем важную информацию.

Во время опроса медсестра выясняет жалобы больного, анамнез заболевания (когда началось, с каких симптомов, как изменялось состояние больного по мере развития заболевания, какие лекарственные препараты принимались), анамнез жизни (перенесенные болезни, особенности быта, питания, наличие вредных привычек, аллергических или хронических заболеваний).

Сбор информации (беседа) проходит в три стадии: начало, основная часть, окончание.

Начало беседы имеет решающее значение для установления доверительных отношений между медсестрой и пациентом. Медсестра при этом использует адекватные средства невербального общения – мягкость голоса, плавность жестов, иногда ласковые (без сексуального акцента) прикосновения.

При окончании беседы медсестра

выражает удовлетворенность, надежду, что беседа не последняя и в дальнейшем при необходимости может быть выяснен еще ряд вопросов. Спрашивает у пациента: удовлетворен ли он беседой, не появилось ли дополнительных вопросов сейчас. В самом конце беседы желает пациенту скорейшего улучшения состояния, чего они добьются совместно.

После беседы медсестра систематизирует и записывает полученные данные, отмечая не до конца выясненные пункты, если таковые имеются.