III. Результаты по профессиональному психологическому отбору
Учетная карта призывника
┌────────────┐ 1. Фамилия ________________________________________
│ │ 2. Имя и отчество _________________________________
│ │ 3. Паспорт: серия ____ N _____, когда выдан ______,
│ Фото │ кем выдан _________________________________________
│ (3 x 4) │ ___________________________________________________
│ │ 4. Удостоверение гражданина, подлежащего призыву на
│ │ военную службу: серия _______________ N __________,
│ │ дата выдачи _____________
└────────────┘ 5. Военный билет: серия __________ N _____________,
дата выдачи ________________
I. Общие сведения
| Год рождения | Месяц рождения | Число | ||||
| 6. Место рождения | ||||||
| 7. Адрес места жительства (зарегистрирован) (номер телефона) | ||||||
| 8. Фактически проживает (адрес и номер телефона) | ||||||
| 9. Жилищный орган по месту регистрации | ||||||
| 10. Территориальный орган внутренних дел (отделение милиции) | ||||||
| 11. Семейное положение | ||||||
| 12. Место работы (учебы), номер цеха (факультета, группы), специальность (должность, номер курса, группы) | ||||||
| 13. Срок окончания учебы | ||||||
| 14. Образование | ||||||
| 15. Военно-учетная специальность (когда и где получил) | ||||||
| 16. Владение иностранными языками | ||||||
| 17. Судимость (когда, каким судом, по какой статье, на какой срок осужден, вид наказания) | ||||||
| 18. Дата снятия или погашения судимости | ||||||
| 19. Вид спорта, разряд |
Сведения о ближайших родственниках гражданина
| Родство | Фамилия, имя, отчество (для матери, сестер и жены -также девичья фамилия) | Год и место рождения | Домашний адрес | Место работы (трудоспособность) должность | |
| А. Проживают совместно с призывником: | |||||
| Б. Проживают отдельно: | |||||
II. Результаты медицинского освидетельствования гражданина
А. Антропометрические данные, данные медицинских исследований, другие сведения
| Группа крови | ЭКГ- исследо- вание | Резус-фактор | Анализ мочи | Профилак- тические прививки | Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и др. веществ | Перене- сенные заболе- вания | ||
| Дата | Рост/ масса тела | Флюорография органов грудной клетки | Анализ крови | |||||
Б. Заключения врачей-специалистов
| При первоначальной постановке на воинский учет | При призыве на военную службу | ||||||||
| Статья, пункт Расписания болезней и Таблицы дополнительных требований, категория годности к военной службе и показатель предназначения для прохождения военной службы. Дата медицинского освидетельствования (осмотра) | |||||||||
| Врач-специалист | "__" __ 20__ г. | "__" __ 20__ г. | "__" __ 20__ г. | "__" __ 20__ г. | |||||
| Хирург | |||||||||
| Категория годности | Подпись,дата | Подпись,дата | Подпись,дата | Подпись,дата | |||||
| Показательпредназначения | |||||||||
| Терапевт | |||||||||
| Категория годности | Подпись,дата | Подпись, дата | Подпись, дата | Подпись, дата | |||||
| Показатель предназначения | |||||||||
| Психиатр | |||||||||
| Категория годности | Подпись,дата | Подпись, дата | Подпись,дата | Подпись,дата | |||||
| Показатель предназначения | |||||||||
| Окулист цветоощущение,острота зрения: правый глаз, левый глаз | |||||||||
| Категория годности | Подпись,дата | Подпись,дата | Подпись, дата | Подпись, дата | |||||
| Показатель предназначения | |||||||||
| Отоларинголог шепотная речь: справа, слева | |||||||||
| Категория годности | Подпись,дата | Подпись,дата | Подпись,дата | Подпись,дата | |||||
| Показатель предназначения | |||||||||
| Стоматолог | |||||||||
| Категория годности | Подпись,дата | Подпись, дата | Подпись,дата | Подпись, дата | |||||
| Показатель предназначения | |||||||||
| Невропатолог | |||||||||
| Категория годности | Подпись, дата | Подпись,дата | Подпись, дата | Подпись,дата | |||||
| Показатель предназначения | |||||||||
| Категория годности | Подпись, дата | Подпись,дата | Подпись,дата | Подпись,дата | |||||
| Показатель предназначения | |||||||||
| В. Итоговое заключение врача, руководящего работой по медицинскому освидетельствованию | |||||||||
| Диагноз, статьи, пункты Расписания болезней и Таблицы дополнительных требований | Диагноз: | Диагноз: | Диагноз: | Диагноз: | |||||
| Статьи, пункты: | Статьи, пункты: | Статьи, пункты: | Статьи, пункты: | ||||||
| Категория годности к военной службе и показатель предназначения | Подпись,дата | Подпись,дата | Подпись, дата | Подпись,дата | |||||
III. Результаты по профессиональному психологическому отбору
| При первоначальной постановке на воинский учет | Профессиональная пригодность | Дополнительные сведения | Подпись, дата | |
| к подготовке по военно-учетным специальностям:__________________ | к обучению в военно-учебных заведениях __________________ | |||
| При призыве на военную службу | к военной службе на воинских должностях: командных - операторских - связи и наблюдения - водительских - спецназначения - технологических - Др. _________________________________ | к обучению в военно-учебных заведениях __________________ | ||
| Рекомендуется для постановки и службы на воинской должности ____________________________ ___________________ |