Указания по составлению и ведению истории болезни

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАПИСАНИЮ

ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В КУРСЕ ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

(для студентов специальностей «лечебное дело» и «стоматология»)

Санкт-Петербург

Утверждено на заседании кафедры терапии медицинского факультета Медицинского лечебно-профилактического учебно-научного центра Санкт-Петербургского государственного университета в качестве учебно-методического пособия

Рекомендовано Учебно-методическим отделом МЗСО РФ в качестве учебного пособия для студентов III курса лечебного и медико-профилактического факультетов медицинских ВУЗов.

Авторы-составители: заведующий кафедры терапии Медицинского Центра СПбГУ д.м.н., профессор А.Н. Шишкин, к.м.н., доцент Л.А. Слепых, к.м.н., доцент, М.А. Шевелева, к.м.н., доцент С.Ф. Пак, к.м.н., ассистент А.Н. Рудиченко.

Рецензенты: Д.м.н., профессор Е.И. Ткаченко – заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Д.м.н., профессор Е.С. Рысс – профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова.

Написание истории болезни - один из основных практических навыков, необходимых в деятельности врача любого профиля. В настоящих методических указаниях представлена схема истории болезни и правила изложения ее основных разделов у больных терапевтического профиля в рамках вводного курса во внутренние болезни. Авторский коллектив надеется, что данный труд поможет студентам освоить написание истории болезни в соответствии с общепринятыми медицинскими и юридическими требованиями.

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ

УЧЕБНО-НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ТЕРАПИИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ПО НАПИСАНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

В КУРСЕ ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

ВВЕДЕНИЕ

«История болезни должна иметь достоинство точного повествования о случившемся происшествии, поэтому она должна быть справедливой.

В ней подлежат описанию лишь достоверные факты, а небывалых выдумывать не должно для оправдания своего лечения либо для утверждения какого-либо умозрения или системы».

М.Я. Мудров

Основной целью настоящих методических рекомендаций является оказание помощи студентам, изучающих дисциплину «пропедевтика внутренних болезней» в приобретении и совершенствовании навыков по системному и полному обследованию пациента.

Последовательное и целеустремлённое обследование больного по определённой, заранее намеченной схеме способствует более эффективному получению сведений, необходимых для построения диагноза и плана лечебно-профилактических мероприятий. Все сведения, полученные в результате субъективного, физикального обследования больного, наблюдения за течением заболевания, результаты дополнительных исследований, применяемое лечение и его эффективность заносятся в историю болезни, которая является обязательной формой официальной медицинской документации.

История болезни обосновывает диагноз заболевания, является одним из основных юридических документов, показателем уровня квалификации врача и его отношения к выполняемой работе. Правильное ведение истории болезни вырабатывает навыки по системному обследованию больного, способствует постоянному совершенствованию врачебного мышления.

УКАЗАНИЯ ПО СОСТАВЛЕНИЮ И ВЕДЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Знание классической схемы истории болезни необходимо каждому студенту-медику. По мере изучения внутренних болезней студенты представляют историю болезни в разных объемах. В курсе пропедевтики внутренних болезней написание истории болезни завершается разделами «обоснование предварительного (синдромального) диагноза» и «план обследования больного». Исследуя пациента и заполняя историю болезни, врач может дополнительно осветить те или иные вопросы, не предусмотренные схемой, которые будут способствовать пополнению сведений о больном и более быстрому и точному распознаванию заболевания. Наряду с этим следует стремиться, чтобы в историю болезни не включалась избыточная информация о пациенте, которая ни прямо, ни косвенно не будет использована в диагностических и лечебно-профилактических целях, то есть к лаконичности изложения.

При сборе сведений и заполнении истории болезни в полной мере должны соблюдаться правила деонтологии. История болезни должна быть написана литературным языком с использованием общепринятых медицинских терминов, сжато, конкретно и аккуратно, без сокращения слов. Все заголовки разделов истории болезни должны быть выделены. В конце истории болезни студент ставит свою подпись и оставляет место для заключения преподавателя.