V. ВЫВОДЫ. Существуют доказательства, поддерживающие использование мониторинга ВЧД у пациентов с тяжелой ЧМТ при риске внутричерепной гипертензии

Существуют доказательства, поддерживающие использование мониторинга ВЧД у пациентов с тяжелой ЧМТ при риске внутричерепной гипертензии. Уровень ВЧД не может быть прогнозирован только по данным КТ исследования. Показатели ВЧД могут иметь важное значение для прогнозирования исхода, контроля назначения терапии и отмечается улучшение показателей исхода у тех пациентов, которые отвечают на снижающую терапию. Ограниченные данные, показывающие улучшение показателей исхода у пациентов, которые отвечают на меры, направленные на снижение ВЧД, являются обоснованием для использования мониторинга ВЧД в этой группе пациентов. Мониторинг ВЧД при лечении пациентов с повышенным ВЧД не может быть опасен и сам по себе способствовать развитию неблагоприятного исхода.

VI. КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ДАЛЬНЕЙШИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Рандомизированное клиническое исследование (РКИ) по мониторингу ВЧД с коррекцией и без коррекции ВЧД было крайне полезно для определения ценности лечения ВЧГ, но маловероятно, что такое исследование осуществимо, учитывая то, что большинство экспертов по ЧМТ считают контроль параметров ВЧД и ЦПД первичным базисом для ведения в ОРИТ пациентов с тяжелой ЧМТ. Дальнейшее изучение пациентов с тяжелой ЧМТ, которые имеют минимальные изменения по данным КТ-исследования могло бы быть полезным для определения категории больных, которая может не нуждаться в мониторинге ВЧД и терапии ВЧГ.

VII. ТАБЛИЦА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

Таблица доказательств I. Какие пациенты имеют высокий риск развития ВЧГ ?

Ссылки	Описание	Класс данных	Заключение
Eisenberg с соавт., 1990 (9)	Проспективное многоцентровое исследвоание, в котором авторы изучали КТ снимки 753 пациентов с тяжелой ЧМТ, которых вели схожим образом	III	«Пациенты с тяжелой ЧМТ, у которых первоначально не было выявлено внутричерепной объемной патологии, смещения срединных структур или изменения цистерн, имели риск развития ВЧГ 10 - 15%»
Lobato с соавт., 1986 (16)	Исследование на 46 пациентах с тяжелой ЧМТ, у которых не имелось изменений по КТ с первого по 7-й день после травмы.	III	«У этих пациентов не наблюдалось существенного повышения ВЧД, что свидетельствует о том, что мониторинг ВЧД может быть ограничен при отсутствии изменений на КТ». Однако стратегия контрольного сканирования рекомендуется, поскольку у одной трети пациентов, имевших нормальные снимки при поступлении, развивалась патология в течение первых нескольких дней после травмы.
Marmarou с соавт., 1991 (18)	Исследование на 428 пациентах с тяжелой ЧМТ, описывающее взаимосвязь между повышенным ВЧД (>20 мм рт ст), гипотензией и исходом.	III	Количество измерений ВЧД > 20 мм рт ст имело высокую прогностическую значимость для показателей исхода (p < 0,0001). При повышении ВЧД благоприятный исход был менее вероятен, но становился более вероятен неблагоприятный исход. Другим наиболее значимым прогностическим фактором для неблагоприятного исхода была пропорция измерений среднего АД < 80 мм рт ст. Пациенты, имевшие < 8 баллов по GCS имели высокий риск развития ВЧГ.
Miller с соавт. 1981 (22)	Исследование на серии из 225 проспективно включенных пациентов последовательной выборки с тяжелой ЧМТ, которых вели по стандартному интенсивному протоколу; целью которого было связать показатели исхода с некоторыми клиническими переменными	III	Факторами имевшие значение для прогнозирования неблагоприятного исхода были: наличие внутричерепной гематомы; преклонный возраст; нарушенный моторный ответ; глазодвигательные нарушения или отсутствие дыижения глазных яблок или нарушенные зрачковые рефлексы на свет; ранняя гипотензия; гипоксемия или гиперкарбия; повышение ВЧД > 20 мм рт ст, не смотря на проведение искусственной вентиляции.
Narayan с соавт., 1982 (26)	Серия из 207 пациентов последовательной выборки с тяжелой ЧМТ, которым проводился мониторинг ВЧД, была проанализирована в отношении эффективности и необходимости мониторинга ВЧД.	III	Пациенты в коме, имевшие отклонения по данным КТ имели 53 – 63% вероятность ВЧГ, в то время как пациенты с нормальными КТ снимками при поступлении имели лишь 13% вероятности повышения ВЧЛ при поступлении. Однако у пациентов без изменений по КТ, но имевших два или три дополнительных фактора риска (возраст > 40 лет, одно- или двусторонний неврологический дефицитили систолическое АД < 90 мм рт ст), риск выявления ВЧД составлял 60%. Пациенты, имевшие < 8 баллов по GCS, были в группе наибольшего риска развития ВЧД, особенно если у них наблюдались отклонения по КТ.
Новые исследования
Lee с соавт. 1998 (15)	У 36 пациентов с тяжелой ЧМТ, с клиническими и радиологическими признаками диффузного аксонального повреждения, изучались показатели ВЧД и ЦПД.	III	Среди 2698 показателей пиковых значений ВЧД в течении часа, 905 превышали 20 мм рт ст
Miller с соавт. 2004 (23)	Ретроспективный анализ связи начальных находок на КТ с уровнем ВЧД у 82 пациентов с тяжелой ЧМТ.	III	КТ данные, имеющие отношение к дифференцировке серого/белого вещества, признаки транс тенториального вклинения, размер желудочков и щели базилярной цистерны были ассоциированы, но не являлись предикторами внутричерепной гипертензии.
Poca с соавт., 1998 (29)	Определялась взаимосвязь паттернов повышения ВЧД с диагностической категорией по КТ у 94 пациентов с тяжелой ЧМТ	III	Наличие внутричерепной гипертензии коррелировало с характеристикой повреждения по КТ. Диффузное повреждение I типа не приводило к повышению ВЧД, в то время как при повреждении II типа частота составляла 27,6%, при повреждении III типа 63,2% и при IV типе повреждения – 100%. У одного из трех пациентов, без признаков патологии по КТ в дальнейшем развились новые внутричерепные нарушения.

Таблица доказательств II. Полезно ли измерение данных ВЧД ?

Ссылки	Описание	Класс данных	Заключение
Narayan с соавт., 1981 (25)	Клинические симптомы, данные КТ исследований и мониторинга ВЧД проспективно регистрировались и изучались у 133 пациентов с тяжелой ЧМТ для оценки их предиктивной значимости и относительной ценности, как изолированно, так и в различных комбинациях для прогнозирования одной или двух категорий исхода.	III	Уровень ВЧД > 20 мм рт ст, требовавший терапии ассоциировался со значимо худшим прогнозом (36% хорощего восстановления или умеренной инвалидности по шкале исходов Глазго), по сравнению с теми, у кого ВЧД было < 20 мм рт ст (80% хорошего восстановления или умеренной инвалидности).
Новые исследования
Servadei с соавт., 2002 (34)	Значения ВЧД оценивались у пациентов с травматическим субарахноидальным кровоизлиянием, для того, чтобы определить наблюдались ли какие-либо изменения ВЧД, имевшие предиктивную значимость для выявления ухудшения по данным КТ.	III	Мониторинг ВЧД был первым индикатором развивающихся нарушений у 20% пациентов. Однако у 40% пациентов, ухудшение по КТ не сопровождалось повышением ВЧД, таким образом только данные мониторинга ВЧД могут не быть алекватным предиктором развития нарушений по КТ.

Таблица доказательств III. Улучшает ли мониторинг ВЧД исход ?

Ссылки	Описание	Класс данных	Заключение
Eisenberg с соавт., 1988 (8)	В многоцентровом исследовании 73 пациента с тяжелой ЧМТ и повышенным ВЧД были рандомизированы на тех, кто получал режим лечения включавший высокие дозы пентобарбитала и на схожую группу, не получавшую пентобарбитал.	II	Поскольку все решения, связанные с терапией были основаны на данных ВЧД, мониторинг ВЧД был непосредственно связан с терапией. Пациенты, у которых удавалось контролировать ВЧД с помощью пентобарбитала, имели значимо лучший исход, по сравнению с теми, у кого имелась неконтролируемая ВЧГ. Через 1 месяц, 92% пациентов, которые отвечали на терапию выжили, а 83% из тех, которые не отвечали – умерли.
Saul с соавт., 1982 (32)	Проспективное исследование на 127 пациентах с тяжелой ЧМТ, которым проводилась терапия с использованием маннитола и цереброспинальное дренирование до уровня ВЧД < 20 – 25 мм рт ст и 106 пациентов, которых лечили схожим образом за исключением более низких целевых значений ВЧД (< 15 мм рт ст).	III	Уровень смертности у пациентов, которых лечили до целевых значений ВЧД < 20 – 25 мм рт ст составил 46%, а у 106 пациентов, которых вели до целевого уровня ВЧД < 15 мм рт ст составил 28%.
Новые исследования
Aarabi с соавт., 2006 (1)	Проспективное обсервационное исследование на 50 пациентах с тяжелой ЧМТ, 40 из которых имели неконтролируемую ВЧГ и у них измерялся уровень ВЧД до декомпрессивной краниэктомии.	III	В подгруппе 40 больных, у которых ВЧД измерялось до декомпрессии, средний уровень ВЧД снижался после декомпрессии с 23,9 до 14,4 мм рт ст (p < 0,001). Среди выживших к 30-м суткамиз всей исходной группы из 50 больных (n = 39), 51,3% имели оценку по шкале исходов Глазго 4 или 5.
Cremer с соавт., 2005 (7)	Ретроспективное исследование с проспективной оценкой данных исхода, в котором сравнивалась смертность и оценка по шкале исходов Глазго к 12 месяцам у пациентов с тяжелой ЧМТ, которых вели в двух госпиталях, в одном проводился мониторинг ВЧД (n = 211) и в другом не проводился (n = 122).	III	Не было выявлено значимой разницы по уровню смертности или оценке по шкале исходов Глазго к 12 месяцам. Между группами наблюдались исходные различия по частоте гипотензии при поступлении и количеству пациентов, переведенных из других госпиталей.
Fakhry с соавт., 2004 (10)	Ретроспективное сравнение смертности и исходов у пациентов с тяжелой ЧМТ в трех группах: (1) до использования протокола основанного на рекомендациях (1991 – 1994, n = 219); (2) после начала использования протокола с низким соответствием (1995 – 1996, n = 188); (3) после начала использования протокола с высоким соответствием (1997 – 2000, n = 423).	III	Значительное снижение смертности при сравнении пациентов 1991 – 1996 годов и пациентов 1997 – 2000 (4,55, p = 0,047). Значимо большее количество пациентов с оценкой по шкале исходов Глазго 4 и 5 в когорте 1997 – 2000 годов (61,5%), по сравнению с пациентами 1995 – 1996 (50,3%) и когортой 1991- 1994 годов (43,3%) (p < 0,001).
Howels с соавт., 2005 (12)	Проспективное сравнение исходов у пациентов с тяжелой ЧМТ, которых лечили в двух госпиталях, одном использующем протокол ориентированный на ВЧД (ВЧД < 20 мм рт ст, ЦПД > 60 мм рт ст, n = 67) и в другом использовался ЦПД-ориентированный протокол (ЦПД не менее 70 мм рт ст, ВЧД менее 25 мм рт ст, в качестве вторичной цели, n = 64).	III	Среди 64 пациентов, которых вели по ЦПД-ориентированному протоколу, больные с ненарушенной ауторегуляцией давления, которые отвечали на ЦПД протокол снижением ВЧД имели значительно лучший исход, чем те пациенты, которые отвечали повышением ВЧД.
Lane с соавт., 2000 (14)	Ретроспективный обзор Регистра Травмы Онтарио, в котором оценивались 541 пациентов с тяжелой ЧМТ, которым проводился мониторинг ВЧД.	III	При контроле по тяжести повреждения, использование мониторинга ВЧД ассоциировалось с лучшим прогнозом.
Palmer с соавт., 2001 (27)	Проспективная и ретроспективная когорта в одном центре травмы I уровня, в которой сравнивались смертность и исходы у пациентов, получавших лечение до (n = 37) и после внедрения протокола, основанного на рекомендациях Brain Trauma Foundaion.	II	Смертность к 6 месяцам была значительно снижена с 43% до 16% при использовании протокола. Время пребывания в ОРИТ осталось прежним, а стоимость лечения возросла. Оценка по шкале исходов Глазго увеличилась с 27% в группе до введения протокола до 69,9% в группе после введения протокола, на основе рекомендаций (отношение шансов = 9,13, p = 0,005).
Patel с соавт., 2002 (28)	Сравнительный ретроспективный обзор пациентов с тяжелой ЧМТ из двух временных периодов, до (1991 - 1993) и после (1994 - 1997) выделения специализированного Нейронаучного ОРИТ (NCCU).	III	53 пациентам, группы в которой проводилось лечение до выделения NCCU, мониторинг ВЧД проводился в 59% случаев. Из 129 пациентов группы NCCU, мониторинг ВЧД проводился в 96% случаев. Значимо лучшие показатели исхода были выявлены в группе, которая получала лечения после выделения NCCU
Timofeev с соавт., 2006 (36)	Ретроспективный анализ исходов у пациентов с тяжелой ЧМТ (т = 49), получавших лечение по поводу некотроллируемой ВЧГ с помощью декомпрессивной краниектомии.	III	Из 27 пациентов, у которых до и после операции измерялось ВЧД, средний уровень ВЧД снизился с 25 ± 6 мм рт ст до 16 ± 6 мм рт ст (p < 0,01). В целой выборке 61,2% больных имели хороший уровень восстановления или умеренной инвалидности по оценке шкалы исходов Глазго.