Ая стадия: лечение хирургическое.

Фурункулы, карбункулы ЧЛО. Этиология, патогенез. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение. Осложнения.

ТЕСТЫ 1 УРОВНЯ

1. Фурункул- это:

5) острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула

2. Карбункул- это:

5) разлитое острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов

3. Возбудителями при фурункулах челюстно-лицевой области чаще всего являются:

4) золотистые стафилококки

4. Способствует развитию фурункулеза челюстно-лицевой области:

2) сахарный диабет

5. Типичным клиническим признаком фурункула лица является ограниченный:

4) гиперемированный, конусообразно выступающий над поверхностью кожи инфильтрат

6. Типичным клиническим признаком фурункула лица является болезненный:

5) инфильтрат багрового цвета с гнойно-некротическими стержнями

7. Общесоматическим осложнением фурункула лица является:

1)сепсис

8.Местным осложнением фурункула лица является:

5) тромбофлебит вен лица

ТЕСТ

1. Рожистое воспаление - это инфекционное заболевание:

1) кожи и слизистой оболочки

2. Возбудители рожистого воспаления:

3) р-гемолитические стрептококки группы А

3. Больных с рожистым воспалением лица следует госпитализировать в:

3) инфекционное отделение

4. Общесоматической симптоматикой при воспалительном процессе челю-стно-лицевой области является:

1) интоксикация

5. В комплекс лечения воспалительных процессов челюстно-лицевой облас­ти входит:

5) десенсибилизирующая терапия

6. В комплекс лечения воспалительных процессов челюстно-лицевой облас­ти входит:

5) дезинтоксикационная терапия

7. В комплекс лечения воспалительных процессов челюстно-лицевой облас­ти входит:

5) противовоспалительная терапия

Фурункулы и карбункулы — инфекционные болезни кожи и подкожной клетчатки. Они часто локализуются на лице. Точных данных о частоте фу­рункулов и карбункулов нет. Большая часть пациентов обращается к хирур­гам и дерматологам. В стоматологические стационары поступают пациенты с наиболее тяжелыми формами заболеваний, при которых показано хирур­гическое лечение.

Этиология и патогенез.Источником инфекции при фурун­куле и карбункуле являются стрептококки и стафилококки (в том числе зо­лотистый и белый). Инфицирование происходит через проток сальной же­лезы или по волосяному стержню. Большое значение в развитии воспали­тельного процесса имеют состояние кожного покрова, защитных общих и местных противоинфекционных механизмов.

Экзогенные факторы и среди них загрязнение кожи, трещины, экско­риации кожи и другие причины нарушают барьерные функции кожи и спо­собствуют гнойному воспалению фолликул или сальных желез. Переутомле­ние, неполноценное питание, хроническая интоксикация, очаги гнойной инфекции, диабет, авитаминоз и другие заболевания могут быть эндогенны­ми факторами, на фоне которых развиваются фурункулы и карбункулы.Сен­сибилизация имеет большое значение в тех случаях, когда фурункул или кар­бункул развивается при хроническом гнойничковом заболевании кожи.

Патологическая анатомия.При фурункуле возникает гной­но-некротическое воспаление в волосяном фолликуле, сальной железе, рас­пространяющееся на прилегающую соединительную ткань — основу кожи. Вначале образуется пустула в устье фолликула, состоящая из нейтрофильных лейкоцитов, окружающих скопления микробов и фибрина. Воспалительные явления распространяются по волосяному фолликулу до сосочковых тел и далее на прилегающие участки соедини­тельной ткани. В центральной части (во­лосяной фолликул, сальная железа) воз­никает некроз, окруженный зоной гной­ного воспаления. Образующийся гной­ный очаг с некротическим стержнем в центре располагается под истонченным эпидермисом. В дальнейшем кожный по­кров перфорируется, и некротический стержень с погибшим волоском и гной­ными массами выходит наружу. Оставшуюся полость заполняют грануляции, которые, созревая, формируют рубец. В других случаях фурункул может абсцедировать.

При карбункуле гнойное воспаление с некрозом локализуется в нескольких волосяных фолликулах и сальных желе­зах. Конгломерат фурункулов представ­ляет собой разлитой воспалительный ин­фильтрат с участками некроза. При этом образуется обширная зона омертвения. Вокруг формируется разлитое гнойное воспаление клетчатки, переходящее на мимические, реже — жевательные мыш­цы. Нередко в воспалительный процесс вовлекаются соединительная ткань по ходу сосудов, стенки вен, что ведет к развитию флебита и тромбофле­бита.

Фурункул— острое гнойно-некротическое воспаление во­лосяного мешочка и прилежащей соединительной ткани. Воз­будитель заболевания — чаще золотистый стафилококк; зна­чительно реже — белый стафилококк и стрептококк. Заболе­вание чаще встречается у людей молодого возраста 12...40 лет. Фурун­кулы у 64,2 % больных локализовались на лице.

Развитию заболевания способствует ряд условий: повреж­дения эпителиальных покровов лица и шеи; снижение общей реактивности организма, сопровождающее нарушение обмен­ных процессов, почечную недостаточность, авитаминоз, бере­менность.

Значительное влияние на частоту заболеваемости оказы­вают климатические, бытовые, производственные и общесани­тарные условия.

В развитии фурункулов различают три ста­дии.

Стадия инфильтрации. Вначале возникают нерезко ограниченная краснота и припухание, сопровождающиеся незначительной болезненностью. В те­чение 1—2 дней в области устья волосяного фолликула форми­руется ограниченный узелок,подлежащие ткани инфильтрируют­ся, гиперемия кожи в области инфильтрата увеличивается, появляется резкая болезненность. Характерной особенностью фу­рункулов лица является выраженная отечность пограничных с узлом тканей.

Гнойно-некротическая стадия. Вторая стадия развития фурункула характеризуется нагное­нием и некрозом. Через 3—4 дня от начала заболевания происходит гнойное расплавление тканей, клинически проявляющееся флюктуацией. После самопроизвольного или искусственного вкрытия фурункула выделяется небольшое количество гноя с примесью крови.В месте дефекта эпидермиса виден некротиче­ский стержень фурункула, который вместе с гноем самопроизволь­но отторгается или удаляется пинцетом. После этого на месте фу­рункула образуется небольшая кровоточащая язвочка, заполняю­щаяся грануляциями. Инфильтрация и отечность пограничных с фурункулом тканей уменьшается. При своевременной и интенсив­ной терапии инфильтрация тканей постепенно уменьшается, на­ступает абортивное течение процесса без абсцедирования.

Стадия регенерации. Для третьей стадии характерно заживление раны с образова­нием небольшого, слегка втянутого рубца. В случаях чрезмерного скопления гноя и расплавления некротического стержня возни­кает так называемый абсцедирующий фурункул.

Фурункулы лица нередко сопровождаются регионарным лим­фаденитом, однако нагноение лимфатических узлов происходит редко. У таких больных появляются головная боль, познаблива­ние, общее недомогание, которые служат проявлением интокси­кации организма. Особенно тяжелое клиническое течение харак­терно для фурункулов верхней губы, в области носогубного тре­угольника. Из-за относительно нередкого возникновения грозных осложнений тромбофлебит лицевых вен и пещеристого синуса, сепсис, менингоэнцефалит) такие фурункулы получили название «злокачественных». Следует отметить, что термин «злокачествен­ный фурункул» использовал еще в 1854 г. Н. И. Пирогов в книге «Клиническая хирургия». «Злокачественное» течение фурункула связывают в основном с попыткой их выдавливания. «Злокачественному» течению фурункулов лица способствует так­же длительное неполноценное лечение больных в поликлинике.

Особенностью клинического течения фурункула на лице является развитие выраженного отека тканей. Фурункул слу­хового прохода сопровождается мучительными болями.

Развитие карбункула, как и фурункула, начинается с образо­вания пустулы. Однако при карбункуле быстро появляется плот­ный резко болезненный инфильтрат, распространяющийся не только па все слои кожи, по и па подкожную жировую клетчатку. •Кожа над инфильтратом имеет сине-багровую окраску. Для кар­бункула характерно появление нескольких гнойно-некротических «головок». Впоследствии в центральной части карбун­кула происходят размягчение и отторжение некротизированной ткани.

Если проведенная терапия оказывается безуспешной, в зо­не воспаления происходит чрезмерное скопление гноя, рас­плавление некротического стержня и образование абсцедирующего фурункула. Процесс приобретает осложненное тече­ние.

Лечение больных фурункулами лица должно осуществ­ляться в специализированном челюстно-лицевом стационаре.

1. Госпитализация на любой стадии.
2. Постельный режим.
3. Стол челюстной.

1-ая стадия: возможен регресс воспалительного процесса.

n Антибактериальнаяхимиотерапия: амоксиклав 0,5 г 3 раза в сутки 5 дней, ципрофлоксацин 0,75 г 2 раза в сутки, клиндамицин 0,15 г 4 раза в сутки.

n Антиагреганты: ацетилсалициловая кислота 0,25 г в сутки 5-7 дней.

n Местно: антисептики, компрессы с ДМСО.

ая стадия: лечение хирургическое.

n Вскрытие фурункула.

n Медикаментозное лечение.

n Местно: перевязки с растворами антисептиков на водной основе 2-3 суток, далее – с антисептиками на мазевой основе (левомеколь, ируксол).

3-я стадия:

n Применение кератопластических средств (мази солкосерил, метилурацил, масло шиповника).

Прогноз при неосложненном фурункулезе вполне благо­приятный; при осложненном, злокачественном течении он ста­новится серьезным, а иногда и сомнительным.

В качестве мер профилактики развития осложненных форм течения не следует допускать никаких попыток выдавливания очагов пиодермии на лице— это всегда грозит опасностью распространения очага воспаления и даже генерализации ин­фекции. Не следует допускать применения компрессов и влаж­ных тепловых процедур, так как это приводит к мацерации кожи вокруг фурункула и способствует образованию новых очагов воспаления.

Карбункул — разлитое острое гнойно-некротическое вос­паление волосяных фолликулов и сальных желез, распростра­няющееся на кожу, подкожную клетчатку, а иногда захваты­вающее фасцию и подлежащие мышцы.

Возбудитель заболевания и причины его развития те же, что и фурункула. Заболевание чаще встречается у людей ис­тощенных, в пожилом возрасте.

Карбункул отличается быстрым распространением гнойно-некротического процесса в глубину и по поверхности, а также множественным тромбозом кровеносных сосудов в очаге пора­жения. В результате этого развиваются местное нарушение кровообращения, отек и инфильтрация тканей и, как след­ствие, их обширный некроз.

Заболевание начинается с появления небольшого, резко болезненного и быстро увеличивающегося воспалительного инфильтрата, в области которого кожа приобретает багрово-красный цвет.На поверхности инфильтрата определяются множественные гнойные «пробки» или «головки», а вокруг — обширные отек и гиперемия.Больные страдают от выражен­ного напряжения тканей и мучительной боли. В дальнейшем гнойники вскрываются, из них выделяется гной и отторгаются массы некротизировавшихся тканей. Постепенно вся поверх­ность инфильтрата превращается в язвенно-некротический очаг, диаметр которого может достигать 15...20 см и более. При благоприятном течении заболевания в последующие сроки происходит отторжение некротических масс; образовав­шаяся обширная рана выполняется грануляциями и затем эпителизируется. При злокачественном течении карбункула гнойно-некротический процесс распространяется на подле­жащие ткани, захватывая фасцию и мышцы, и осложняется общими проявлениями.

Течение заболевания всегда сопровождается нарастаю­щим общим недомоганием, головной болью, повышением тем­пературы до 40 °С, пульс учащается, появляются озноб, бред, рвота, что является следствием интоксикации. В крови — лей­коцитоз, увеличенная СОЭ. В моче — белок. Часто развивается симптоматика, типичная для гнойно-резорбтивной лихорадки. Вчисле возможных общих осложнений: сепсис, тромбоз кавернозного синуса, гнойный менингит, метастатическая пневмония и гнойный плеврит; на поздних стадиях течения — абсцессы почек. Местные осложнения: экзема и рожистое вос­паление лица, острый гнойный отит, флегмона ретробульбарной клетчатки, тромбофлебит вен лица и шеи. Карбункулы лица протекают особенно тяжело.

Частота развития осложненных форм течения при карбун­куле значительно выше, чем при фурункуле.По данным С. Д. Сидорова (1979), развитие тромбофлебита вен лица и пещеристого синуса при карбункулах наблюдалось в 8 раз чаще, чем при фурункулах той же локализации.

Диагноз карбункула не вызывает затруднений. Это заболе­вание надо лишь дифференцировать с сибереязвенным кар­бункулом. Необходимость правильной дифференциальной ди­агностики объясняется тем, что в основе лечения обычного карбункула лежит оперативное пособие, а лечение сибирской язвы — консервативное, требующее изоляции больного и про­ведения противоэпидемических мероприятий.

Лечение карбункула лица и шеи проводят всегда в гос­питальных условиях (см. лечение фурункула).

Рожа — инфекционное заболевание, характеризующееся острым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи и слизистых оболочек. Болезнь протекает остро с явлениями общей интоксикации, может повто­ряться, принимая длительное рецидивирующее течение.

Этиология.Возбудителем рожи является бета-гемолитический стрептококк группы А.Заболевание может быть вызвано также другими сероварами стрептококка. При осложненном течении рожи в патологическом процессе могут участвовать другие микро­бы, в том числе стафилококки и бактероиды.

Патогенез.Источником заражения служит больной рожей или носитель этой инфекции.Рожистое воспаление развивается на фоне сни­жения общей и местной антиинфекционной защиты организма при его сенсибилизации. Факторами гетеро- и аутосенсибилизации могут быть переохлаждение, переутомление, стрессовые состояния, обострение хирургических заболеваний, в том числе кожи. Определенную роль играют резистентность кожи и ее бактерицидные свойства. Наиболее вероятно развитие заболевания при обсемененности кожи стрептококком. Входными воротами инфекции является кожа, особенно при ее повреждениях, эрозиях, воспалении. Болезнь может развиваться также при гематогенном заносе инфекции. Отмечается предрасположенность к роже врожденного характе­ра. Нарушения иммунной реактивности и состояние сенсибилизации, сопровождающееся гипергистаминемией и снижением функции инактивации гистамина, являются благоприятными условиями для развития рожи.

Патологическая анатомия. Рожа характеризуется разви­тием серозного или серозно-геморрагического воспаления в сосочковом слое кожи, сопровождающегося отеком ретикулярного слоя. Кровеносные и лимфатические сосуды расширяются и заполняются экссудатом с боль­шим количеством микробов. В окружности сосудов резко выражена ин­фильтрация, преимущественно лимфоидными и ретикулогистоцитарными клетками. Образовавшийся экссудат распространяется по направлению к эпидермису, отслаивает его, образуя пузырьки со значительным содержанием фибрина. При выраженности геморрагических и буллезных измене­ний происходят дезорганизация и лизис эластических волокон, набухание эндотелия сосудов. Экссудат может распространяться в сторону прилегаю­щей клетчатки, формируя флегмонозные очаги с некрозом тканей.

Клиническая картина. Инкубационный период длится 2—5 дней, но иногда заболевание развивается стремительно. Различают первич­ное, рецидивирующее, повторное и хроническое поражение рожей. На лице заболевание может развиваться как первичное и реже как вторичное поражение.

Болезнь начинается остро, сопровождается выраженными симптомами интоксикации, которые на 2—3-й день нарастают. Температура тела превы­шает 38 °С. Наблюдаются озноб, тошнота, рвота, нарушения гемодинами­ки, дыхания, затемнение сознания. На лице рожистое воспаление чаще ло­кализуется в области носа, щек в виде бабочки, а также распространяется на веки, волосистую часть головы, шею, уши. Иногда процесс переходит на слизистую оболочку полости рта, глотки, гортани. Течение болезни стано­вится тяжелым, особенно при поражении дна полости рта, глотки, гортани. Наблюдаются увеличение, болезненная инфильтрация регионарных лим­фатических узлов, поражение лимфатических сосудов (лимфангит).

В основу клинической классификации рожи положены местные изме­нения. Различают эритематозную, эритематозно-буллезную, эритоматозно-геморрагическую и буллезно-геморрагическую формы, а также осложнения в виде некротической и флегмонозной форм, в зависимости от протяжен­ности местного рожистого процесса — локализованную, блуждающую, или распространенную, и метастатическую формы, в зависимости от выражен­ности общей воспалительной реакции — легкую, средней тяжести и тяже­лую формы.

Диагностику проводят на основании местных проявлений рожи и яркой общей картины болезни, а также выделения возбудителя — пато­генного стрептококка.

Дифференциальная диагностика. Рожистое воспаление следует отличать от околочелюстного абсцесса, флегмоны, лимфаденита, флебита лицевой вены, актиномикоза, сибирской язвы, а также от заболе­ваний кожи.

Лечение.

Терапия эритематозной рожи заключается в применении сульфаниламидов, десенсибилизирующих средств, витаминов.Показаны покой, ультрафиолетовое облучение. При других формах рожи назначают также антибиотики и комплексное противовоспалительное лечение. Разви­тие флегмонозной или некротической формы вынуждает дополнительно назначать интенсивную терапию с учетом возраста больного и сопутствую­щих заболеваний. При снижении реактивности организма проводят иммунокоррекцию. Местное лечение заключается во вскрытии пузырей, гной­ных очагов и затеков, а также в некрэктомии при поражении волосистой части головы. Лечение рецидивирующих и повторных поражений, особен­но при безуспешной антибактериальной терапии, проводят с использова­нием глюкокортикоидов, антигенных стимуляторов, иммунокорректоров, витаминов, а также при постоянном применении бициллина в течение 1—2 лет и более.

Заболевание может осложняться распространением инфекции, менингитом, сепсисом. При рожистом воспалении возможно развитие глюкокортикоидной недостаточности. В случае рецидивирующего воспаления на лице наблюдаются утолщение и слоновость кожи. Больных следует госпи­тализировать в инфекционное отделение или изолировать от других пациентов. При некротической или флегмонозной форме лечение, в том числе хирургическое, проводят в общехирургическом или челюстно-лицевом отделении.

Прогноз благоприятный. Однако у больных пожилого и старческо­го возраста при осложнениях рожистого воспаления он ухудшается.

Профилактика рожи должна заключаться в ликвидации вход­ных ворот инфекции — эрозий, трещин, механических повреждений, а также в повышении резистентности кожи.К профилактическим мероприя­тиям относятся тщательная гигиена лица, полости рта, санация одонтогенных очагов, предупреждение переохлаждений и др. Больным, страдающим рецидивирующей рожей, при диспансерном наблюдении круглогодично проводят бициллинопрофилактику.