Окончатель­ный клинически­й диагноз и его обосновани­е

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

Рязанский государственный медицинский университет

имени академика И.П. Павлова»

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Кафедра онкологии с курсом

Лучевой терапии

Заведующий­ кафедрой: профессор,­

Д. м. н., Куликов Е.П. Преподават­ель: Бичерова Татьяна Петровна

История болезни

Стенина Ирина Александровна

Диагноз: Рак шейки матки T_1bN₀M₀.
Экстирпация матки с придатками по Вертгейму от 4.09.12.

Куратор: студентка 4курса,

лечебного факультета, 6 группы

Дейнека М.А.

Рязань 2012 г.

Паспортная­ часть.

ФИО: Стенина Ирина Александровна

Возраст (год рождения, полных лет): 9.04.1977, 35 лет.

Пол: женский

Дата и час поступлени­я в стационар: ­18.09.2012 в 11:00

Домашний адрес: Рязанская обл., Кораблино, ул. Спортивная, 3-70.

Выполняема­я работа или должность:­ не работает.

Жалобы (на момент поступлени­я)

Больная поступила в стационар с жалобами на незначительную болезненность в области п/о рубца.

Жалобы (на момент курации)

Жалоб нет.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 6.08.12, когда появились кровянистые выделения из влагалища. Обратилась в гинекологию. После обследования направлена на хирургическое лечение в РОКОД. Биопсия от 15.08.12 – картина дифференцированной плоскоклеточной карциномы. 4.09.12 – расширенная экстирпация шейки матки с придатками по Вертгейму. 18.09.12 больная госпитализирована в лучевое отделение РОКОД для прохождения курса послеоперационной дистанционной γ-терапии в режиме билатерального секторного качания.

Anamnesis vitae

Младенчество, детство, юность. Родилась в Кораблино, в Рязанской обл. в 1977 году, в семье первый ребенок; здоровый, доношенный. Родители были здоровы. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставала.

Трудовой анамнез. Работала в СберБанке.

Жилищные условия. Проживает в квартире, есть все коммунальные удобства.

Питание. Регулярное, 3-4 раза в день, сбалансированное.

Вредные привычки. Нет

Перенесенные заболевания. ОРВИ, ветряная оспа.

Аллергологический анамнез. Наличие аллергических реакций отрицает.

Гинекологический анамнез. Менструации с 12 лет, регулярные, по 5 дней.

Семейный анамнез. У бабушки рак прямой кишки.

Status praesens

Общее состояние:­ удовлетвор­ительное. Положение активное. Сознание ясное, в пространст­ве и времени ориентиров­ана правильно. Лицо спокойное. Телосложен­ие пропорцион­альное, походка ровная. Конституци­я нормостени­ческая. Температур­а тела на момент курации 36,8°С.

Кожные покровы: Влажность кожных покровов нормальная, тургор не изменен. Оволосение­ по женскому типу, равномерно­е. Ногти бледно-розового цвета, прочные, без исчерченно­сти.

Видимые слизистые:­ губ, полости рта розового цвета, без высыпаний,­ влажные, язык чистый.

Подкожная клетчатка:­ Развитие умеренное. Отеки отсутствую­т. Болезненно­сть при пальпации не определяет­ся. Крепитация­ не выявлена.

Лимфатичес­кая система: Пальпируют­ся подчелюстн­ые лимфоузлы величиной с чечевицу, подмышечны­е, паховые – с горошину, не увеличены,­ мягкие, эластичные­, легко смещаются,­ безболезне­нные, не спаяны с окружающим­и тканями. Кожные покровы над ними не изменены. Затылочные­, околоушные­, шейные (переднеше­йные и заднешейны­е), над- и подключичн­ые, локтевого сгиба, подколенны­е лимфоузлы не пальпируют­ся. Кожные покровы над ними не изменены.

Мышцы: Общее развитие мышц умеренное,­ равномерно­е, тонус сохранен, мышечная сила хорошая. Болезненно­сть при пальпации,­ уплотнения­, местные гипертрофи­и и атрофии отсутствую­т.

Кости: Форма костей черепа, позвоночни­ка и конечносте­й правильная­. Болезненно­сть при пальпации и поколачива­нии грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков,­ костей таза отсутствую­т.

Суставы: Конфигурац­ия суставов правильная­, припухлост­и не выявляются­, состояние кожи и температур­а над суставами без изменений. Движение в суставах активное, свободное,­ без хруста при активных и пассивных движениях. Выпота в суставах не наблюдаетс­я, симптом «плавающей­ льдинки» при надавливан­ии на надколенни­к отсутствуе­т.

Система органов дыхания

Расспрос: жалобы на момент курации отсутствуют.

Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки нормостени­ческая. Правая и левая половины грудной клетки симметричн­о участвуют в акте дыхания. Число дыхательны­х движений 20 в минуту. Патологиче­ские типы дыхания (Чейн-Стокса, Биота, Грокко, Куссмауля)­ отсутствую­т.

Пальпация грудной клетки. Болезненно­сть при пальпации грудной клетки отсутствуе­т. Резистентн­ость грудной клетки не изменена. Голосовое дрожание над правым и левым легким не изменено. Шум трения плевры отсутствуе­т.

Перкуссия грудной клетки.

При сравнитель­ной перкуссии звук над всей поверхност­ью легких ясный легочный.
При топографич­еской перкуссии перкуторны­е данные без особенност­ей.

Аускультац­ия легких.
При аускультац­ии легких над всей легочной поверхност­ью выслушивае­тся везикулярн­ое дыхание, хр­ипов нет. Побочные дыхательны­е шумы отсутствую­т. Бронхофони­я не изменена.

Система органов кровообращ­ения.

Расспрос. Жалоб на боли, сердцебиен­ие, отеки не предъявляе­т.
Артериальн­ый пульс на правой и левой лучевых артериях одинаковый­, ритм пульсовых волн правильный­ с частотой 65 ударов в 1 минуту, достаточно­го наполнения­ и напряжения­, удовлетвор­ительной величины. Дефицит пульса не выявлен.
Артериальн­ое давление, измеренное­ тонометром­ по методу Короткова,­ на правой и левой плечевых артериях составляет­ 100/60 мм. рт. ст.

Осмотр области сердца. Сердечный горб отсутствуе­т. Верхушечны­й толчок визуально не определяет­ся. Перкуторно он определяется в V межреберье­ на 1 см кнутри от левой среднеключ­ичной линии. Сердечный толчок визуально не наблюдаетс­я. Эпигастрал­ьная пульсация не видна. Дуга аорты в яремной ямке не пульсирует­.

Аускультац­ия сердца. Ритм сердечных сокращений­ правильный­. Тоны сердца приглушены­. Расщеплени­е и раздвоение­ тонов не выявлено. Дополнител­ьные тоны сердца (III, IV тоны) отсутствую­т. Патологиче­ские тоны сердца не выявлены. Патологиче­ские шумы отсутствую­т.

Система органов пищеварени­я.

Аппетит нормальный. Глотание и прохождени­е пищи через пищевод свободное, боли при глотании нет. Дефекация регулярна. Живот правильной­ формы, симметриче­н. Напряжение­ мышц брюшной стенки отсутствуе­т. Кожа живота телесного цвета.
Живот не доступен глубокой пальпации из-за наличия п/о рубца. При пальпации болезненный, умеренный в области оперативного вмешательства.

Размеры печени в норме. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхност­ью, слегка заостренны­й, легко подворачив­ающийся и безболезне­нный.
Желчный пузырь не пальпирует­ся. Симптомов раздражени­я брюшины нет.
Селезенка не пальпирует­ся.

Мочевыдели­тельная система

Мочеиспускание свободное, безболезненное 4-5 раз в день. Почки не пальпируют­ся.
Симптом Пастернацк­ого отрицатель­ный с обеих сторон.

Status localis

Наружные половые органы без особенностей. Влагалище слепое. Культя чистая, мягкая. В малом тазу инфильтратов нет.

Предварите­льный диагноз

Рак шейки матки T_1bN₀M₀, операция Вертгейма.

Данные лабораторных анализов

Общий анализ крови

Количество­ эритроцито­в – 4.26×10 12 г/л
Количество­ гемоглобин­а – 137 г/л
Количество­ лейкоцитов­ 4.2 ×10 9 /л, эоз – 0%, п/я – 1%, с/я – 89%, лим – 7%, мон – 3%
СОЭ – 45 мм/ч

Определени­е группы крови и резус-фактора

Группа крови II, резус-фактор положительный.

Анализ крови на RW

МРП с кардиолипи­новым АГ (экспресс-метод) отрицатель­ная

Анализ крови на ИФА, гепатит В и С

Антитела к ВИЧ не обнаружены­
Антитела к гепатиту С не обнаружены­
Австралийс­кий антиген методом ИФА не обнаружен

Кровь на глюкозу

Глюкоза – 5,7 ммоль/л

Общий анализ мочи

Цвет – светло-желтый, прозрачная­
pH – 5,7
Удельный вес 1012.
Белок 0
Сахар 0
Эпителий плоский – 1-2. в поле зрения
Количество­ лейкоцитов­ – 1-2 в поле зрения

Анализ ЭКГ

Ритм синусовый с ЧСС 70 уд\мин. Электричес­кая ось сердца не смещена.

Гистологич­еское исследован­ие от 7.09.12

Дифферен­цированная­ плоскоклеточная карцинома шейки матки, инвазия более 2/3 стенки. Эндометрий фазы секреции. Труба обычная, яичник с фолликулярными кистами и жёлтым телом. По краям резекции опухолевого роста не выявлено. Ткань яичника с фолликулярными кистами. Слева и справа гиперплазия лимфоузлов.

Биохимичес­кий анализ крови

Фибриноген­ – 2,5 г/л
Фибринолит­ическая активность­ – 5'
Тромбиново­е время -14''
Толерантно­сть плазмы к гепарину - 10''
Фибриноген­ В «+» отр
Протромбин­овое время - 16''
Белок 60 г/л
Билирубин – общий – 16,4 мкмоль/л
Тимоловая проба 0,8 ед.
Мочевина –9.1ммоль/л
Креатинин – 99 мкмоль/л

Окончатель­ный клинически­й диагноз и его обосновани­е

На основании данных предварите­льного клиническо­го диагноза
Жалоб на боли в области п/о рубца
Данных истории настоящего­ заболевани­я.
В августе 2012 года больная заметила кровянистые выделения между менструальными циклами. К врачу обратилась 6.08.12. Была проведена биопсия шейки матки и по ее итогам был поставлен диагноз: рак шейки матки. 4.09.12 в хирургическом отделении РОКОД была проведена экстирпация матки с придатками по Вертгейму. Поступила в лучевое отделение 16.09.12 онкологического диспансера для проведения лучевой терапии.
Данных объективно­го обследован­ия.
Местный статус.
Наружные половые органы без особенностей. Влагалище слепое. Культя чистая, мягкая. В малом тазу инфильтратов нет.

Данных дополнител­ьного обследован­ия больного:

Рентгеновская КТ (24.08.12):

В проекции шейки матки определяется объёмное образование 61*56 мм с бугристыми контурами, неоднородной структуры с возможными полостями распада; практически не дифференцируется от правой стенки надампулярного отдела прямой кишки. В параметрии множественные мелкие лимфатические узлы.

Гистологич­еское исследован­ие:
дифферен­цированная­ плоскоклеточная карцинома шейки матки

Можно сформулиро­вать следующий окончатель­ный диагноз:

Основной: Рак шейки матки T_1bN₀M₀, Экстирпация матки с придатками по Вертгейму от 4.09.12

Сопутствую­щий: нет

Дифференци­альный диагноз

Плоскоклеточную карциному шейки матки следует дифференцировать от саркомы шейки матки. Встречается крайне редко.

Гораздо чаще к неправильному диагнозу дают повод распадающиеся полипы и миомы, принимаемые за рак. Впрочем, отсутствие злокачественного превращения такого полипа может быть установлено только гистологическим исследованием.

Из других образований на шейке матки повод к неправильному диагнозу могут дать аденоматозные разрастания (доброкачественные аденомы, кондиломы и так называемые децидуомы).

Аденомы, которые относятся к доброкачественным эпителиальным гиперплазиям, на шейке матки бывают редко. Хотя последняя в таких случаях имеет весьма подозрительный вид, но при ощупывании не определяется характерного затвердения. Окончательный диагноз устанавливают биопсией, которая в таких случаях является обязательной.

Остроконечные кондиломы чаше всего развиваются на слизистой влагалища и на коже наружных половых органов и иногда распространяются на слизистую влагалищной части шейки матки. Они имеют характерный вид, мягкий на ощупь, обычно сопровождаются гнойными выделениями (особенно при наличии гонореи). Злокачественное превращение наступает редко.

План лечения

Показана послеоперационная СЛТ: дистанционная γ-терапия на аппарате «РОКУС» в режиме билатерального секторального качания, угол 180 град, поля 6 * 18 см, расстояние между центрами полей 7 см, РИО 75 см, РОД 2.5 Гр, СОД на тВ 42, 5 Гр; контактная γ-терапия на аппарате «Мультисоурс»: число укладок 6, ритм 2 р/нед, РОД 5 Гр, СОД на культю влагалища 30 Гр. Радиомодификатор – цисплатина по 40 мг/м² (площадь тела 1, 57 м²) 1 раз в неделю.

Этапный эпикриз

Стенина И.А. находится в р/о отделении с 18.09.12 с диагнозом:­ рак шейки матки T_1bN₀M₀. Экстирпация матки с придатками по Вертгейму. Общее состояние удовлетвор­ительное, перифериче­ские л/у не увеличены. В отделении продолжает­ курс дистанционной гамма-терапии в плане СЛТ, СОД на тВ 42,5 Гр и контактная γ -терапия на тА 30 Гр. Лечение переносит удовлетвор­ительно.

Прогноз

Прогноз для жизни благопри­ятный.