ЖДТ жұмысындағы зәр шығару жүйесінің зақымдану синдромы» тақырыбы бойынша ситуациялық есептер
Есеп 1
18 жастағы ер адам дене қызуының 38,0 С дейін жоғарлауына, жиі кіші дәретке шығуына шағымданады. Ертерек екі рет зәр шығару жолы инфекциясының эпизоды болған, ауызбен қабылдайтын антибиотиктермен емделген. АҚ 160/105 мм с.б.б. ЖЗА: белок - 1,0 г/л, салмағы 1012, лейкоциттер – көру алаңын түгел алып жатыр, эритроциттер – 5-7 көру алаңында. Қандағы креатинин - 0,09 ммоль/л. Микционды цистография жасағанда – зәр ағардың екі жағында да үштен бір бөлігіне дейін зәрдің жиналуы анықталады.
1. Қай ауру туралы ойлануға болады?
2. Бұл жағдайда негізгі себепшісі не?
3. Қандай емді ұсынасыз?
Есеп 2
Жүктіліктің 16 аптасында стационарға қызбамен, жүрек айнумен, бео аймағындағы сыздап ауру сезімімен түсті. ЖЗА: салмағы – 1012, белок- іздері, лейкоциттер 30 дейін көру алаңында, эритроциттер -1-3 к/а., бактериялар +++, шырыш +++.
1. Қай ауруға тән?
2. Қандай зерттеулерді жүргізесіз?
3. Емдеу тактикаңыз?
Есеп 3
Науқас Иванова 40 жаста, бел аймағындағы ұстама тәрізді, шап аймағына берілетін ауру сезіміне, кіші дәрет кезіндегі шаншулар, жүрек айну, құсуға шағымданады. Объективті: науқас мазасыз. өкпе мен жүрек ерекшеліксіз. Қанда: лейкоциттер-8,6 мың, ЭТЖ – 25 мм/с, креатинин- 0,12 ммоль/л. Зәр анализінде: салмағы-1018, лейкоциттер – 5-6 к/а., Эритроциттер –толық, оксалаттар +++
1. Науқаста қандай бүйрек ауруларымен салыстыруға болады?
2. Қандай зерттеулерді жүргізесіз?
3. Емдеу тактикаңыз?
Есеп 4
Науқас А.37 жаста, оң жақ бел аймағындағы ауру сезіміне, қалтырауға, кіші дәретінің жиіленуіне шағымданады. Анамнезінде 5 жыл бұрын босанған кейін бел аймағында ауру сезімі, қызба, дизурия мазалаған. Об-ті: тері жабындысы бозарыңқы. Ұрғылау симптомы оң екі жақтада, әсіресе оң жақта. ЖҚА: лейк-7,8 мың, ЭТЖ-25 мм/с. ЖЗА: салм. -1005, белок – 0,33 г/л, лейк.- тсплошь в п/зр., эритр.- о 3-5 в п/зр. Нечипоренко бойынша зәр анализінде: лейк-20 000, эр-ттер- 1000.
1. Сіздің диагнозыңыз?
2. Диагнозды дәлелдеу үшін қандай қосымша зерттеулер жүргізесіз?
3. Ем тағайындаңыз.
Есеп 5
Науқас М. 42 жаста, аяқтың 1 плюснефалангалық буынындағы ұстама тәрізді ауруына, бел аймағындағы ауру сезіміне шағымданады. Қанда: лейк.-5,8 мың, ЭТЖ-20 мм/с, зәр қышқылы – 0,720 ммоль/л, креатинин -0,140 ммоль/л, мочевина – 15 ммоль/л. Зәр анализінде: салмағы- 1010, белок- 1,0 г/л, лейк.- 5-6 к/а, зәр қышқылы +++
1. Сіздің алғашқы диагнозыңыз?
2. Бұл науқасқа зәрдің қандай сынамаларын жүргізу қажет?
3. Ем тағайындаңыз.
Есеп 6
Ер адам, 26 жаста, геолог, жағдайының нашарлауына байланысты дәрігерге қаралды. Бір ай бұрын экспедицияда баспамен ауырған, 2 аптадан кейін қабақтарының ісінуін, әлсіздік, еңбекке қабілетінің төмендегенеін байқаған. Қазіргі уақытта ентігу, бетінің және белінің ісінуі пайда болды. Объективті: бетінің және белінің ісінуі, гидроторакс, жүрек тондарының тұйықталуы, АҚ 145/90 мм с.б.б. зәр анализінде: салмағы 1021, белок 4,5 г/л, эритроциттер 15-20 көру алаңында, гиалинді цилиндрлер 2-4 көру алаңында.
Сіздің алғашқы диагнозыңыз?
Науқаста қандай синдром дамыды?
Емге қандай препараттар көрсеткіш болып табылады?
Есеп 7
Науқас М, 15 жаста, клиникаға әлсіздікке, жүрек айнуға, құсуға, бас ауруға, көрудің нашарлауына шағымданып түсті. Жақында бетінің және аяқтарының ісінуі, басының қатты ауруы, дене қызуы – 38оС жоғарлауы болған. Анамнезінде 10 күн бұрын вирусты инфекциямен ауырған. Қарап тексергенде науқас қозулы (возбуждена). Қабақтарында, бетінде, балтырларында ісіну бар. өкпесінде везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Жүрек тондары анық, ырғағы дұрыс. Пульс 80 рет минутына. АҚ 180/110 мм с.б.б. Тәуліктік диурез – 300,0 мл. ЖЗА: салмағы - 1028, белок 3,5 г/л, лейкоциттер 8-10, эритроциттер 20-30 балғын, цилиндрлер (гиалинді) 7-10 көру алаңында.
1. Сіздің диагнозыңыз?
2. Науқаста қандай асқыну пайда болды?
3. Ем тағайындаңыз.
Есеп 8
Науқас С. 21 жаста, бас ауруына , жүрек айнуға, құсуға, мұрыннан қан ағуға, анорексияға, аяқтарының талмасына (судороги) шағымданады. Анамнезінде жиі баспамен ауырады. Жағдайының нашарлағанына екә аптадай уақыт болды. Объективті: бозарыңқы, беті ісінген. Терісінде қасынған іздер бар. Жүректің салыстырмалы тұйықтығы солға қарай ұлғайған – ортаңғы бұғана сызығы бойынша. АҚ – 200/120 мм с.б.б. Қан анализінде: Нв-70 г/л, лейк.-13,8 мың, ЭТЖ -40 мм/с. Зәр анализінде: салм. – 1005, белок - 5 г/л, лейк.-608 к/а., эр-ттер – 5-7 көру алаңында.
1. Сіздің клиникалық диагнозыңыз?
2. Қандай биохимиялық көрсеткіштерді зерттеу қажет?
3. Сіздің емдеу тактикаңыз?
Есеп 9
Науқас К. 29 жаста, ентігуге, бас ауруға, аяқтарының ісінуіне шағымданып түсті. Анамнезінде:ауырғанына 4 жылдай болды. Баспадан кейін ауруы өршіді. Объективті: беті ісіңкі, бозарыңқы. Қабақтары пастозды. Аяқтары мен бел аймағы аздап ісінген. АҚ – 160/100 мм с.б.б.. қан анализінде: Нв-110 г/л, лейк.-7,4 мың, ЭТЖ -35 мм/с. Зәр анализінде: салм.- 1020, белок – 4,0г/л, лейк. - 5-6 көру алаңында, эр-ттер – 8-10 к/а., дәнді цилиндрлер -2-4 к/а.
1. Сіздің клиникалық диагнозыңыз?
2. Емдеу тактикасын және аурудың ақырын анықтау үшін қандай зерттеулер жүргізу қажет?
3. Патогенетикалық терапия тағайындаңыз.
Есеп 10
Науқас 30 жаста, бас ауруына, бас айналуына, әлсіздікке шағымданып түсті. Балалық шағында жиі баспамен ауырған. 16 жасында зәрінде алғаш рет белок анықталған. Бір жылдан кейін АҚ жоғарлайтын болды, бас ауру пайда болды. Жүрек шекаралары солға ығысқан, сол – ортаңғы бұғана сызығынан сыртқа 1,0 см. АҚ -210/100 мм с.б.б. ЖСЖ -88 мин. Іші пальпация кезінде жұмсақ, ұрғылау симптомы екі жақтада теріс. Қан анализінде: Нв – 100г/л, ЭТЖ-30 мм/с, креатинин -0,09 ммоль/л. Зәр ан.: салм.- 1018, белок – 2,3 г/л, лейк.-5-8 к/а., эр-25-30 көру алаңында, гиалинді цилиндрлер -2-3 көру алаңында.
1. Сіздің диагнозыңыз?
2. Науқасқа зәрдің қандай функциональды сынамаларын жүргізу керек?
3. Патогенетикалық ем тағайындаңыз.
ИНФОРМАЦИОНДЫҚ БЛОК
«ЖДТ жұмысындағы зәр шығару жүйесінің зақымдану синдромы»
Қазіргі заманғы нефрологияның актуальді қиындықтарына ерте диагноз қою және бүйрек қызметі нашарлауының алғашқы сатысында адекватты ем жүргізу жатады. Өзінің дамуы кезінде СБЖ алып келетін, жиі тараған ауруларға көбіне жастар ауыратын СГН және СП жатады. Бүйрек қызметі нашарлауының үдеуі еңбекке қабілетін жоғалтуға және мүгедектікке алып келеді, бұл бүйрек ауруларын ерте сатыда анықтау қажеттігін түсіндіреді. Амбулаторлы жағдайда бүйрек және зәр шығару жолдарының ауруларымен ауыратын науқастарды жүргізудің өзіндік ерекшеліктері бар.
Науқасты емханада зерттеуге – шағымдарын, ауру және өмір анамнезін сұрау, сонымен қатар аурудың жасырын түрін анықтайтын, үрдістің белсенділік дәрежесін анықтайтын құрал аспаптық және лабораторлық әдістермен зерттеулер жатады.
Қауіп қатер факторлары. Созылмалыбүйрек ауруларыүдеуі ажыратылады: модифицирленбеген (жасы, жынысы, раса, олигонефрония, генетикалық факторлар), оған әсер ету мүмкін емес, модифицирленген, дәрігер дұрыс әсер еткен жағдайда СБЖ үдеуін баялата алады. Кейінгісіне жатады: негізгі патологиялық үрдістің белсенділігі, протеинурия, жүйелі артериальды гипертензия, жоғары белокты диета, дислипопротеинемия, симпатикалық жүйке жүйесінің белсенділігінің жоғарлауы, темекі шегу, сәйкес ауруларының болуы (инфекциялар, зәр шығару жолдарының обструкциясы, жүрек жетіспеушілігі, семіздік, жүктілік), ятрогенді факторлар (анальгетиктер, СҚҚД (НПВП), рентгеноконтрастты заттар, нефротоксикалық антибиотиктер).
Зәр шығару жолдарының ауруларымен ауыратын науқастар жиі бел аймағындағы ауру сезіміне, зәр бөлінудің бұзылуына, ісінулерге, бас ауруға, бас айналуға, көрудің нашарлауына, жүрек аймағындағы ауру сезіміне, ентігуге, тәбетінің төмендеуіне, жүрек айнуға, құсуға, температураның жоғарлауына шағымданады.
Бүйрек ауруларын диагностикалауда зәрді зерттеу маңызды. Зәрдегі өзгерістер - көбіне тұрақты, ал кейде зәр жүйесі зақымдануының жалғыз белгісі болады.
Зәрлік синдром.Зәрлік синдром мағынасына зәр бөлінуінің бұзылысы (зәр мөлшерінің өзгерісі, зәр бөлінуінің жиілігі мен ырғағының бұзылысы, зәр бөлу кезіндегі ауру сезімі), сонымен қатар зәрде патологиялық өзгерістердің пайда болуы жатады. Зәрлік синдромды қысқаша түсіндіргенде зәр анализінде протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, зәр тұнбасында тұздың құрамының өзгеруі тәрізді өзгерістердің болуы. Бұл өзгерістер жеке түрде немесе әртүрлі қосарланған түрде кездесуі мүмкін.
Зәрдің реакциясы негізінен қышқылды. Зәр реакциясының өзгерісі:зәрдің қышқылды реакциясы етті тағамдарды шектен тыс қолданғанда болуы мүмкін. Қышқылды реакция гломерулонефрит, диабетикалық кома, сонымен қатар ураттардың, зәр қышқылдарының бөлінуі кезінде болады. Зәрдің сілтілі реакциясы көкөністік диета, сілтілі минеральды суларды қолданғанда, құсудың әсерінен хлор иондарын жоғалтқанда, сонымен қатар зәр жолдарының қабыну аурулары кезінде, гипокалиемия, фосфатурия, ісіктің қайтуы, ішекте бактериялардың шіруі кезінде болады.
Зәрдің түсі оның құрамындағы қанға, гемоглобинге, дәрілік заттарға байланысты, лайлануы (помутнение) тұздардың, лейкоциттердің, бактериялардың жоғары құрамы әсерінен болады.
Зәрдің салыстырмалы тығыздығының өзгеруі: қалыптыда - 1,012-1,025, ішкен және бөлінген сұйықтық көлеміне тәуелді. Салыстырмалы тығыздықтың 1,010 төмен тербелуі бүйректің концентрациялық қызметінің бұзылысын білдіреді; бұл жағдай гипостенурия деп аталады. әрдайым тұрақты салыстырмалы тығыздықтың болуы, бірінші зәрдегі тығыздыққа сәйкес (1,008-1,010), изостенурия деп аталады. Зәрдің салыстырмалы тығыздығының төмендеуі зәрдің бөлінуінен немесе өзекшелер аппаратының зақымдануы кезінде оның концентрациясының бұзылысынан болады, бұл тубулоинтерстициальды тіндердің ауыр зақымдануымен созылмалы гломерулонефрит, интерстициальды нефрит, бүйректің туа пайда болған және тұқымқуалайтын аурулары, созылмалы пиелонефрит интерстицияның склероздануы сатысы кезінде болады. Зәрдің салыстырмалы тығыздығының жоғарлауы - гиперстенурия ( 1,030 жоғары) – онда қант, белок, тұздар болғанда байқалады. Глюкозурия қантты шектен тыс қолданғанда, глюкоза ерітіндісімен инфузионды терапия, қант диабеті кезінде кездеседі. Глюкозурияның аталған факторлары болмаған жағдайда нефронның проксимальды бөлігінде глюкоза реабсорбциясының бұзылысын білдіреді (тубулопатия, интерстициальды нефрит).
Зәр бөлінуінің бұзылысы:Полиурия(тәуліктік диурездің қалыптыдағымен салыстырғанда 2 есе немесе одан да көп жоғарлауы, үлкен жастағы балаларда 1500 мл/м2 көп тәулігіне) суды шектен тыс ішкенде, осмотикалық диуретиктер мен салуретиктерді қолданғанда, ісіктердің қайтуы,бүйрек қызметінің ауыр зақымдануы [СБЖ немесе бүйректің жедел жетіспеушілігі (ЖБЖ) полиуриялық фазасы], қантсыз диабет кезінде кездесуі мүмкін. Олигурия - тәуліктік диурездің төмендеуі, жасына байланысты қалыптағыдан 1/3-1/4 құрайды (тәуліктік диурез 400 мл ден төмен), бұл бүйректен тыс себептерге байланысты (сұйықтықты аз ішу, тер бөлінуінің күшеюі, профузды іш өтулер, тоқтаусыз құсулар, жүректік ісінулердің жоғарлауы), сонымен қатар гломерулонефритпен, пиелонефритпен, уремиямен ауыратын пациенттерде бүйрек қызметінің бұзылысы жағдайларында кездеседі. Физиологиялық олигурия жаңа туылған сәбилерде өмірінің алғашқы 2-3 тәулігінде байқалады. Анурия – диурездің қалыптағыдан 6-7% дейін төмендеуі немесе зәр бөлінудің толық тоқтауы. Секреторлы анурия өзекшелік фильтрацияның айқын бұзылысы кезінде және шок, жедел қан кету, уремия кезінде болады. Экскреторлы анурия, зәр ағар каналы бойынша зәрдің бөлінуінің бұзылысында немесе бүйрек қызметі сақталған жағдайда қуық қызметінің төмендеуінде (ишурия деп аталады) болады.
Лейкоцитурия, протеинурия, гематурия және бактериурия сияқты аурудың кардинальды симптомдарын ерте анықтау мақсатымен зәр анализін жасайды. Зәр диагностикасының экономды заты тест-сызықша скрининг мақсатымен қолданылады. Тест-сызықша оң реакция болғанда зәрді микроскопиялық зерттеу керек.
Протеинурия – зәрмен белоктың бөлінуі, қалыптыдан жоғары (50 мг/тәул).
Плазадағы және зәрдегі белоктың құрамына байланысты селективті және селективті емес протеинурияны ажыратады.
Селективті протеинурия төмен молекулярлы массалы белоктан тұрады, 65 000 жоғары емес.
Селективті емес протеинурия орташа және төмен молекулярлы белоктар клиренсінің жоғарлауымен сипатталады.
Протеинурия айқындылығының дәрежесі бойынша бөлінеді:
жоғарғы протеинурия ( 3г/тәул. жоғары) нефротикалық синдромның дамуына әкеледі, жедел және созылмалы гломерулонефритте, нефритте жүйелі аурулар кезіндегі (ЖҚЖ, ВГ және т.б.), бүйрек амилоидозында, миеломды ауруда.
әлсіз (умеренная) протеинурия (0,5-3 г/тәул) жоғарыда аталған аурулардың барлығында, сонымен қатар АГ, түйінді периартериитте және т.б. кездеседі.
Микроальбуминурия (30-300 мг/тәул) нефропатияның ерте сатысында байқалады.
Протеинурияның негізгі себептері:
Шумақшалық (клубочковая) протеинурия жиі базальды мембрананың зақымдануы кезінде өзекшелер капиллярлары арқылы плазма белоктары фильтрациясының жоғарлауымен байланысты.
· Гломерулонефриттер (біріншілік және жүйелі аурулар кезінде),
· Бүйрек амилоидозы
· Нефротикалық синдром
· Подоцитарлы жетіспеушілік
· Диабетикалық нефропатия
· Бүйрек веналарының тромбозы
· Артериальды гипертония
· Атеросклеротикалық нефросклероз
· Іркілісті бүйрек
Өзекшелік (канальцевая) протеинурия жиі кездеседі, қалыпты шумақшаларда фильтрленген плазмалық төмен молкулярлы белоктардың проксимальды өзекшеде қайта сіңіру қабілетінің төмендеуіне байланысты және зәр құрамындағы спецификалық төмен молекулярлы белоктардың (Р2микроглобулин, лизоцим) жоғарлауымен сипатталады (жеңіл сіңіріліп, жеңіл сорылатын).
· Зәр жолдарының инфекциясы
· Пиелонефрит
· Интерстициальды нефрит
· Жедел шумақшалық некроз
· Туа пайла болған тубулопатиялар
Қайта толу протеинуриясы (переполнения):
· Миеломды ауру
· Миоглобинурия
Функциональды протеинуриялар:
· Жүктеме протеинуриясы
· Қызбалық протеинурия
· Ортостатикалық протеинурия
· Идиопатиялық өткінші протеинурия
Бүйрек зақымдануының ауырлығын бағалау үшін тәуліктік протеинурияны анықтау маңызды. Тәуліктік протеинурия 1 г артық болуы бүйрек ауруларында байқалады. Протеинурияны анықтау үшін төменгі несеп жолдары инфекциясының жоқтығын білу керек. Төменгі несеп жолдары инфекциясының жоқтығын анықталғанда науқасты нефрологқа жолдайды.
Брайттық және жегілік гломерулонефритте, диабетикалық гломерулосклерозда протеинурия негізінен эритроцитуриямен қосарласады (протеинуриялы-гематуриялық нефропатия). бүйрек амилоидозы, бүйрек веналарының тромбозы, сонымен қатар АГ үшін жекеленген протеинурия тән. ВГ, УП кезінде протеинурия айқындылығы төмен, эритроцитурияға қарағанда.