Введение. Травматическое повреждение мозга (ЧМТ) это серьезная причина инвалидности смертности и экономических затрат для нашего общества

Травматическое повреждение мозга (ЧМТ) это серьезная причина инвалидности смертности и экономических затрат для нашего общества. Одна из ключевых концепций, полученных в исследованиях, заключается в том, что не все неврологическое повреждение при ЧМТ происходит в момент травмы, но продолжается в дальнейшие часы и дни. Таким образом, лучшие показатели исхода наблюдаются в тех случаях ,когда вторичное отсроченное повреждение, которое возникает в результате сниженной церебральной перфузии поврежденного мозга было предотвращено или ответило на терапию. Это отражается в постепенном и значимом снижении смертности при ЧМТ с 50% до 35%, до 25% и ниже в течение последних 30 лет, даже при подборе соответствия по тяжести повреждения, возрасту и другим прогностическим показателям при поступлении (1). Эта тенденция по снижению смертности и лучшим показателям исхода при ЧМТ является следствием использования доказательно-обоснованных протоколов, в которых особо подчеркнута значимость мониторинга и поддержания адекватной церебральной перфузии (2, 3).

При подготовке к пересмотру 2-го издания этих Рекомендаций, был проведен систематический обзор литературы для того, чтобы оценить влияние использования этих рекомендаций на смертность и летальность при ЧМТ. Результаты показали, что последовательное внедрение протоколов для ОРИТ улучшает исход, снижает смертность и длительность пребывания (4-7).

Это третье издание доказательно обоснованных Рекомендаций по ведению Тяжелого Травматического Повреждения Мозга, выпущенное следом за первым и вторым изданием в 1995 и 200 годах (8, 9). Ключевые разделы этих рекомендаций посвящены лечению взрослых пациентов с тяжелой ЧМТ и оценкой по Шкале Ком Глазго от 3 до 8 баллов. Значимыми отличиями от второго издания являются следующие:

• Добавлены шесть новых разделов, а два раздела из прежней редакции были перенесены в рекомендации по догоспитальному ведению. Это не исчерпывающий обзор всех методов вмешательства при ведении ЧМТ, но скорее фокусировка на тех вмешательствах, которые оказывают наиболее значимое влияние на исход и имеют существенное научное обоснование применительно к ЧМТ, достаточное для выделения в отдельный раздел.
• Уровни рекомендаций изменены по сравнению с предыдущими «Стандарт, Рекомендация, Мнение» на «Уровень I, Уровень II и Уровень III», соответственно. Предыдущие понятия не давали сами по себе четких практических определений. Рекомендации уровней I, II и III являются производными от классов доказательности I, II и III соответственно.
• Классификация отдельных публикаций, включенных в предыдущие издания, была изменена. Публикации были классифицированы как по дизайну, так и по качеству (см. раздел Методы в приложении А).
• Это первое издание этих рекомендаций, при подготовке которых был выполнен собственный мета-анализ для раздела по профилактической гипотермии.

В 2004 году Фонд Травмы Мозга (BTF) созвал совещание всех участвовавших в разработке Рекомендаций по ЧМТ авторов с целью организации процесса сотрудничества по обновлению Рекомендаций, их выпуска и публикации, а также разделил сферы ответственности между авторами. Было налажено взаимодействие с заинтересованными профессиональными ассоциациями для рецензирования, одобрения и выпуска последующих изданий рекомендаций. Целью миссии такого сотрудничества по ЧМТ является улучшение исхода и продвижение принципов доказательной медицины.

Для создания этих и дальнейших рекомендательных проектов, авторы договорились создать специальный Центр по Разработке Рекомендаций (Центр), который будет нести ответственность за разработку новых рекомендаций и обновление существующих. Участники одобрили намерение BTF разместить Центр в Орегонском Университете Здоровья и Науки (OHSU). Было налажено взаимодействие между Центром и Орегонским Центром Доказательно-обоснованной Практики (EPC). Орегонский EPC осуществил систематический обзор литературы по различным разделам лечения в федеральных и государственных агентствах и частных фондах. В этих обзорах были доложены данные из клинических исследований и качество их доказательной обоснованности для использования теми, кто принимает решения по формированию рекомендаций и описанию проблемы. Такое сотрудничество обеспечило экспертизу и сделало доступным для Центра персонал EPC.

Кроме того, сотрудничество по ЧМТ позволило принять и четко следовать процессу систематизации, а также установить критерии для обзора, оценки и синтеза научной литературы. Использовались процесс и критерии (см Раздел Методы) на основе разработанных U. S. Preventive Services Tasforce (10), National Health Service Centre for Reviews and Dissemination (Великобритания) (11) и Кокрейновским Сотрудничеством (12). Целью было установление процесса разработки Рекомендаций, которые были бы строго научными, постоянными во всех разделах и не зависящими от интересов и пристрастий разрабатывающих авторов.

Сотрудничество также рекомендовало назначение в специальный Комитет для Рецензирования нескольких человек, которые бы осуществляли взаимосвязь между разработчиками рекомендаций и ключевыми медицинскими обществами, связанными с ЧМТ. Они представляли сферу интересов нейрохирургии, травмы, нейроинтенсивной терапии, педиатрии, медицины неотложных состояний и догоспитального лечения, также международные организации и являются постоянными Комитета для всех его последующих обновлений. Текущие члены этого комитета, перечисленные в начале документа, рецензировали эти Рекомендации.

Для дальнейшего улучшения исходов пациентов с ЧМТ, важно выработать строгий научный подход для получения ответов на ключевые вопросы и для того, чтобы оценивать, синтезировать и суммировать данные исследований. Это необходимо для того, чтобы практические врачи имели доступ к доказательно-обоснованной информации. Таким образом, этот документ создается не только как руководство для совершенствования методов лечения, но и как шаблон, на который стоит ориентироваться для проведения дальнейших исследований высокого качества. Основным показателем успешности публикации третьего издания этих рекомендаций, будет наличие значимо большего количества исследований I и II класса и рекомендаций I и II уровней в четвертом издании.

BTF выпустило несколько руководств по ведения ЧМТ, которые пересматриваются приблизительно раз в пять лет:

• Руководство по Догоспитальному Ведению Травматического Повреждения Мозга
• Руководство по Ведению Тяжелого Травматического Повреждения Мозга
• Руководство по Хирургическому Ведению Травматического Повреждения Мозга
• Прогноз при Тяжелом Травматическом Повреждении Мозга

Эти руководства BTF разработаны и поддерживаются в тесном сотрудничестве с Американской Ассоциацией Нейрохирургов (AANS) и Конгрессом Нейрохирургов (CNS), а также в сотрудничестве с Объединенной Секцией AANS/CNS по Нейротравме и Интенсивной Терапии, Европейским Консорциумом по Травме Мозга и другим ассоциациям, заинтересованным в лучшем исходе пациентов с ЧМТ.

ССЫЛКИ:

1. Lu J, Marmarou A, Choi S, et al. Mortality from traumatic brain injury. Acta Neurochir 2005[suppl];95:281-285.
2. Ghajar J, Hariri RJ, Narayanan RK, et al. Survey of critical care management of comatose, head-injured patients in the United States. Crit Care Med 1995;23:560-567.
3. Hesdorffer D, Ghajar J, Iacono L. Predictors of compliance with the evidence-based guidelines for traumatic brain injry care: a survey of United States trauma centers. J Trauma 2002;52:1202-1209.
4. Fakhry SM, Trask AL, Waller MA, et al. IRTC Neurotrauma Task Force: Management of brain-injured patients by an evidence-based medicine protocol improves outcomes and decreases hospital charges. J Trauma 2004;56:492-493.
5. Palmer S, Bader M, Quereshi A, et al. The impact on outcomes in a community hospital setting of using the AANS traumatic brain injury guidelines. American Association of Neurological Surgeons. J Trauma 2001;50:657-664.
6. Vitaz T, McIlvoy L, Raque G, et al. Development and implementation of clinical pathway for severe traumatic brain injury. J Trauma 2001:51:369-375.
7. Vukic L, Negovetic D, Kovac D, et al The effect of impementation of guidelines for the management of severe head injury on patient treatment and outcomes. Acta Neurocir 1999;141:1203-1208.
8. Bullock R, Chesnut R, Clifton G et a. Guidelines for the management of severe head injury. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. J Neurotrauma 196;13:641-734.
9. Bullock RM, Chesnut RM, Clifton GL et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma 20017:449-554.
10. Harris RP, Heifand M, Woolf SH, et al.Current ethods of the third U.S. Preventive Services Task Force. Am J Prevent Med 2001;20:21-35.
11. Anonymous. Undertaking systematic reviews of research on effectiveness; crd’s guidance for those carrying out or commissioning reviews. CRD Report Number 4 (2^nd edition). York, UK: NHS Centre for Reviews and Dissemination; 2001. 4(2^nd edition).
12. Mulrow CD, Oxman AD. How to condct a Cochrane systematic review. Version 3.0.2 Paper presented at: Cochrane Collaboration, 1997; San Antonio, TX.

Методы