Расспрос больного с заболеваниями дыхательной системы

Тема №2.

РАССПРОС, ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕРКУССИЯБОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. ТИПЫ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ

Болезни органов дыхания являются одними из наиболее частых в клинике внутренних болезней. Существует устойчивая тенденция к их распространению в связи с ухудшением экологической обстановки. Вместе с тем диагностика этих заболеваний может вызывать определенные трудности. Правильное, последовательное проведение расспроса и осмотра больного с заболеванием органов дыхания сводит к минимуму совершение диагностических ошибок в работе врача.

РАССПРОС БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Прежде всего, у больного необходимо уточнить ряд анамнестических моментов:

1) события, предшествующие заболеванию;

2) наличие хронических бронхолегочных заболеваний;

3) наличие профессиональных вредностей (силикатная, асбестовая, угольная пыль, ядохимикаты);

4) вредные привычки (курение);

5) пребывание в местах лишения свободы или контакт с больными туберкулезом;

6) развитие (острое или постепенное) настоящего заболевания, с каких симптомов оно началось, какие симптомы присоединились позднее.

Жалобы пациента.

1. Боли в грудной клетке. Болевые рецепторы располагаются в плевре, трахее и крупных бронхах. Легочная ткань не имеет болевых рецепторов, она безболезненна. Следовательно, болевые ощущения возникают при вовлечении в патологический процесс листков плевры или крупных бронхов. Боли всегда связаны с дыханием (усиливаются при глубоком дыхании, кашле). Не иррадиируют.

Характер болей может быть различным: от колющих болей при сухом плеврите до ощущения тяжести при экссудативном плеврите. Помимо плевритов, вовлечение плевры в патологический процесс наблюдается при воспалении легких (пневмонии), панкреатите. Следует не забывать, что плеврит может иметь туберкулезную, травматическую или онкологическую этиологию.

2. Кашель. Кашель – это рефлекторный акт, направленный на удаление из дыхательных путей инородных веществ, в том числе мокроты. Выясняются условия возникновения и купирования кашля (кашель по утрам - признак хронического обструктивного бронхита у курильщиков; кашель, возникающий на шерсть животных, пыль, запахи – признаки аллергического компонента заболевания).

Ø По типу выделяют кашель постоянный и приступообразный.

Ø По интенсивности кашель делят на интенсивный и небольшой.

Ø По характеру кашель может быть сухим и влажным (с отделением мокроты). При наличии мокроты, обязательно выясняют её характеристики:

· цвет (желто-зеленая – гнойная, прозрачная и белесоватая – слизистая);

· количество (скудная, обильная);

· запах (отхождение большого количества зловонной мокроты характерно для прорыва абсцесса легкого);

· консистенция (жидкая, вязкая, густая);

· положение больного, способствующее наилучшему отхождению мокроты.

3. Одышка. Субъективная одышка характеризуется чувством неполноценности вдоха и нехватки воздуха. Объективная одышка определяется учащением дыхания (нормальная частота дыхания – 16-20 в минуту), нарушением соотношения вдоха и выдоха. Затрудненный вдох свидетельствует об инспираторной одышке (инородное тело, опухоль). Затрудненный выдох – об экспираторной (бронхиальная астма, обструктивный бронхит), затруднение вдоха и выдоха – о смешанной одышке (эмфизема легких, пневмония). Острое ощущение нехватки воздуха характеризует приступы удушья (бронхиальная астма, сердечная астма, спонтанный пневмоторакс).

4. Кровохарканье. Кровохарканье - это отделение крови с мокротой.

Среди причин выделяют легочные и внелегочные.

К легочным причинам относят: кровохарканье при туберкулезе легких, злокачественной опухоли, при бронхоэктазах, нередко при пневмонии («ржавая мокрота») и при паразитарных поражениях легких, при инородном теле в бронхах.

Внелегочные причины: заболевания сердца, «ложное кровохарканье» при поражениях полости рта, глотки, пищевода. Выделение большого количества пенистой розовой жидкости на фоне тяжелого состояния больного, свидетельствует о развитии отека легкого.

Внимание! Если из дыхательных путей одномоментно выделяется более 50 мл крови, то это называется легочным кровотечением и требует немедленного купирования.

5. Общие жалобы:

1) лихорадка;

2) слабость;

3) потеря аппетита и т.д.

План осмотра пациента.

1. Дыхание через нос (свободное, затруднено).

2. Форма грудной клетки (правильная; бочкообразная (эмфизематозная)- расширенная в передне-заднем направлении; рахитическая (килевидная) - грудина килевидно выступает; ладьевидная - продольное углубление посередине грудины в верхней и средней её трети; воронкообрзная («грудь сапожника») – вдавление в нижней части грудины).

Рис. 1. Килевидная (рахитическая) грудная клетка.

3. Симметричность участия половин грудной клетки в акте дыхания (по движению лопаток или ключиц).

3. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный).

4. Участие в дыхании дополнительной мускулатуры (плечевой пояс, шея)

5. Втяжение межреберий и надключичных областей при дыхании (наблюдаются при ХОБЛ и обструкции верхних дыхательных путей).

6. Подсчет частоты дыхания (в норме – 16-20 дыхательных движений в минуту, более 20 – тахипноэ, менее 16 – брадипноэ).

7. Оценка глубины (поверхностное или глубокое) и ритмичности дыхания.

Патологические формы дыхания:

Дыхание Чейн-Стокса – шумное, с постепенным нарастанием частоты и глубины дыхания с последующим урежением и периодом апноэ. Наблюдается при уремии, поражениях мозга. Может наблюдаться у тучных лиц во время сна.

Дыхание Куссмауля - учащенное глубокое шумное дыхание. Наблюдается при метаболическом ацидозе у больных сахарным диабетом.

Дыхание Биота – это частое, ритмичное дыхание с периодами апноэ до 30 секунд (при поражениях мозга).

Дыхание Грокко - подобно дыханию Чейн-Стокса, но без периодов апноэ.

Пальпация.

При пальпации грудной клетки врач определяет 3 характеристики:

· эластичность грудной клетки;

· болезненность межреберных промежутков;

· голосовое дрожание.

Попытка сдавления грудной клетки в передне-заднем и поперечном направлении помогает определить ее упругость и эластичность. Ригидность, сопротивление при попытке сдавления характеризует грудную клетку пожилых людей или возникает при некоторых заболеваниях (эмфизема легких).

При пальпации межреберных промежутков возможно определение болезненности и места ее локализации. Однако, как правило, болезненность грудной клетки не связана с заболеваниями легких (переломы ребер, межреберная невралгия и т.д.)

Определение голосового дрожания заключается в наложении ладоней врача на симметричные участки грудной клетки. После этого пациент произносит фразу, содержащую букву «Р», например «тридцать три», при этом врач ощущает колебания грудной клетки от проведенного звука. Чем плотнее среда проведения, тем интенсивнее колебания. Уплотнения в легких дают: пневмония (очаг воспаления), поджатое легкое, опухоль и т.д. При всех этих состояниях над участком поражения голосовое дрожание усилено. Ослабление голосового дрожания связано с наличием препятствия для распространения звука на грудную клетку (жидкость в плевральной полости, пневмоторакс). Двухстороннее ослабление имеет место при эмфиземе и ожирении.

Перкуссия.

Наиболее часто перкуссия осуществляется при постукивании пальцем по пальцу другой руки, плотно прижатой к поверхности тела над исследуемым органом (рис. 2).

Рис 2. Постановка пальцев при перкуссии.

Палец, по которому наносят удары, называется пальцем-плессиметром.

При перкуссии легких используется громкая перкуссия. В норме перкуторный звук над легочной тканью ясный и носит название легочного. При повышенной воздушности легочной ткани (эмфизема) появляется коробочный перкуторный звук. При наличии большой воздушной полости в легком перкутируется тимпанический звук. Если же воздушность легочной ткани снижена (воспаление, опухоль, плеврит), то выявляется притупленный перкуторный звук. Плотные по структуре органы и образования (кости, печень, селезенка), а также жидкость (экссудативный плеврит) дают тупой перкуторный звук.

Задачами топографической перкуссии являются определение границ легких с обеих сторон и сравнение их с физиологической нормой (таб.1).

Таблица 1.