Реактивті артрит. Этиопатогенезі. Клиникасы. Диагностикасы және емі . Болжамы. Алдын-алу.
Ревматоидтық артрит (РА)– буындар созылмалы үдемелі эрозиялы – деструкциялы полиартрит түрінде басым зақымданатын дәнекер тінінің жүйелі қабыну ауруы. РА тарау жиілігі 1% құрайды, «ықтимал» РА жиілігі еркектерде 2,5% және әйелдерде 5,2% жетеді. Жалпы әйелдер еркектерге қарағанда 3-5 есе жиі ауырады. Сырқаттылықтың ең жоғарғы шегі 40-50 жасқа келеді.
Этиологиясы және патогенезі.Аурудың себебі белгісіз. Этиологиялық фактор ретінде тұқым қуалаушылық пен инфекцияны болжамдайды.
Аурудың дамуында тұқым қуалаушылықтың маңызы бар екені жөнінде аурудың бірінші және екінші қатардағы туысқандарда жиі кездесетіні, дизиготалық егіздермен салыстырғанда монозиготалық егіздердің бір мезгілде жиі ауыратындары меңзейді. РА ауыратын адамдарда жалпы популяциямен салыстырғанда гистосиымдылықтың басты комплексінің кейбір антигендерінің жиі кездесетіні де тұқым қуалаушылықтың аурудың дамуындағы маңызын көрсетеді. Инфекцияның ішінде РА себебінің рөлін вирустар, олардың ішінде Эпштейн-Барр вирусы атқарады деп болжайды. Вирустардың аурудың себебі екені жөнінде РА ауыратын адамдардың 80%-да Эпштейн-Барр вирусына қарсы антиденелер концентрацияның жоғары болатыны, РА ауыратындардың В-лимфоциттерінің сау адамдардың лимфоциттеріне қарағанда вирусты жиі жұқтыратыны және Эпштейн-Барр вирусының ревматоидтық факторды өндіруді сергітетіні (индукциялайтыны) меңзейді.
КЛИНИКАСЫ
РА-та ең жиі ІІ және ІІІ алақан – бунақ буындары, проксимальды бунақаралық буындар және білезік буындары, сирегірек – табан – бақайшақ буындары зақымданады. Аурудың алғашқы сатыларында зақымдану жиілігі жағынан екінші орынды тізе, шынтақ және сирақ – аяқ ұшы буындары алады. Кейбір буындар процеске қатыспайды. Оларға жататындар дистальды бунақ – аралық буындар, бас бармақтың бірінші алақан – бунақ буыны, шынашақтың проксимальды бунақаралық буыны жатады. Бұл буындар «қатыспайтын» буындар деп аталады.
Артриттердің дамуына инфекция (жедел инфекция және созылмалы инфекцияның өршуі), салқын тию, жарақат, денеге күш түсу, жүйке күйзелістері, организмнің физиологиялық аллергизация кезеңдері (жыныстық жетілу кезеңі, босанудан кейінгі кезең және климакс кезеңі) түрткі болады.
Науқас адамның басты шағымдары: буындардың ауыруы, қимылдардың шектелуі (дененің құрысуы), буынның түрі мен функциясының өзгеруі.
Буынның ауыруы буын қуысына экссудат жиналуына байланысты шектес жалғамалар қапшығының шамадан тыс керілуінің, қабынған синовиальды қабықтың ісінуі мен пролиферациясының нәтижесінде пайда болады. Буын ауыруының «қабыну ырғағы» болады – буынның ең күшті ауыруы түннің екінші жартысы мен ертеңгілік байқалады. Күндіз ауырғандық әлсіреп, кешке қарай онша байқалмайды.
Дененің ертеңгілік құрысуы – РА тән белгі. Құрысудың жарты сағаттан ұзаққа созылуының ғана диагностикалық маңызы болады. «Тар қолғап» немесе «корсет» симптомдары бой көрсетеді. Құрысудың пайда болуының ырғағы ауырғандықтың ырғағымен бірдей. Бұл симптомның туындауын бүйрек бездерінің эндогендік гидрокортизонды өндіруінің қалыпты ырғағының бұзылуымен байланысты деп есептейді. РА ауыратын адамдарда гормонды өндірудің ең биік шыңы 7-8 сағат кеш мерзімге ығысады.
Алғашқы 2-3 жылда науқас адамдардың көбінде экссудативтік және шамалы пролиферативтік өзгерістерге байланысты (буын қапшығының, бұлшық еттер сіңірінің, периартикулярлық тіндердің фиброзды өзгерістері) буындардың ісінуі (саусақтардың ұршық тәрізді пішіні) және дефигурациясы байқалады.
Артралгия, перикапсулярлық фиброз, бұлшық еттер атрофиясы және сіңірлердің зақымдануы салдарынан буындардың қимылы азаяды. Кейін фиброзды анкилоз нәтижесінде буындар толық қимылсыз күйге келеді. Клиникалық диагнозды тұжырымдаудаклассификацияның негізгі бөліктерін ескеру керек:
1) клиникалық – анатомиялық сипаттаманы (полиартрит, олиго-, моноартрит, артриттің басқа органдардың зақымдануымен және басқа аурулармен қоса кездесуі);
2) клиникалық – иммунологиялық сипаттаманы (серопозитивті, серонегативті РА);
3) аурудың даму барысын (баяу немесе үдемелі даму, аз үдемелі даму);
4) активтілік дәрежесі;
5) рентгенологиялық сипаттаманы (сатылары бойынша);
6) ауру адамның еңбекке (функциональдық) қабілеттілігі.
Емі.РА емдеудің негізгі мақсаты процестің активтілігін басып, үдеуін тежеу, мүмкіндігі алғанша буындардың функциясын қалпына келтіру және аурудың қайталауының (өршуінің) алдын алу. Ем комплексті, ұзақ, сатылы және екшеленген болуы керек.
Комплексті емдеу деген ауру патогенезінің барлық жағына әсер етуді көздейді, оның құрамына дәрімен емдеу, ЕДТ, физиотерапия, санаторийлық-курорттық ем, хирургиялық ем және реабилитация (қалпына келтіру) кіреді.
НПВП: лорноксикам 8мг. 16 мг/сут в 2 приема, диклофенак 75-150 мг/сут в 2 приема; ибупрофен 1200-2400 мг/сут в 3-4 приема; индометацин 50-200 мг/сут в 2-4 приема (макс. 200 мг); кетопрофен 100-400 мг/сут в 3-4 приема; ацеклофенак 200 мг в 2 приема; мелоксикам 7,5-15 мг/сут в 1 прием; пироксикам 20 – 20 мг/сут в 1 прием; эторикоксиб 120 – 240 мг/сут в 1-2 приема; этодолак 600 – 1200 мг/сут в 3 – 4 приема.
ГК (метилпреднизолон 4 мг) в некоторых случаях замедляют прогрессирование деструкции суставов. . Метотрексат
Еңбекке қабілеттіліктің қалпына келу критерийлері:а) негізгі синдромдардың (артрит, висцеральдық белгілер, астения) жойылуы; б) қабыну процесінің ремиссиясына қол жеткізу немесе 2-3 дәрежелі активтілікті 1-дәрежеге көшіру; в) 1-ші дәрежеден аспайтын буындар жетіспеушілігі.
Уақытша еңбекке жарамсыздықтың орташа мерзімі.Моно- немесе олигоартриттерде симптоматиканың кері қарай дамуы 3-5 аптадан кейін, аурудың «классикалық» вариантында – 6-8 аптадан кейін, буынды – висцеральдық вариантында – 3-4 айдан кейін болады.
Диспансерлеу.РА ауыратын адамдар ревматологта немесе учаскелік терапевте диспансерлік есепте тұруы керек. Дәрігердің қарау жиілігі жүйелі зақымдану белгілері жоқ болса – жылына 4 рет, активтіліктің клиникалық және лабораториялық белгілері болмаса және ФЖ0-ФЖ1 болса, жылына 1-2 рет, алтын препараттарымен, цитостатиктермен, Д-пенициламинмен, глюкокортикостероидтармен емделгенде – жылына 3-4 рет.
Санаторийлық-курорттық ем РАбуындық түрінде, процестің ең төмен активтілігі кезінде және аурудың активті емес кезінде іске асырылады. Деформациясыз ауырғандық болса, радон былауы бар курорттарға жолдама беріледі: Цхалтубо, Белокуриха, Белая Церковь, Пятигорск. Деформация мен контрактура болса, балшық қолданылатын курорттарда (Саки, Евпатория, Одесса, Пятигорск) емдейді.
Санаторийлы-курорттық емді висцериттер бар РА-те, қабыну процесінің жоғарғы активтілігінде, науқас адам өзіне-өзі қызмет ете алмайтын жағдайда қолдануға болмайды.
Прогноз.Науқас адамның көбінде жағымды болады. Ол жүйелі зақымдануларда және РА бүйрек амилоидозымен асқынғанда төмендейді. Жас адамның ауыруы, активтіліктің жыл ішінде сақталуы, РФ жоғарғы титрі және ревматоидтық түйіндердің болуы буын қызметінің қалпына оралу болжамын жағымсыз қылады.
Профилактикасы. Бірінші ретті алдын алу шараларын ауру адамның туысқандарымен іске асыру керек (салқын тигізбеу, интеркуренттік инфекцияны емдеу). Екінші ретті профилактикада аурудың өршуінің алдын алу шаралары мен буын зақымдануының үдей түсуіне кедергі жасау іске асырылады.