Физическое (компульсивное) влечение
Это — один из широко известных признаков наркомании. Выражается в неодолимом стремлении к наркотизации. Влечение достигает интенсивности витальных и, более того, способно вытеснять другие витальные влечения — голод, жажду (что касается сексуального влечения, то оно на этом этапе заболевания, когда появляется компульсивность, практически уже отсутствует). От обсессивного компульсивное влечение отличается не только своей интенсивностью; компульсивное влечение способно представлять все содержание сознания в настоящий момент, не оставляя места другим, не связанным с наркотизацией представлениям. Компульсивное влечение не только определяет умонастроение и аффективный фон; оно диктует поведение, подавляет и устраняет противоречащие мотивы и контроль. Компульсивное влечение определяет поступки больных, мотивацию их действий.
Компульсивное влечение — структурно сложный феномен. Некая составляющая его неспецифична: мы видим подобное у игроков, пироманов, сексуальных маньяков и пр. В психиатрии выделяется группа расстройств влечений — патология, механизмы которой неясны; за счет этой составляющей, вероятно, меньше пьют пожилые и старые алкоголики (наркоманы не доживают) уже при сниженной толерантности вместе с возрастным угасанием сферы влечений.
При наркоманиях компульсивное влечение, вся деятельность направлены на поиск наркотика и на преодоление препятствий к этому. Компульсивное влечение, кроме того, сопровождается в отличие от обсессивного вегетативной стигматизацией: расширением зрачков, гипергидрозом, сухостью во рту, гиперрефлексией, тремором даже при тех наркоманиях, для которых тремор не характерен. Наиболее глубоко эту проблему изучает Н. Г. Найденова (1974—2005).
Можно выделить по условиям возникновения три вида компульсивного влечения: возникающее вне интоксикации, входящее в структуру абстинентного синдрома, а также компульсивное влечение, появляющееся при опьянении^
Возникающее вне интоксикации, в светлом промежутке влечение можно было бы расценить как первый признак абстиненции, если бы этот вид компульсивного влечения не появлялся в развитии заболевания раньше, нежели сформируется абстинентный синдром. Особенно бесспорен временной разрыв между появлением компульсивного влечения и абстинентным синдромом при алкоголизме и гашишизме. При опиизме (героинизме, морфинизме, кодеинизме) и злоупотреблении снотворными средствами процесс ускорен; этот временной разрыв выделить во многих случаях трудно. При злоупотреблении некоторыми психоделическими препаратами абстинентный синдром не формируется вообще (ЛСД) или возникает неполно (летучие вещества, стимулирующие препараты), тогда как компульсивное влечение интенсивно.
Компульсивное влечение в светлом промежутке, несмотря на сопровождающую вегетативную симптоматику, не может быть расценено как знак абстинентного синдрома и потому, что не включает специфические признаки абстиненции (при опийном компульсивном влечении отсутствуют, например, мышечные боли и пр.). Особо опасно компульсивное влечение, возникающее в состоянии ремиссии: оно обязательно (при неоказании помощи) ведет к рецидиву или к употреблению любого другого наркотика, чаще алкоголя. Однако при чужеродной наркотизации больной, добившись оглушения, не достигает психического удовлетворения. При этом по большей части и физическое состояние оказывается дискомфортным. Это доказывает специфичность компульсивного влечения для частной формы наркотизма; этим компульсивное влечение также отличается от влечения обсессивного, при котором больной может «насытить» себя любым эйфоризирующим веществом. Нужно, правда, сказать, что если больной в ремиссии начнет удовлетворять возникшее обсессивное влечение чужеродным наркотиком, то вскоре, если не произойдет смены формы наркотизма, обсессивное влечение сменится кoмпyльcивным. Компульсивное влечение потребует специфического удовлетворения — наступит рецидив.
Невозможность или поначалу возможность удовлетворения чужеродным наркотиком возникшего в период ремиссии влечения позволяет оценить течение ремиссий у больного, ибо при том, что у больного во время ремиссии может и возникать компульсивное влечение, и обостряться обсессивное, каждому больному свойственно преобладание в период ремиссии одного какого-либо влечения. Отсюда, зная стереотип рецидива у данного больного (по обсессивному или компуль-сивному типу), следует назначать ему тот или иной вид терапии (см. главу 16).
Компульсивное влечение, входящее в структуру абстинентного синдрома, входит и в структуру псевдоабстиненции.
Следует сказать, что ухудшение психофизического состояния при недостаточной дозе иногда рассматривают как «относительную абстиненцию». По нашему мнению, употребление термина «абстиненция» тут не оправдано. По существу абстиненцией мы ведь можем называть любой момент состояния наркомана, за исключением периода между приемом дозы и спадом ее действия. С такой неосновательной широтой сейчас употребляется и термин «хроническая интоксикация», в пределах которой, как мы знаем, заключены принципиально различные по своим механизмам и причинам состояния. Так, и опьянение у больного алкоголизмом, и эпилептиформный припадок у него, и цирроз, и псевдопаралитический синдром, и причина дефекта — систематический прием, и сам дефект, и многое другое — все объединяется термином «хроническая интоксикация». На сегодняшнем этапе наркологических исследований мы должны стремиться к дифференцированному пониманию клинических феноменов, к их расчленению, а не слиянию, как это происходит при употреблении терминов «преклиническая симптоматика», «влечение до болезни», «хроническая интоксикация» или «абстиненция» с вариациями прилагательных.
В свое время, описав один из типов декомпенсации ремиссии у больных алкоголизмом [Пятницкая И. Н., 1961], мы назвали его псевдоабстинентным синдромом; впоследствии (1971) мы исправили свою ошибку, дав особое объяснение подобным состояниям. Смешение понятий наркоманического функционального гомеостаза («зависимость») при помощи употребления единого термина «абстиненция» (относительная и абсолютная, «псевдоабстиненция») препятствует патогенетическим исследованиям наркотизма.
От прочих симптомов абстиненции компульсивное влечение отличается сосуществованием с группой признаков, отражающих психическое напряжение, перевозбуждение. Сродство этого комплекса — компульсивное влечение и психическое напряжение — доказывается ex juvantibus: они купируются одновременно, одними средствами.
Áèîëîãè÷åñêèé ñìûñë êîìïóëüñèâíîãî âëå÷åíèÿ, âîçíèêàþùåãî â ñâåòëîì ïðîìåæóòêå, è êîìïóëüñèâíîãî âëå÷åíèÿ, âõîäÿùåãî â ñòðóêòóðó àáñòèíåíòíîãî ñèíäðîìà, êàæåòñÿ ïîíÿòíûì. Çäåñü êîìïóëüñèâíîå âëå÷åíèå — ñèãíàë îñòðîé ïîòðåáíîñòè, ïîêàçàòåëü ôèçè÷åñêîé íåîáõîäèìîñòè â äîçå íàðêîòèêà.
Но существует еще один вид компульсивного влечения, значение которого, по-видимому, иное. Эта компульсия возникает в периоде интоксикации, когда за некоторым уровнем опьянения появляется неудержимое влечение «добавить». Такое свойственно, во-первых, тем больным наркоманией, у которых интоксикация сопровождается помрачением сознания. Другими словами, условием возникновения такого типа компульсивного влечения является та или иная степень оглушения. Особенно нагляден этот симптом в клинической картине алкоголизма — там он носит название «симптом утраты количественного контроля»; он есть и при злоупотреблении седативными средствами, гашишизме, вдыхании ЛНДВ. Компульсивное влечение проявляется вначале в особых условиях—на определенном уровне интоксикации, индивидуально различном и снижающемся в течение болезни. Больной алкоголизмом обычно знает, что, если он превысит дозу, допустим, 0,5 л, дальше он остановиться не сможет, даже если первоначально влечение к спиртному было умеренным. С течением времени он начинает терять контроль за количеством выпиваемого от все меньших и меньших доз. Аналогичное мы видим и при зависимости от снотворных, транквилизаторов: влечение возникает на некотором уровне интоксикации, превышении некой границы, и удовлетворение его часто ведет к тяжелым отравлениям со смертельным исходом. Хотя в анамнезе почти каждого злоупотребляющего седативными средствами есть случаи тяжелых отравлений, госпитализаций по жизненным показаниям, хотя каждый больной знает на этом печальном опыте свой «потолок», коматозное опьянение повторяется вновь и вновь.'
С меньшей частотой, чем при приеме седативных средств имеют место также случаи отравления психоделическими препаратами. Потеря контроля при гашишизме и злоупотреблении ЛНДВ не приводит к смерти, если не случается соматической декомпенсации: при глубоких отравлениях злоупотребляющий теряет способность курить и вдыхать дальше. При опиизме передозировки возможны только как несчастный случай (если больной неправильно рассчитал количество сухого препарата, готовя раствор). При интоксикации ни кокаинист, ни героинист, ни морфинист, ни кодеинист не «добавляют», никогда не расходуют весь наркотик, даже если его избыток. Они всегда ждут, когда закончатся все фазы действия наркотика. Избыток препарата позволяет лишь учащать прием, но не увеличивать дозу сверх достаточной.
Своеобразно компульсивное влечение проявляется на фоне интоксикации стимулирующими веществами, особенно при внутривенном введении. Стремясь «добавить», больные вводят следующую дозу препарата, как только спадает действие предыдущей, не дожидаясь вытрезвления, спустя 30—20 мин. К исходу 2—3-го часа они оказываются в полном физическом и психическом изнеможении; влечение, наконец, исчезает. При этом на фоне слабости они ощущают тяжелую тахикардию («сердце выскакивает»), аритмию, страх и тревогу. Для обрыва этого состояния из боязни, что вновь проснувшееся влечение их убьет, больные вводят себе большую дозу седативного средства. Одновременное введение в одном шприце стимуляторов и опиатов не умеряет «жажду», но удлиняет промежутки между инъекциями до 30—60 мин, повышает выносливость, и наркотизация может длиться до 10—12 ч.
Такая пароксизмальная, но непрерывная по существу наркотизация наблюдается в экспериментах, когда животные с введенными в центры удовольствия электродами непрерывно нажимают педаль самораздражения, в итоге приводя себя в состояние истощения, поэтому есть основание полагать, что виды компульсивного влечения функционально, структурно организованы различно. При этом более приближено к центрам удовольствия действие стимуляторов. Выше мы упоминали, хотя подробнее остановимся на этом в части IV, что стимулирующее действие, высвобождающееся в процессе наркотизации седативными препаратами, — общий радикал всех наркотических средств. Однако и при употреблении стимуляторов мы не можем говорить о ясности сознания во время интоксикации, даже если речь идет о «пробуждающих аминах» (см. главу 8). Суженное, обостренное, оно концентрируется на ощущениях, направлено внутрь, и критическая функция сознания, бесспорно, нарушена.
Компульсивное влечение, возникающее при опьянении, отличается, как мы видим, и от компульсии в светлом промежутке (в ремиссии), и тем более от компульсии в абстинентном синдроме.
Что заставляет больных превышать известную им толерантность? Как следует из их рассказов, — желание вновь ощутить эйфоризирующее действие, сопровождающее начальный прием. Можно думать, что обострение влечений, в частности тяга к эйфории, при опьянении оказывается неподвластной контролю за счет снижения функции сознания или доминанты, императива центров удовольствия. Опасения, которые должны были бы остановить, подавляются влечением. Это может быть подтверждено или опровергнуто сопоставительным психологическим исследованием разных форм интоксикаций. Если неудержимость рассматриваемого вида влечения — результат дисфункции сознания, то вряд ли это влечение компульсивно в истинном смысле. Тогда оно должно оцениваться не как показатель физической зависимости, а как выражение влечения психического (хотя и без признаков обсессивности).
В пользу такого предположения свидетельствует тот факт, что «утрата контроля в опьянении» появляется ранее других видов компульсии (в светлом промежутке и в структуре абстинентного синдрома), т. е. это влечение появляется прежде тех, которые, бесспорно, должны быть оценены как проявление физической зависимости. Вероятно, компульсия во время интоксикации отчасти входит в синдром, появившийся ранее (синдром психической зависимости). Допущение, что обсес-сивное и компульсивное суть две точки континуума, не лишено основания. В развитии мы видим скорее единство этого патологического явления, нежели различие. Если обсессивное влечение сосуществует только с аффективными и ментальными нарушениями, то при компульсивном сфера вовлечения расширяется: к аффективным нарушениям присоединяются дезорганизация других психических функций, соматовегетативная симптоматика.
Качественные характеристики не меняются, а дополняются, количественные (интенсивность) — возрастают. С какой симптоматикой в комплексе сосуществует компульсивное влечение в интоксикации, сказать нельзя: картина опьянения служит закрывающим фасадом, а самоотчет по вытрезвлении недостаточен.