Ii. методы, подходы и процедуры диагностики и лечения

Утвержден протоколом

Заседания Экспертной комиссии

По вопросам развития

Здравоохранения № 18 МЗ РК

От 19 сентября 2013 года

Медицинский аборт

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

1. Название протокола:Медицинский аборт
2. Код протокола:
3. Код(ы) МКБ-10:Оо4
4. Сокращения, используемые в протоколе: УЗИ – ультразвуковое исследование ОМТ – органы малого таза ВОЗ- всемирная организация здравоохранения GTN – трофобластическая неоплазия НПВП-нестероидные противовоспалительные препараты МВА – метод вакуумной аспирации GTN- Гестационная трофобластная неоплазия ККАГ - Королевский колледж акушеров и гинекологов
5. Дата разработки протокола:апрель 2013 года
6. Категория пациентов: беременные женщины
7. Пользователи протокола:врачи акушеры-гинекологи, врачи ВОП, ПМСП, руководители-менеджеры, средний медицинский персонал.
8. Указание на отсутствие конфликта интересов:У разработчика нет финансовой заинтересованности в теме данного документа, а также нет каких-либо отношений к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в данном документе. 9. Определение: Медицинский аборт — искусственное прерывание беременности, выполненное обученным медицинским персоналом с соблюдением всех требований метода. Искусственный аборт (abortus artificialis) – аборт, вызванный преднамеренно воздействием непосредственно на плодное яйцо, плодовместилище, организм беременной. Медицинский аборт проводят в медицинском учреждении с информированного согласия женщины и обязательным оформлением соответствующей медицинской документации. Искусственное прерывание беременности осуществляют по желанию женщины до 12 недель беременности; по социальным показаниям — до 21 недель 6 дней, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины —независимо от срока беременности. По собственному желанию женщины беременность прерывают в сроке до 12 недель при предъявлении направления из женской консультации [1,3].

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

10. Классификация абортов:

Выделяют ранний (до 12 недель) и поздний (с 12 до 21 недель 6 дней) аборт (прерывание беременности).

Медицинский аборт по методу проведению:

1) Медикаментозный

2) Хирургический:

- вакуум-аспирация («мини-аборт»);

- дилатация и кюретаж (выскабливание);

- дилатация и эвакуация;

- искусственные роды.

Выбор того или иного метода зависит от срока беременности и от возможностей конкретной медицинской организации.

11. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

- плановая - при медицинских абортах;

- экстренная - при спонтанных абортах.

Противопоказания медицинского аборта:

- Воспалительные процессы половых органов.

- Наличие гнойных очагов независимо от места их локализации.

- Острые инфекционные заболевания.

- Поздний срок беременности. В поздние сроки аборт противопоказан, если прерывание беременности в этот период более опасно для здоровья и жизни, чем продолжение беременности и роды.

- Срок менее 6 месяцев после предшествующего прерывания беременности.

12. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные диагностические мероприятия:

- клинический анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, СОЭ, время свертываемости крови;

- группа и резус-принадлежность крови;

- анализ крови на реакцию Вассермана;

- анализ крови на ВИЧ;

- микроскопическое исследование мазка из влагалища (цервикального канала и уретры) на степень чистоты и флору;

- УЗИ ОМТ.
Дополнительные диагностические мероприятия:

- флюорография;

- консультация узких специалистов.

13 . Диагностические критерии:

Искусственное прерывание беременностипроизводится:

1) по желанию женщины при сроках беременности до 20 дней задержки менструации и до 12 недель беременности;

2) по медицинским показаниям, как со стороны матери, так и плода независимо от срока беременности;

3) по социальным показаниям от 13 недель до 21 недель 6 дней;

4) метод и способ прерывания беременности определяет медицинская организация, в которой будет проводиться данная манипуляция. Где это возможно, женщинам должны быть предоставлены методы аборта на их выбор.

13.1. Жалобы и анамнез: желание прервать беременность или заключение комиссии о прерывании беременности по медицинским или социальным показаниям.

13.2. Физикальное обследование:

- измерить пульс, АД, температуру;

- провести общее физикальное обследование;

- подтвердить срок беременности и провести гинекологическое исследование.

13.3. Лабораторные исследования:

- клинический анализ крови;

- общий анализ мочи;

- определение группы крови и резус-фактора;

- исследование крови на ВИЧ-инфекцию, сифилис, гепатиты В и С;

- анализ свёртывающей системы крови (по показаниям);

- мазок на степень чистоты.

13.4. Инструментальные исследования:

УЗИ органов малого таза (может использоваться для подтверждения сроков беременности и результатов объективного исследования).

13.5. Показания для консультации специалистов:

- консультация терапевта обязательно;

- консультации других специалистов – по показаниям (наличие экстрагенитальных заболеваний).

13.6. Дифференциальный диагноз – не проводится.

14. Цели лечения:прерывание беременности.

15. Тактика лечения:

1)Медикаментозный аборт. Успешный медикаментозный аборт определяется как полное прерывание беременности без необходимости хирургического вмешательства. Эффективность медикаментозного аборта составляет 95–98% на ранних сроках беременности (42 дня от 1-го дня последней менструации или 6 нед. беременности). Неудача метода возможна в 2–5% случаев и зависит от некоторых индивидуальных особенностей организма женщины и исходного состояния ее здоровья. Метод считается неэффективным в случаях продолжающейся беременности, неполного изгнания плодного яйца, кровотечения. В случае неэффективности метода прибегают к хирургическому аборту (NB! подробную информацию по КП «Медикаментозный аборт» см. одноименный протокол).

2) Хирургические методы:

А. Вакуум-аспирация («мини-аборт».

В I триместре до 5 недель беременности для удаления плодного яйца из полости матки выполняют вакуум– аспирацию. Используют шприц и канюли диаметром от 5 до 12 мм из гибкого ригидного пластика. Эффективность метода составляет 99,8%. После прерывания беременности проводят ультразвуковой контроль.

Вакуум-аспирация является подходящим методом хирургического прерывания беременности сроком до 12 недель беременности. Вакуум-аспирация до 7 недель беременности должна быть выполнена с соответствующей осторожностью для обеспечения полного аборта, в том числе проверку аспирационной ткани. Вакуум-аспирация может быть выполнена от 14 до 16 недель (по медицинским показаниям) беременности; канюля большого диаметра и всасывающая трубка могут потребоваться для выполнения процедуры без использования щипцов для удаления крупных частей плода. Во время вакуум-аспирации матка должна быть опорожнена с помощью всасывающей канюли и тупыми щипцами (если требуется) только. Процедура не должна завершаться рутинно кюретажем. Доступ к ультразвуку во время вакуум-аспирации рекомендуется, но не требуется в рутинной практике для несложных процедур.

Расширение и эвакуация

Хирургический аборт расширением и эвакуацией, с предшествующей подготовкой шейки матки, подходит для беременности свыше 14 недель беременности.Непрерывное наблюдение с помощью УЗИ во время расширения и эвакуации рекомендуется чтобы снизить риск хирургических осложнений.

Подготовка шейки матки к хирургическому аборту:

Следующие схемы рекомендуются для подготовки шейки матки до 14 недель беременности:

- Мизопростол 400 мкг вводят вагинально за 3 часа до операции или сублингвально за 2-3 часа до операции.

- После 14 недель беременности, осмотические расширители обеспечивают превосходное расширение для медицинских методов, однако, мизопростол является приемлемой альтернативой до 18 недель беременности. Использование препаратов, содержащих окситоцин или эргометрин не рекомендуется для профилактики чрезмерного кровотечения во время вакуум-аспирации.

- мифепристон 200мг за 48 часов до аборта.

Техника проведения аборта методом МВА:

Инструменты и расходные материалы:

- Зеркало, предпочтительно двустворчатое;

- Шеечный фиксатор: пулевые щипцы, зубчатые зажимы;

- Шприц, игла и анестетик для цервикальной блокады;

- Полный набор стерильных расширителей, канюль и адаптеров;

- Окончатые (кольцевые зажимы);

- Раствор местного антисептика (например повидон йод) с аплика-торами;

- Шприц для МВА;

- Прозрачная стеклянная емкость для осмотра удаленных тканей.

Процедура аборта:

Мероприятия по обеспечению стерильности:

- «бесконтактная» техника: только те инструменты или части инструментов, которые будут вводиться в полость матки, должны оставаться стерильными, что позволяет использовать нестерильные перчатки и требует минимального использования стерильных материалов.

- Техника обеспечения полной стерильности: все используемые инструменты должны оставаться стерильными на протяжении всей процедуры, необходимо использовать стерильные перчатки, одежду и другие материалы.

Подготовка к процедуре:

- Положение женщины: дорсальное литотомическое;

- Накрыть пациентку стерильной простыней;

- Очистить влагалище и шейку матки местным антисептиком;

- Ввести 1 см3 раствора для местной анестезии в шейку матки в точку, соответствующую 12 часам, до наложения пулевых щипцов. Наложить пулевые щипцы и затем провести цервикальную блокаду.

Расширение шейки матки: адекватное расширение необходимо для обеспечения безопасности пациентки и ее комфорта во время процедуры. Однако, если при проведении аборта в первом триместре используется гибкая канюля малого диаметра, то в большинстве случаев не требуется проведение расширения цервикального

канала.

Расширение шейки матки может быть проведено различными способами:

- жесткие расширители (Гегара);

- осмотические расширители;

- лекарственные (мизопростол).

Проведение аспирации:

а) Подготовить шприц для МВА:

- закрыть клапаны шприца;

- создать вакуум: удерживая корпус шприца в одной руке, оттянутьпоршень шприца назад до тех пор, пока рукоятки поршня не закроются снаружи на конце корпуса шприца. Обе рукоятки поршня должны находиться в таком положении, чтобы поршень не мог сдвинуться в шприц.

б) Выбрать канюлю необходимого размера так, чтобы диаметр канюли в мм соответствовал сроку беременности в неделях.

в) Присоединить необходимый адаптер к шприцу.

г) Мягко ввести канюлю до дна матки, при этом цервикальный канал должен быть выпрямлен. Мягко оттянуть канюлю от дна матки.

д) Присоединить подготовленный шприц к канюле.

е) Провести аспирацию:

- Открыть клапаны шприца;

- Осторожно и медленно вращать канюлю вперед и назад в полости матки, одновременно с этим вращая шприц.

- Вынуть канюлю и прекратить аспирацию только когда шприц будетполным или в конце процедуры. Если произошла потеря вакуума или заполнился шприц, опорожнить его, перезарядить и подсоединить к канюле.

- Открыть клапаны и снова начать аспирацию.

- Не браться за рукоятки поршня, когда шприц подсоединен к канюле, находящейся в матке (это может привести к попаданию воздуха или удаленных тканей обратно в матку).

- Повторить цикл аспирации до тех пор, пока в канюле не появитсякрасная или розовая пена и не перестанут просматриваться какие-либо ткани, матка сократится вокруг канюли и раздастся специфический звук, свиде-тельствующий о том, что процедура завершена.

- Важно, чтобы отверстия канюли не сместились от входа в цервикальный канал, так как это может привести к потере вакуума.

ж) Завершение процедуры:

- Удалить канюлю;

- Отсоединить фиксатор шейки матки, обследовать на предмет необычного кровотечения из канала шейки матки или места наложения пулевыхщипцов.

- Удалить зеркало, осторожно вытереть кровь или другие жидкости с вульвы. Положить все инструменты в обеззараживающий раствор.

- Помочь пациентке поменять положение из дорсальной литотомии в положение лежа на спине.

Исследование удаленных тканей:

- Общая оценка удаленных тканей должна быть произведена, пока па-циентка находится в операционной, если потребуется УЗИ или повторнаяаспирация.

- Опорожнить шприц в фильтр/сито;

- Промыть фильтр холодной водой и переместить его содержимое в про-зрачную стеклянную емкость и добавить немного воды, чтобы аспират плавал.

- При возможности, осветить прозрачную стеклянную емкость снизу.

- Аборт считается завершенным, если:

- плацента и оболочки уверенно идентифицируются;

- объем удаленных тканей соответствует сроку беременности;

- при сроке беременности менее 9 недель определяются ткани плода;

- при сроке беременности более 9 недель обнаруживаются все части плода.

- Если процедура не завершена, провести повторную аспирацию матки до ухода пациентки.

Б. Хирургический аборт ( дилатация и кюретаж «выскабливание»).

Этот вид аборта считается опасным и не может быть применен рутинно. Удаление плодного яйца в сроки 6–12 недель производят путём выскабливания стенок полости матки (дилатация шейки матки и кюретаж) в условиях гинекологического стационара с круглосуточным анестезиологической и хирургической помощи вполном объеме.

Подготовка к операции

В день операции утром запрещают прием пищи и воды. Если аборт предполагают проводить под наркозом, женщину осматривает анестезиолог. Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Для предупреждения возможных осложнений в раннем послеоперационном периоде рекомендуется профилактически в\в введение цефазолина 2,0гр за 1-2часов до инвазивных вмешательств.

Методы обезболивания - наркоз внутривенный.

Техника операции: медицинский аборт выполняют в операционной в положении женщины на гинекологическом кресле.

Набор инструментов включает:

- влагалищные зеркала,

- пулевые щипцы,

- маточный зонд,

- комплект расширителей Гегара № 4–12,

- кюретки № 6, 4, 2,

- щипцы для удаления плодного яйца (абортцанг),

- пинцет (или корнцанг),

- стерильный материал.

Последовательность действий при операции:

1) Проводят двуручное влагалищно-абдоминальное исследование для определения величины матки, её положения в малом тазу и для исключения противопоказаний к операции.

2) Обрабатывают наружные половые органы, влагалище и шейку матки раствором повидон йод или другим антисептиком.

3) Вводят зеркала во влагалище.

4) Берут шейку матки пулевыми щипцами за переднюю губу. Переднее зеркало удаляют, заднее передают ассистенту, сидящему слева. Для выпрямления шеечного канала шейку подтягивают книзу и кзади (при положении матки в anteflexio) или кпереди (при положении матки в retroflexio).

5) Вводят в полость матки маточный зонд для уточнения положения матки и измерения длины её полости. Кривизна маточного зонда и глубина его введения определяют направление введения расширителей Гегара до № 11–12.

6) Вводят расширители Гегара последовательно несколько дальше внутреннего зева. Введение расширителей способствует растяжению мышцы шейки матки. Попытка фиксированного введения расширителей может привести к разрывам и перфорации шейки и тела матки. Каждый расширитель удерживают тремя пальцами с тем, чтобы с большой осторожностью пройти внутренний зев и прекратить движение расширителя сразу же после преодоления сопротивления зева. Если возникает трудность при введении расширителя последующего номера, возвращаются к предыдущему, захватывают пулевыми щипцами заднюю губу шейки матки и удерживают расширитель в шейке матки в течение некоторого времени.

7) Удаляют плодное яйцо с помощью кюреток и абортцанга. Абортцангом удаляют части плодного яйца. Выскабливание начинают тупой кюреткой № 6, затем по мере сокращения матки и уменьшения её размеров используют более острые кюретки меньшего размера. Кюретку осторожно вводят до дна матки и движениями по направлению к внутреннему зеву последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам отделяют плодное яйцо от его ложа. Одновременно отделяют и удаляют оболочки. Проверив остройкюреткой область трубных углов, операцию заканчивают.

В случае полного удаления плодного яйца при выскабливании ощущают хруст, матка хорошо сокращается, кровотечение останавливается. Средняя кровопотеря при прерывании беременности при сроке 6–9 нед составляет около 150 мл.

Полноту опорожнения матки от элементов плодного яйца целесообразно контролировать с помощью УЗИ (особенно у нерожавших).

После искусственного прерывания беременности женщин с резус-отрицательной кровью иммунизируют анти-Д иммуноглобулин человеческий- антирезус Rho (D) в течение 72 часов.

Обезболивание при хирургическом аборте:

Медицинские организации должны предоставлять хирургический аборт, не прибегая к общей анестезии. Если седативное средство используется во время хирургического аборта, то только анестезиологом. Женщинам должны быть предложены препараты для снятия боли рутинно, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) во время хирургического аборта.

Профилактика инфекционных осложнений:

Всем пациентам, которым проводится хирургический аборт необходимо провести антибиотикопрофилактику за 1-2 часа до аборта путем внутривенного введения 2,0гр. цефазолина после пробы. При его непереносимости или недоступности ампициллин 2.0гр внутривенно или другой цефалоспорин I поколения.

15.5. Профилактические мероприятия:

Женщины должны быть проинформированы о необычных осложнениях, которые могут возникнуть, и их возможных клинических последствиях. Они могут включать:

- Сильное кровотечение, требующее переливание, риск ниже для ранних абортов, происходящих у менее чем 1 на 1000, и растущих до около 4 на 1000 на сроке беременности свыше 20 недель.

- Перфорация матки (хирургический аборт только); риск в порядке 1-4 на 1000 и ниже для ранних абортов и тех, которые выполняются опытными врачами.

- Травма шейки матки (хирургический аборт только); риск повреждения влагалищного отверстия не превышает 1 на 100 и меньше для раннего аборта и тех, выполняемых опытными клиницистами.

- Женщины должны быть проинформированы, что если произойдет одно из этих осложнений, то может потребоваться дальнейшее лечение в виде переливания крови, лапароскопии или лапаротомии [8,9,12].

Неудачный аборт и продолжающаяся беременность

Женщины должны быть проинформированы, что хирургические и медицинские методы прерывания беременности несут небольшой риск неудачного прерывания беременности (меньше 1 на 100), что требует другой процедуры.

Женщины должны знать, что есть небольшой риск (как правило, гораздо меньше, чем 5%) необходимости дальнейших вмешательств, таких как хирургическое вмешательство после медикаментозного аборта или реэвакуация после хирургического аборта.

Инфекции после аборта

Женщины должны быть проинформированы, что инфекция различной степени тяжести может возникнуть после медицинского или хирургического аборта и, как правило, вызвана ранее существующими инфекциями. Профилактическое применение антибиотиков и бактериальный скрининг на инфекции половых путей снижает этот риск.

15.6. Дальнейшее ведение

В послеоперационном периоде необходимо следить за температурой тела, частотой пульса, выделениями из половых органов. После выписки из стационара рекомендуют наблюдение в женской консультации. Пациенткам с высоким инфекционным риском показана пери- или постоперационная антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений.

После аборта желательна консультация врача по поводу подбора средств контрацепции. Необходимо отказаться от приёма ванны (лучше душ), купания в бассейнах и открытых водоемах в течение первых 14 дней. Необходимо соблюдение полового покоя в течение 21 дня для профилактики возможного заноса инфекции в матку, которая после аборта представляет собой большую открытую рану. Половую жизнь следует начинать после первой менструации, которая придёт после аборта.

Необходимо срочно обратиться к гинекологу в случае подъёма температуры, появления болей над лоном или в нижних отделах живота, кровянистых выделений из половых путей. Необходимо срочно обратиться к гинекологу, если менструация пришла раньше или не пришла в ожидаемый срок. Сроки менструации до и после аборта одинаковые. Контрацепция до планируемой беременности.

16. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

- отсутствие повышения температуры тела;

- отсутствие остатков плодного яйца и признаков эндометрита.

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:

17. Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

Иманкулова Б.Ж. - врач акушер-гинеколог высшей категории отделения женских болезней АО «ННЦМиД», кандидат медицинских наук.

18. Рецензенты: Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».

19. Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола не реже чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению связанных с применением данного протокола.

20. Список использованной литературы:

1. Клиническое Руководство номер 7, основанное на доказательстве «Медицинская помощь женщинам желающим сделать искусственный аборт» ноябрь 2011 года, под руководством проф. Анна Гласиер, члена совета ККАГ университеты Лондона и Эдинбурга, номинант ККАГ (Королевский колледж акушеров и гинекологов). Клиническое руководство «Медицинская помощь женщинам желающим сделать искусственный аборт» (адаптированная версия).

2. Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан«Об утверждении Правил проведения искусственного прерывания беременности» от 30 октября 2009 года № 626. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 20 ноября 2009 года № 5864.

3. ВОЗ. Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики. 2004.

4. Honkanen H, Piaggio G, Hertzen H et al. WHO multinational study of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion. BJOG 2004; 111 (7): 715–25.

5. Von Hertzen H, Honkanen, H, Piaggio G et al. WHO multinational study of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion. I: Efficacy. BJOG 2003; 110: 808–18.