В случае изменения места жительства - документ, подтверджающий факт изменения места жительства;

Заявление

Прошу прикрепить меня на медицинское обслуживание в поликлинику № ________, ___________

(указать название и фактический адрес медицинской организации)

к участковому врачу _______________________________________________________

(ФИО врача)

Фактически проживаю по адресу (указать адрес для оказания мед.помощи на дому):

г.Долгопрудный, мкр.________________________________________,

ул. __________________________ дом ______ корпус _____ квартира _____.

Паспорт серия______ № ______ выдан "___"_______ _____ г. __________________________

(когда и кем выдан)

Медицинский полис ______________________________, выдан "__"_______ ____________

(дата выдачи полиса)

страховой компанией ____________________________________________________________

( указать название страховой компании и регион страхования )

В данный момент нахожусь на мед.обслуживании в __________________________________

_______________

(указать наименование, фактич. адрес (факс, адрес электронной почты - при наличии) мед.организации)

Результат прошу сообщить мне ____________________________________________________

(лично или укажите любой номер телефона)

Дата _________________________________ подпись _________________________

Резолюция :

Прикреплен на медицинское обслуживание в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи

Терапевтический участок № __________________

Участковый врач ______________________ согласен ___________________________

ФИО врача личная подпись врача

Для льготных категорий граждан:

Прикреплен на льготное лекарственное обеспечение

с "___"_________ 20___ г. по "___"___________20__ г. Код категории льгот _________

В прикреплении отказано по причине ____________

(указать причину отказа)

Руководитель подразделения_____________________(_______________________)

Главный врач __________________________ (И.П.Бутенко)

М.П.

.

Список оригиналов и ксерокопий* документов,

предъявляемых при подаче заявления:

1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

свидетельство о рождении;

документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;

полис обязательного медицинского страхования ребенка;

2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:

Паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;

Полис обязательного медицинского страхования;

в случае изменения места жительства - документ, подтверджающий факт изменения места жительства;

3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах":

удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;

полис обязательного медицинского страхования;

4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:

паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;

вид на жительство;

полис обязательного медицинского страхования;

5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:

документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

вид на жительство;

полис обязательного медицинского страхования;

6) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:

паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;

полис обязательного медицинского страхования;

7) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:

документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;

полис обязательного медицинского страхования;

8) для представителя гражданина, в том числе законного:

документ, удостоверяющий личность и документ, подтверждающий полномочия представителя;