Пневмопатии. Болезнь гиалиновых мембран. Клинические проявления. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.
Пневмопатии - условный термин, которым обозначают группу дыхательных расстройств неинфекционного генеза. К пневмопатиям относят болезнь гиалиновых мембран (СДР), ателектазы легких, аспирационный синдром. Синдром дыхательных расстройств (СДР).Частота развития заболевания зависит от степени недоношенности, при сроке гестации менее 27 нед вероятность заболевания = 80%, при сроке 37 нед и более = 1%. БГМ (СДР 1 типа, РДС). Этиология.Причинные факторы: 1) дефицит образования и выброса сульфактанта; 2) качественный дефект сульфактанта; 3) ингибирование и разрушение сульфактанта; 4) незрелость структуры легочной ткани. Этим процессам способствует: незрелость, недоношенность, в\у инфекции, гипоксия, асфиксия, СД у матери, о кровопотеря в родах. Риск заболевания повышен у детей с в\желудочковыми кровоизлияниями в родах, гиповолемией, гипероксией, охлаждением, родившихся с помощью операции КС. Острый перинатальный стресс снижает частоту и вероятность заболевания, долгий безводный промежуток уменьшает частоту так же. Патогенез.Ведущей причиной является количественный дефицит и качественный дефект сульфактанта. Сульфактант- поверхностно-активное в-во, синтезируемое альвеолоцитами 2-го типа и клетками Клара. Он на 90% состоит из липидов из них: 80% фосфолипиды (фосфатидилхолин (лецитин), фосфатидилглицерол и др. фосфалипиды), 8% нейтральные липиды, 8-10% белки: протеины А, В, С, D. Функции сульфактанта: 1) препятствует спадению альвеол на выдохе; 2) защищает альвеолярный эпителий от повреждения и способствует мукоцилиарному клиренсу; 3) обладает бактерицидной активностью против Гр + м\о, способствует макрофагальной р-ии; 4) препятствует развитию отека легких; 5) Важна роль указанных белков из которых А и D гидрофильны, апротеины В и С – гидрофобны - снижают поверхностное натяжение альвеол за счет стимуляции адсорбции фосфолипидов на пов-ти аэрогематического барьера и способствует равномерному распределению сульфактанта на пов-ти альвеол. При этом наиболее важным является протеи В, т.к. его наследственный или врожденный дефицит явл-ся летальным для человека. Дефицит наследуется по аутосоно-рецессивному типу и проявляется у доношенных детей. Заместительная терапия сульфактантам вызывает лишь транзиторный эффект, возможное лечении - пересадка легких. Синтез сульфактанта стимулирует: адреналин, норадреналин, глюкокортикоиды, эстрогены, тиреоидные гормоны, тормрзит - инсулин. Сульфактант начинает вырабатываться у плода с 20-24 нед в\у развития альвеолярными клетками 2-го типа. Особенно активный выброс происходит в момент родов. Период полураспада сульфактанта 10-20 час. Существуют 2 пути синтеза основного фосфолипидного компонента - фосфатидилхолина (лецитина): 1. метилирование кефалина при помощи метилтрансферазы (источником метильной группы является метионин) 2. синтезирование цитидиндифосфатхолина в присутствии фосфохолинтрансферазы. У плода в 33-35 нед идет только метилирования. Однако этот путь синтеза легко истощается под действием гипоксии, ацидоза, гипотермии. Поэтому полностью система сульфактанта созревает только к 35-36 нед в\у развития. У ребенка, роившегося раньше этого срока имеются запасы сульфактанта только обеспечивающие начало дыхания и формирования функциональной остаточной емкости легких, но из-за темпов распада этого вещ-ва возникает недостаток сульфактанта, что приводит к спадению альвеол на выдохе, резкому нарастанию работы дыхательных мышц, т.к. каждое движение мышц сравнимо с усилием, которое ребенок прикладывает для первого вдоха, что быстро ведет к истощению его сил и возникновению гипоксемии и гиперкапнии. Снижают синтез сульфактанта:холодовая травма, патологический ацидоз, гиповолемия, полицитемия, гипоксимия, гипероксия, инфекции, т.к. перечисленные факторы повреждают альвеолы, активируют синтез прововоспалительных цитокинов, систему комплемента, что приводит к повышенной проницаемости эндотелия и отеку альвеол. В легких детей, умерших от СДР, одновременно с разными участками могут быть ателиктазы, гиалиновые мембраны, отечно-геморрагические изменения. Термин СДР, «дисстресс-синдром» и «болезнь гиалиновых мембран» в зарубежной литературе считаются синонимы, но в нашей стране предпочитают термин СДР. Гиалиновые мембранысостоят из фибринового матрикса и клеточного детрита - конечного продукта осколков клеток крови и поврежденного эпителия. Период улучшения при СДР хар-ся регенерацией стенок альвеол, альвеолоцитов 2-го типа, тем самым повышается выработка сульфактанта. Гиалиновые мембраны сами по себе не вызывают ателектазов. Провоцирующими факторами для развития гиалиновых мембран, те для прогрессирования воспаления и уменьшения синтеза сульфактанта явл-ся- аспирация околоплодными водами с миконием, отечно-геморрагический синдром легких (факторы повышенного его риска - перинатальная гипоксия, особенно смешанного генеза, сердечная недостаточность, дефицит прокоагулянтов, синтез которых зависит от вит К, фибриногена, дефицит тромбоцитарного звена гемостаза), дефицит плазминогена, недостаточная активность антипротеаз (альфа 1 – антитрипсина и альфа 2 – макроглобулина, антитромбина 3), декомпенсированный ДВС-синдром. У больных с СДР развиваются: снижение легочной растяжимости и функциональной остаточной емкости, снижение минутной легочной вентиляции и утилизацией (транспорта) кислорода в легких, увеличение работы дыхания, тяжелые гипоксимия и гипоксия, гиперкапния, смешанный (респираторно-метаболический) ацидоз, снижение синтеза фосфолипидов и сурфактантных белков, снижение легочного кровотока, компенсированный или декомпенсированный ДВС-синдром, обменные нарушения, мышечная гипотония, температурная нестабильность со склонностью к охлаждению, бедность почечной и периферической перфузии с олигоурией, отеками, функциональная кишечная непроходимость. Клиника.Первый признак СДР 1 типа ( БГМ) одышка ( более 60 в мин), которая проявляется в течении часа после рождения. Цвет кожных покровов при появлении одышки – нормальный. Причина нормальной окраски кожи при одышке- большое сродство фетального гемоглобина с кислородом. Гипоксимией считается снижение Р СО2 крови до 8.67 кПа. У н\р цианоз появляется при РО2 крови 4.27-5.87 кПа. Следующим симптомом является экспираторные шумы, называемые «хрюкающим выдохом». Обусловлены они тем, что на начальных этапах СДР в качестве компенсаторного механизма развивается спазм голосовой щели на выдохе, способствующего увеличению функциональной остаточной емкости легких и препятствующего спадению альвеол. При резком расслаблении надгортанника прохождение находящегося под повышенном давлением в дыхательных путях воздуха под голосовыми связками и вызывает экспираторные шумы. Западение грудной клетки на вдохе (втягивание мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий, надключичных ямок) – третий во времени признак СДР. Затем возникает напряжение крыльев носа, приступы апноэ, цианоз (периоральный, а позднее акроцианоз) на фоне бледности кожных покровов, раздувание щек, регидный сердечный ритм, парадоксальное дыхание, пена у рта, отек кисте и стоп. Типична плоская грудная клетка. Аускультативно: ослабление дыхания, затем уже на фоне ИВЛ появляются высокие сухие хрипы на вдохе и выдохе. Из общих симптомов: вялость, адинамия, отеки, срыгивание, вздутие живота, атония мм. Нередко у больных появляются в\желудочковые кровоизлияния и перевентрикулярная лейкомаляция. Позднее развиваются признаки шока и декомпенсированный ДВС-синдром, в том числе кровоточивость из мест инъекций, легочное кровотечение. Сильверман предложил шкалу для оценки тяжести дыхательной расстройств у н\р. ( ). Нарушения со стороны ССС - сначала тахикардия, приглушение тонов сердца. Дальнейшие изменения определяются выраженностью легочной гипертензией и гемореологическими нарушениями. Легочная гипертензия ведет к сохранению фетальных шунтов и сбросу крови справа на лево через артериальный проток и овальное отверстие. Из-за повышенной проницаемости сосудов отмечается гиповолемия, гемоконцентрация, и развивается 2-3 стадия шока. Другое осложнение - лево-правый шунт (через открытый артериальный проток), являющийся следствием быстрого расправления легких после рождения или ИВЛ. У таких детей признаки гипоксии и застойные явления развиваютя в конце первой- начале второй недели. Наслоение вторичной инф-ии тяжелое осложнение. Типичные осложнения СДР - ситемные (декомпенсированный ацидоз, шок, в\желудочковые кровоизлияния, гипогликемия, открытые фетальные протоки, ретинопатия недоношенных, почечная нед-сть), легочные (отек легких, пневмония, кровоизлияния в легкие). Диагностика.Основана на клинической картине и рентгенологическом исследовании грудной клетки. Рентгенологически. Картина появляется в первые 6 часов жизни триада симптомов. (диффузные симметричные очаги пониженной прозрачности – симптом «матового стекла» без или с признаками « сетчатых легких»; воздушная бронхограмма, пониженная пневматизация периферических легочных полей). Эти распространенные изменения лучше видны в нижних отлелах легких и на верхушках. Помимо этого видны уменьшение объема легких, кардиомегалия (увеличение кардиоторакального индекса). Рентгенологические признаки БГМ исчезают ч-з несколько часов или 1-3 дня в зависимости от тяжести заболевания, характера проводимой терапии, в частности, применялся ли экзогенный сульфактант. Перинатальный диагноз. Основан на том, что легочная жидкость плода из воздухоносных путей попадает в околоплодные воды, по фосфолипидному составу ее можно судить о зрелости легких плода. Воды получают либо при помощи амниоцентеза, либо собирают вытекающие воды из родовых путей. Если уровни лецитина и сфингомиелина, насыщенного фосфатидилхолина в околоплодных водах, превышают 5 мг\л или фосфатидилглицерина- 3 мкмоль\л, СДР развивается редко ( менее 1%). Если соотношение лецитин\сфингомиелин более 2.0, вероятность СДР – 2%, если менее 2.0 но более 1.0- 50%, а если менее 1.0- 75%. «Пенный тест» - простой тест на зрелость легких. Используют околоплодные воды или 1 мл желудочного содержимого, полученного при помощи катетера в первые часы жизни. К 0.5 мл околоплодных вод или желудочного содержимого добавляют 0.5 мл абсолютного этанола (95%). Пробирку встряхивают в течении 15 сек, ч-з 15 мин оценивают результат, приблизив пробирку к черной бумаге. Тест положительный, если на пов-ти имеются одиночное или двойное кольцо пузырьков. Тест отрицательный, если пузырьков нет, и слабоположительный, если вокруг мениска имеются единичные мелкие пузырьки, заполняющие 1\3 окружности и менее. В случае положительного теста – вероятность БГМ 4%, слабо положительный – 20%, отрицательный – 60%. Объем исследования: 1) Непрерывный мониторинг ЧСС; 2) Чрезкожная оксигемоглобинометрия; 3) Определение РСО2 и Р О2 в крови, получаемое при катетеризации пупочной вены, лучевой или большеберцовой артерии и из центральной вены, с анализом потребления кислорода; 4) Каждые 3-4 час контролируют Т тела живота, АД, диурез, КОС, уровень глюкозы; 5) Каждый день или ч-з день производят: рентгенографию гр клетки, определение гематокрита, ЭКГ, клин ан крови, посев крови и сод-го трахеи, определение в сыворотке мочевины, калия, натрия, кальция, магния, об белка, альбуминов, желательно определить ОЦК, скорость мозгового кровотока, коагулограмму, определение натрия в крови в начале – 2-4 раза в сут, т.к. м.б. натриемия. Дифф. диагноз- с дыхательными расстройствами как легочного (пневмония, пороки развития), так и нелегочного генеза (дых. расстройства вторичны - при в\черепной травме, пороках сердца, диафрагмальной грыжи, полицитемии, диафрагмальная грыжа, метаболические нарушения). Лечение. Температурная защита - направлена на проф-ку охлаждения, при Т ниже 35С синтез сульфактанта угнетается. Ребенка сразу после рождения заворачивают в стерильную подогретую пеленку и помещают под источник лучистого тепла или в кувез. Недоношенных детей с ОНМТ помещают в кувез в пластиковую камеру, чтобы уменьшить потери тепла, и неощутимые потери воды. Всем детям на голову одевают шапочку. Осмотр врача д.Б. как можно коросе. Поддержать проходимость дых путей.При асфиксии и рождения ребенка при аспирации микониальных вод необходимо интубация трахеи и нежное, но эффективное отсасывание содержимого дых-х путей. Отсасывание повторяют неоднократно при необходимости. Положение в кувезе ребенка д.б. со слегка запрокинутой головой, для этого под верхнюю часть грудной клетки подкладывают валик толщиной 3-4 см. Периодически необходимо менять позу ребенка, стимулируя трахеальный дренаж. По окончании острого периода прибегают к вибрационному массажу, физиотерапии.Инфузионная терапия и питание. Первые 2-3 суток не кормят энтерально из-за риска сердечно- легочных осложнений, срыгиваний. Но очень важно не допустить гипогликемию, поэтому ч-з 30-40 мин начинают плановую инфузионную терапию. Объем вводимой жидкости в первые сутки жизни - 50-60 мл\кг с дальнейшим увеличением по 20 мл\кг на каждый последующий день на 7-й день около 140-150 мл\кг) Особенно важно следить за диурезом. Когда появится диурез (более 2 мл\кг\ч), объем жидкости увеличивают смелее (до 40 мл\кг\сут). Восстановление диуреза - начало выздоровления. В первые сутки переливаемая жидкость- 5-10% глюкоза, со вторых суток к ней добавляют натрий и хлор 2-3 моль\кг\сут. Состав раствора коррегируют в зав-ти от монограммы крови, поддерживая уровень натрия в пределах 135-145 ммоль\л плазмы. Для проф-ки тромбирования катетера и регионарного сосуда, во вливаемые растворы добавляют гепарин в дозе 0.2-0.5 Ед на мл переливаемой жидкости. Кормление донорским молоком или адаптированной смесью для недоношенных начинают при улучшении одышки до 60 в мин, отсутствии длительных апноэ, срыгиваний, после контрольной дачи дистиллированной воды. Вид кормления (разовый или постоянный желудочный зонд, из бутылочки) зависит от наличия сосательного рефлекса, тяжести состояния. Расчет питания см выше. Нормализация газового состава крови.Достигается обогащением кислородом вдыхаемого воздуха, различными вариантами создания повышенного давления в воздухоносных путях при спонтанном дыхании (СДППД- спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях) ч-з назальные канюли при постоянном повышенном давлении и ИВЛ. Если признаков СДК нет , то ребенка помещают в кувез , где содержание кислорода около 40-45%. Если в течении 4 час Ро2 артериальной крови определяется выше 8 кПа ( 60 м рт ст) , то концентрацию кислорода снижают на 5% в час до уровня 30-35%. При Ро2 менее 6.67 кПа ( 50 мм рт ст) концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе увеличивают до максимальной, установив в кювезе над головой ребенка колпак. Если это не помогает , то приступают к СДППД ( оптимально ч-з назальные канюли). Другие показания: стойкая одышка и экспираторные шумы, оценка по Сильверману 5 баллов и более, отрицательный « пенный тест». Используют дыхательный мешок. Начинают СДППД с подачи подогретого до 32-34С увлажненного кислорода и далее под контролем Ро2 артериальной крови постепенно снижают, добиваясь Ро2 6.67-10.67 ( 50-80 мм рт ст), концентрация артеризированной крови из пятки более 8 кПа считается токсичной. При беспокойстве ребенка назначают оксибутират натрия или седуксен, но не фенобарбитал, который подавляет дыхательный центр. При невозможности достичь нормализации парциального давления в крови кислорода, приступают к ИВЛ.Поддержание КОС необходимо корригировать лишь патологический ацидоз (рН менее 7.25 и ВЕ минус 10 ммоль\л). Кол-во соды ( натрия гидрокарбоната 8.4%) = ВЕ×кг / 4. Должное кол-во соды ввлдят капельно в виде 4.2% р-ра в течении часа. ( 4.2% сода в 1мл содержит 1 ммоль в-ва).Борьба с анамией, гиповолемией, гипотонией.Гематокрит необходимо поддерживать не менее 0.4, т к анемия поддерживает тканевую гипоксию, а значит дефицит сульфактанта, отек. С этой целью переливают эритроцитарную массу. Гиповолемия(«+» с-м белого пятна 3 с и более) корригируют переливанием изотонического раствора натрия хлорида, но можно переливать свежезамороженную плазму или 10% р-р альбумина. Кол-во препарата – 10-15 мл\кг. Переливают медленно стуйно (1-2 мл\кг\мин). Если после переливания АД остается ниже 45 мм рт ст, то начинают вводить микроструйно допамин (стартовая доза 5 мкг\кг\мин с дальнейшем повышением ее по показаниям до 10-15-20 мкг\кг\мин). Замещение дефицита сульфактанта. Используются как естественные сурфактанты, полученные из легких быков (отечественный БЛ- сурфактант, Infrasurf, Alveofakt), свиней (купосурф), так и синтетические (АЛЕК, экзосурф). Наиболее эффективны естественные сурфактанты, т к содержат и протеин В. Наиболее эффективно введение сурфактанта в первые 15-30 мин жизни. Дозу подогревают до 37С в течении 1 час и вливают ч-з интубационную трубку в трахею толчками за 4 приема в течении 10-15 мин или микроструйно пи помощи инфузатора за 20-30 мин, при следующем вливании изменяют положение ребенка. При необходимости вливание повторяют ч-з 12 час.Антибиотикотерапия.При подозрении на СДР назначают ампициллин в комбинации с аминогликозидами (чаще гентамицином), т.к. инфекция чаще вызывается В-стрептоккоком, однако после получения посевов ч-з 3 дня следует решить вопрос о наличии инфекции, если ее нет, то отменяют а\б.Мочегонные. Фуросемид назначают лишь при отеках легких, отечном синдроме, это не рутинное назначение. Глюкокортикоиды. Назначают больным с надпочечниковой нед-ю.Тиреоидные гормоны. По показаниям. Рибоксин и инозитол. Интрагастрально каждые 6 час в дозе 40 мг\кг с конца первых суток до 10-го дня жизни, это снижает тяжесть СДР, увеличивает синтез сурфактанта, снижает частоту развития бронхолегочных дисплазий.