Глава 15 Опухоли мочевых путей 4 страница

5.2. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Сегодня трудно себе представить уточненную диагностику по­давляющего большинства заболеваний (в том числе и онкологи­ческих) опорно-двигательного аппарата, мочеполовых органов, внутренних органов грудной и брюшной полостей, головного и спинного мозга без рентгенологического исследования.

Это связано с доступностью, распространенностью, практичес­кой безопасностью, простотой и высокими диагностическими воз­можностями этого метода. Основная задача рентгенологического метода в онкологии — ранняя диагностика опухолей, уточнение степени распространенности и оценка результатов проведенного лечения. В настоящее время рентгенологический метод является основным методом диагностики опухолей скелета, доклинических форм рака молочной железы, периферических опухолей легких, средостения. Рентгенологический метод является важной состав­ной и обязательной частью обследования у больных раком желуд­ка, ободочной кишки, мочевого пузыря, центральным раком лег­кого и т. д.

До сих пор наиболее распространенными методиками рентге­нологического исследования остаются рентгеноскопия, рентгено­графия и томография. Для получения рентгеновского изображе­ния органов используют их искусственное контрастирование.

Однако рентгенологический метод при всех его положительных качествах не лишен и диагностических ошибок — объективных и субъективных.

Более современным и информативным методом является ком­пьютерная рентгенография. Она дает информацию о характере патологического процесса, его распространении и вовлечении в процесс ближайших анатомических структур.

Для диагностики опухолей широко используется ангиография (артерио- и флебография), которая дает возможность в большин­стве случаев подтвердить злокачественную природу новообразова­ния, уточнить распространенность опухолевого процесса и опре­делить связь опухоли с магистральными сосудами.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить изображение опухоли в трех измерениях и лучше, чем другие методы, определяет соотношение новообразования с сосудисто-не­рвным пучком и другими структурами, помогает определить ста­дию опухолевого процесса. К сожалению, магнитно-резонансными томографами оснащены только крупные клиники, что затрудняет доступ к этому исследованию для большинства онкологических пациентов.

5.3. ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Эндоскопический метод давно и прочно занял свое место в ар­сенале диагностических средств. Постоянное усовершенствование эндоскопической аппаратуры, использование волоконной оптики обусловило большую разрешающую способность этого метода. В настоящее время практически все полые органы и полости могут быть исследованы с помощью эндоскопической аппаратуры. При' необходимости в ходе осмотра проводится фото- или киносъемка.

К преимуществам эндоскопического метода относится не толь­ко возможность тщательно осмотреть внутреннюю поверхность полых органов и полостей тела, но и получить материал для гис­тологического и цитологического исследования, чтобы подтвер­дить характер заболевания или опровергнуть его. Кроме того, эндоскопическое исследование в некоторых случаях может соче­таться с лечебным вмешательством (удаление полипа, остановка кровотечения из язвы и др.).

Эндоскопическому исследованию подлежат в обязательном по­рядке больные с подозрением на опухоль. Необходимо проводить динамическое эндоскопическое наблюдение лиц из групп повы­шенного риска. К ним относятся например:

больные хроническими заболеваниями желудочно-кишечно­го тракта (гипоацидные гастриты, язвы и полипы желудка и ки­шечника, хронический колит, проктит, геморрой и т. д.);

больные хроническими бронхолегочными заболеваниями, осо­бенно курильщики со стажем.

Таким образом, эндоскопические методы в онкологии исполь­зуют для обнаружения злокачественных опухолей, проведения дифференциальной диагностики или уточнения диагноза морфо­логическим методом, установления распространенности опухоле­вого процесса, проведения динамического контроля за течением заболевания и определением эффективности проводимого лечения.

Методика эндоскопического исследования зависит от локализа­ции процесса и в каждом конкретном случае имеет свои показа­ния, противопоказания и особенности проведения и подготовки пациента. Во всех случаях выполнение этой процедуры должно быть максимально безопасным и безболезненным для пациента и осуществляться в специально оборудованных эндоскопических кабинетах высокопрофессиональными специалистами.

5.4. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

За последние годы ультразвуковое исследование (эхография) получило широкое распространение в медицинской практике. Этот метод основан на регистрации ультразвуковых волн, отражаю­щихся от границ тканей с разной плотностью, и позволяет отли­чить плотный участок от полости с жидким содержимым (кисты), быстро установить диагноз, безопасен, обладает высокой разре­шающей способностью, способен обнаружить образование до 0,5 см в диаметре. Ультразвуковые волны регистрируются на экране видеомонитора и фиксируются на фотопленке. Все больше меди­цинских учреждений оснащается современной аппаратурой для ультразвукового (эхоскопического) исследования («Тошиба-SAl-77А», «Тошиба-50», «Аллока-650» и др.). Ультразвуковое иссле­дование можно проводить многократно, контролируя и наблюдая в динамике эффективность лечения, при этом пациенту не требу­ется обременительной подготовки. Немалым преимуществом яв­ляется безболезненность этого метода.

Благодаря высокой чувствительности ультразвуковое исследо­вание существенно дополняет эффективность рентгенологического скрининга и его следует назначать каждому больному с изменени­ями мягких тканей, костей и других органов.

5.5. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные методы исследования широко применяются в онкологической практике в период обследования, подготовки к лечению и во время лечения, а также при последующем наблюде­нии за больными.

В амбулаторных условиях обнаружение в общем анализе крови необоснованной анемии, высокой скорости оседания эритроцитов, сохраняющихся или нарастающих при повторных обследовани­ях, должны служить поводом для более тщательного клиническо­го осмотра пациента и направления его на консультацию к онко­логу. Наличие скрытой крови в выделениях больного (в кале, моче, мокроте) является частым симптомом рака соответствую­щего органа.

У онкологического больного, как. правило, наблюдаются био­химические нарушения, вызванные как злокачественными, так и сопутствующими заболеваниями. Биохимические исследования проводят при первом и каждом последующем поступлении боль­ного в клинику, а также при повторном исследовании в амбула­торных условиях.

Общий биохимический анализ крови подразумевает определе­ние концентрации глюкозы, мочевины, общего белка, альбумина, билирубина, активность аланинаспартазы (АлАТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ). Изменения этих показателей служат манифес­тацией первичных и/или вторичных проявлений злокачествен­ных опухолей, а также отражают неспецифические изменения, вызванные сопутствующей патологией.

Биохимические исследования позволяют судить о белково-синтетичечской функции печени, функции почек и мочевыделительной системы, поджелудочной железы, обнаружить патологию пе­чени. Например, увеличение содержания общего белка при одно­временном уменьшении концентрации альбумина дает возможность заподозрить миеломную болезнь. Снижение общего белка (гипопротеинемия) и снижение альбуминов (гипоальбуминемия) отмеча­ются в результате общего воздействия опухоли на организм, что проявляется в снижении синтеза белка и в усилении его распада.

При необходимости проводятся дополнительные тесты расши­ренного биохимического анализа крови: сахарный профиль (на­грузка глюкозой), креатинин, мочевая кислота, электролиты, бел­ковые фракции, прямой билирубин, АсАТ, ЛДГ, альдолаза. Рас­ширенный анализ позволяет судить о тяжести патологического процесса и способствует своевременной коррекции выявленных нарушений в процессе подготовки к лечению.

Кроме этого, у некоторых онкологических больных необходи­мо провести уточняющие биохимические исследования, в каче­стве которых используется измерения уровней опухолевых марке­ров.

Опухолевыми маркерами называются соединения, которые вырабатывает опухолевая клетка или организм в ответ на разви­тие опухоли.

История опухолевых маркеров началась еще в 1927 г. Тогда была открыта молекула хорионического гонадотропина (ХГ) при хориокарциноме, и с тех пор определение ХГ используют для диагностики этой опухоли и контроля ее лечения.

Опухолевые маркеры позволяют дифференцировать злокаче­ственные и доброкачественные опухоли, определять стадию забо­левания, а также, что очень важно, своевременно выявлять и диагностировать рецидив.

В настоящее время известно более 200 соединений, относящих­ся к опухолевым маркерам, и их количество постоянно растет.

Различают маркеры главные, второстепенные и дополнитель­ные. Главный маркер обладает высокой чувствительностью и спе­цифичностью к определенному виду опухоли. Второстепенный мар­кер имеет более низкую чувствительность и специфичность для данной опухоли по сравнению с главным маркером, но в комбина­ции с ним повышает вероятность выявления опухоли. Дополни­тельный маркер имеет более низкую чувствительность, чем второ­степенный, но бывает специфичным для конкретного органа. Его уровень возрастает при рецидиве опухоли.

Вот краткий список опухолевых маркеров, которые можно оп­ределить в настоящее время:

1. AFP — первичный рак печени;

2. HCG — трофобластическая болезнь;

3. CLA — рак ЖКТ, рак легких;

4. PAP — рак предстательной железы;

5. Са — 125 — рак яичника;

6. Са — 15-3 — рак молочной железы;

7. Са — 19-3 —рак поджелудочной железы;

8. NSL — рак легкого;

9. МСК — рак молочной железы;

10. МАМ — рак молочной железы;

11. PSA —рак предстательной железы;

12. TAG — 72 — рак желудка, рак яичника, колоректальный рак.

Значение отдельных опухолевых маркеров нельзя переоцени­вать, так как они являются лишь дополнительным диагностичес­ким методом с относительной применимостью и точностью для каждого диагноза.

5.6. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

Морфологические методы диагностики являются наиболее дос­товерными из всех имеющихся в арсенале средств диагностики. В настоящее время невозможно представить себе онкологию без мор­фологического подтверждения диагноза — биопсии. Под биопсией понимают микроскопическое исследование прижизненно удален­ного клеточного материала.

Различают следующие виды биопсий.

1. Экцизионная биопсия — происходит полное удаление пато­логического очага. Например, иссечение кожного образования, секторальная резекция при опухолях молочной железы.

2. Инцизионная биопсия — иссечение одного или нескольких кусочков опухоли или ткани пораженного органа.

3. Пункционная биопсия — изъятие материала пункционной иглой.

4. Трепан-биопсия — получение столбика ткани с помощью специальных игл.

5. Щипцовая биопсия — получение материала при помощи специально сконструированных щипцов. Часто этот метод приме­няют при эндоскопических исследованиях.

6. Кюретаж — получение материала с помощью выскаблива­ния полости органа или образования с помощью кюретки.

7. Биопсия путем массажа или давления — получение мате­риала путем массажа пораженного органа (например, при опухо­лях молочной железы).

8. Аспирационная биопсия — получение материала путем от­сасывания жидкости из полостей или органов — например, при асците и плевритах.

9. Мазки-отпечатки — получение материала путем прикла­дывания предметного стекла к патологическому очагу.

10. Соскобы — получение материала путем соскабливания с помощью какого-либо инструмента.

11. Браш-биопсия — соскабливание материала с помощью спе­циальных тампонов, губок, щеток. Этот метод весьма эффективен при эндоскопических методах исследования больного.

12. Биопсия путем промывания полых органов.

По способам изготовления препаратов морфологические мето­ды можно разделить на цитологический и гистологический.

Цитологический метод исследования материала — это метод, в основе которого лежит микроскопическое исследование окрашен­ного мазка, материала, взятого из патологического очага. Этот ме­тод используется с диагностической целью, т. е. для верификации патологического процесса, и с уточняющей целью, т. е. уточняет распространенность процесса до операции или во время операции.

Положительные стороны метода:

- возможность быстрого, в течение нескольких минут, ответа;

- простота получения материала;

- доступность метода, отсутствие дорогостоящего и сложного оборудования;

- возможность получения информации о дифференцировке и степени злокачественности опухоли.

Гистологический метод — ведущий, решающий и завершаю­щий этап диагностики онкологических заболеваний. Метод осно­ван на установлении диагноза при микроскопическом исследова­нии окрашенного препарата. Положительными сторонами этого метода являются:

- высокая разрешающая способность, точность и достовер­ность;

- возможность получения информации о дифференцировке и злокачественности опухоли;

- возможность оценить эффективность терапевтического воз­действия при помощи установления степени патоморфоза.

Гистологический метод может быть использован для установ­ления диагноза перед началом лечения, на этапе проведения опе­рации и срочного гистологического исследования, при плановом исследовании операционного материала.

5.7. РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ПОДГОТОВКЕ И ПРОВЕДЕНИИ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В настоящее время медицинская сестра является равноправ­ным, активным и во многих случаях самостоятельно работающим специалистом. Готовя пациента к диагностическому исследованию, она должна уметь оценить психологический настрой человека, психологический климат в его окружении, оказать ему психоло­гическую поддержку.

Результаты диагностического обследования органов брюшной полости во многом зависят от качества подготовки пациентов. Недостаточное освобождение кишечника от пищевых масс и избы­точное скопление в нем газов может значительно затруднять трак­товку результатов рентгенологического, ультразвукового и эндос­копического исследований.

На протяжении 2—3 дней перед исследованием пациенту не ре­комендуют употреблять пищу, способствующую газообразованию (черный хлеб, картофель и др.). Медсестра объясняет пациенту, что ужинать перед исследованием можно не позднее 20 часов, а утром нельзя принимать пищу, пить воду и курить. Вечером и утром за 2 часа до исследования кишечник очищают с помощью клизм. Однако эти меры не обеспечивают хорошего качества под­готовки, а сами эти манипуляции усугубляют и без того болезнен­ное состояние пациента, что значительно снижает качество жиз­ни пациента и качество обследования.

В последние годы появились лекарственные средства, значи­тельно упрощающие эту ситуацию.

Препарат «Фортране» содержит: макроголь - 4000, безводный натрия сульфат, натрия бикарбонат, калия хлорид, натрия саха­рин, фруктовый ароматизатор. Макроголь-4000 является осмоти­ческим слабительным; он удерживает молекулы воды и таким об­разом увеличивает объем содержащейся в кишечнике жидкости, вызывая слабительный эффект. Фортране не всасывается, не ме­табол изируется, не влияет на микрофлору толстого кишечника, не выводит витамины и соли, не раздражает слизистую кишки. Каждый пакетик фортранса растворяется в 1 литре воды; на при­ем требуется 3—4 пакетика или их принимают за 2 раза. Если процедура проводится утром, фортране принимают в 15 часов накануне. Если процедура планируется после полудня, дают 2 пакетика вечером и 2 утром.

Пероральный прием препарата, короткий срок подготовки па­циента, отсутствие колик и тенезмов даже при поврежденной сли­зистой дают возможность качественно подготовить пациента к процедуре дома. При этом не требуется соблюдения специальной диеты. Пациент может накануне завтракать, обедать и даже слег­ка поужинать слизистой кашей или киселем. Препарат не дает существенных побочных эффектов.

В психоэмоциональном плане пациенту легче осознавать, что качество его подготовки уменьшит болезненность и сроки пред­стоящей процедуры.

При невозможности приема фортранса в полном объеме при сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы и проти­вопоказаниях к приему большого количества жидкости использу­ют 1—2 пакетика фортранса в комбинации с эспумизаном.

Прием эспумизана перед началом исследования предупрежда­ет возникновение дефектов изображения, вызываемых пузырька­ми газа, способствует тщательному орошению слизистой оболоч­ки контрастным веществом, препятствуя тем самым разрыву кон­трастной пленки в случае вздутия кишечника, и устраняет меша­ющие исследованию газы кишечника. Эспумизан применяется в разовой дозе 80 мг, у лиц старших возрастных групп — преиму­щественно в жидком виде (эмульсия) в разовой дозе 120 мг 3 раза в день накануне и утром вдень исследования. Препарат не всасы­вается в желудочно-кишечном тракте, не дает побочных эффек­тов. Может применяться у взрослых и у детей. Эффективен при подготовке к ультразвуковому исследованию как органов пищева­рения, так и почек, органов малого таза.

Дицетел помогает устранить вздутие и также облегчает диагно­стическое обследование. Он является мощным миотропным спазмо­литиком, не вызывает антихолинэргических симптомов: учащения мочеиспускания, расширения зрачков, сердцебиения. Он может применяться как накануне, так ив день исследования вместе с фортрансом и эспумизаном, а также в виде предварительной трех­недельной подготовки: 2 таблетки утром и 2 таблетки вечером.

Знание фармакологии современных лекарственных средств, позволяет медицинской сестре дать квалифицированный совет и обучить пациента и его родственников методам качественной под­готовки к диагностическим исследованиям органов брюшной по­лости в амбулаторно-поликлинических условиях, сохраняя каче­ство жизни обследуемого.

Подготовка к ирригоскопии: накануне, в 12 часов пациенту дают таблетку изофенина в дозе 0,01 мг, делают перерыв на 30-40 минут для определения переносимости изофенина и при отсут­ствии жалоб вновь дают изофенин в дозе 0, 02 мг. В редких слу­чаях возможно появление тошноты и рвоты. Если реакции на прием препарата нет, то в 20 часов пациент принимает еще 2-3 таблетки изофенина. слабительный эффект наступает через 8-9 часов после приема первой дозы. При отсутствии слабительного эффекта в 22 часа пациенту делают очистительную клизму (1,5л кипяченой воды + 1,5 чайной ложки поваренной соли = изотони­ческий раствор). Утром за 2 часа до исследования делают еще 2 очистительные клизмы с изотоническим раствором.

Подготовки к пассажу бариевой взвеси по кишечнику не требу­ется.

5.8. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ У ДЕТЕЙ

Своевременное распознавание злокачественного заболевания у детей, так же, как и у взрослых, часто зависит от своевременного обращения родителей ребенка к врачу. У педиатра тоже постоян­но должна присутствовать онкологическая настороженность, тре­бующая при обследовании ребенка искать, а не исключать злока­чественную опухоль во всех случаях затрудненной диагностики.

Врач вынужден активно выявлять признаки болезни, предпо­лагая жалобы ребенка, так как порой невозможно получить жа­лобы и анамнез от самого пациента (дети раннего возраста), а данные, полученные при расспросе родителей, малоинформатив­ны. Поэтому при обследовании ребенка с подозрением на опухоль объективное исследование занимает значительно большее место, чем в обследовании детей старшего возраста и взрослых.

Опухоли у детей часто встречаются в труднодоступных для исследования местах (полость черепа, забрюшинное пространство), когда даже сложные методы исследования не всегда позволяют поставить диагноз на раннем этапе развития опухоли и обнару­жить новообразования удается, лишь когда оно достигает опреде­ленных размеров.

У детей встречается относительно малое число визуально обна­руживаемых опухолей. К ним относятся врожденные лейкозы, на которые указывают увеличенные лимфоузлы и лейкемоиды на коже; опухоли мягких тканей, рабдомиомы влагалища. Доброка­чественные опухоли — ангиомы обнаруживаются уже при обыч­ном осмотре ребенка при рождении.

Злокачественные опухоли у детей имеют множество масок, под которыми они скрываются. И наоборот, любое заболевание в ран­нем детском возрасте и даже некоторые физиологические состоя­ния могут своими симптомами напоминать опухолевый процесс.

Почти все диагностические исследования у детей необходимо проводить, используя анестезиологическое пособие, чтобы обезбо­лить исследование и добиться неподвижного положения больного. Поэтому рекомендуется проводить в это время не одну, а несколь­ко процедур, требующих иммобилизации ребенка.

Всем вышеперечисленным обусловливаются особенности диаг­ностики опухолей у детей. Различают три группы методов обсле­дования детей: общие, частные и специальные.

К первой группе относятся:

- расспрос родителей и ребенка (при возможности) с уделени-ем особого внимания семейному анамнезу,

- осмотр и физикальное исследование всех органов и систем (при необходимости пальпация под наркозом органов брюшной полости и таза),

- определение массы тела и роста ребенка,

- измерение температуры тела,

- измерение артериального давления,

- общий анализ крови с оценкой функции костного мозга,

- общий анализ мочи,

- оценка функционального состояния печени и почек.

Эти данные помогают не только установить диагноз, но и оце­нить изменение функции отдельных органов после проведенного противоопухолевого лечения.

К частным методам относятся методы, применяемые в обяза­тельном порядке всем детям, больным данной формой злокаче­ственной опухоли, независимо от ее гистологической природы, распространенности и наличия осложнений, например, физикальное исследование пораженной области, исследование регионарных лим­фатических узлов, рентгенография пораженного отдела скелета при опухолях костей. Часто диагностический этап может быть закончен после использования частных методов обследования. Не­обходимо помнить об отрицательном воздействии рентгеновских лучей на растущий организм и, по возможности, шире использо­вать у детей методы ультразвуковой диагностики.

Специальные методы исследования проводятся лишь при на­личии определенных показаний. Например, при подозрении на опухоль мозга назначают электроэнцефалографию, радиоизотоп­ную энцефалографию, ангиографию сосудов головного мозга.

Рентгенография органов грудной клетки как метод исследова­ния показана при любых опухолях, имеющих склонность к метастазированию в легкие (саркомы костей, нефробластома). Рентге­новские снимки органов грудной полости необходимо выполнять в двух взаимно перпендикулярных проекциях — передней и боко­вой.

Рентгенографию и сцинтиграфию костей скелета используют при определении степени распространенности новообразований, имеющих тенденцию к метастазированию в кости (нейробластома, саркома Юинга). Сцинтиграфию — радиоизотопный метод ис­следования с применением радиоактивных препаратов стронция, галлия, технеция, — применяют для поиска скрыто протекаю­щих метастазов.

Рентгенография органов брюшной полости помогает в опреде­лении локализации опухоли, особенно при наличии в ней кальцификатов. Обзорные рентгенограммы живота производят в прямой и боковой проекции.

Ультразвуковой диагностике отдается предпочтение при ис­следовании органов брюшной полости и почек. Она позволяет диф­ференцировать очаговые и диффузные поражения, легко обнару­живает кистозные образования, опухоли, гематомы печени, гид­ронефроз и другие заболевания.

В последние годы у детей с большим успехом для определения локализации, размера и формы различных опухолей использует­ся компьютерная томография.

Диагностика злокачественных заболеваний кроветворной и лимфоидной ткани основывается на достоверном подтверждении на­личия специфического субстрата при исследовании костного моз­га, цитологического и гистологического исследования увеличен­ных лимфоузлов. Кроме того, в детской онкогематологической практике все шире применяются инструментальные (или пара­клинические) методы исследования, дающие возможность провес­ти своевременную диагностику злокачественного процесса и диф­ференциальную диагностику на самом высоком уровне.

Вопросы для самоконтроля

1. Что такое диагностика онкологических заболеваний?

2. Что подразумевается под онкологической настороженностью медицинского работника?

3. Назовите ранние признаки возможного развития онкологи­ческого заболевания.

4. Что включает в себя физикальное обследование пациента?

5. Какова роль медицинской сестры в подготовке пациента к рентгенологическому исследованию?

6. Как подготовить пациента к эндоскопическому исследова­нию толстого кишечника, к ФГДС?

7. В чем заключается подготовка пациента к ультразвуковому исследованию органов брюшной полости?

8. Что такое опухолевые маркеры?

9. Расскажите об особенностях диагностики опухолевых забо­леваний у детей.

ГЛАВА 6

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ

Основными методами лечения больных со злокачественными опухолями на современном этапе являются хирургический, луче­вой и лекарственный. В зависимости от показаний они могут при­меняться самостоятельно, в качестве единственного метода лече­ния, или использоваться в форме комбинированного, комплексно­го и многокомпонентного способов лечения.

Выбор метода лечения зависит от следующих важнейших при­знаков заболевания:

- локализации первичного очага поражения (расположение и границы опухоли в пределах ткани и органа):

- степени распространения патологического процесса и ста­дии заболевания;

- клинико-анатомической формы роста опухоли (экзофитная, эндофитная, смешанная, темп роста, реакция окружающих тка­ней на растущую опухоль);

- морфологической структуры опухоли (из какой ткани обра­зована опухоль и степень дифференцировки клеток опухоли);

- общего состояния больного, его пола и возраста;

- состояния основных систем гомеостаза организма больного;

- состояния физиологической системы иммунитета.