Печеночная (паренхиматозная) желтуха

Возникает вследствие нарушений захвата, связывания и экскреции билирубина. Часто эти механизмы комбинируются, но иногда проявляются изолированно.

Клиника и лабораторные признаки желтухи во многом еще зависят от фазы патологического процесса - обострение, ремиссия.

В фазе обострения происходят некротические процессы в печени ® повышается проницаемость мембран гепатоцитов, происходит отек и нарушение функции желчных капилляров ® снижение захвата Бсв., обратное поступлению в кровь БДГ ® выделение с мочой БДГ и уробилина (из-за неспособности печени разрушать уробилиноген до ди-трипирролов), снижение стеркобилина в кале.

По лабораторным признакам в это время паренхиматозная желтуха похожа на механическую. По мере стихания обострения в патогенезе большую роль имеет дефект захвата билирубина и лабораторные признаки "похожи" на надпеченочную желтуху.

Таким образом, для паренхиматозной желтухи характерно повышение билирубина сыворотки за счет свободного и связанного, появление в моче билирубина и уробилина, снижение стеркобилина в кале.

Нарушение захвата билирубина гепатоцитами в синусоидах может наблюдаться при синдроме Жильбера и в ответ на прием некоторых препа­ратов, например рифампицина.

Снижение функции УДФ-глюкуронилтрансферазы также может быть причиной нарушения конъюгации билирубина у новорож­денных при синдроме Жильбера и синдроме Криглера-Найяра I и II типов.

Дифференциальная диагностика различных типов желтух

	Гемолитическая (надпеченочная)	Паренхиматозная (печеночная)	Механическая (подпеченочная)
Прямой билирубин крови	норма	повышен	повышен
Непрямой билирубин крови	повышен	повышен	повышен
Билирубиноген мочи	не определяется	определяется	определяется
Уробилиноген мочи	понижен	повышен	понижен
Стеркобилин кала	повышен	понижен	понижен

78. – Энзимопатии при патологии печени. Ферменты-маркеры повреждения гепатоцитов и холестерина.

Для диагностики холестаза используют энзиматические тесты. К ферментам – маркерам холестаза относят щелочную фосфатазу, лейцинаминопептидазу и гаммаглутамилтрансферазу, которые синтезируются на внешней поверхности каникулярной мембраны гепатоцитов.

Сывороточныеэнзимные тесты оценки холестаза

Ферменты	Референтные пределы
Щелочная фосфатаза (ЩФ)	1,63 – 4,65 мккат/л
Гаммаглутамилтрансфераза (ГГТ)	0,20 – 0,60 мккат/л
Лейцинаминопептидаза (ЛАП)	1,90 – 4,00 мккат/л

Наиболее достоверным признаком холестаза является повышение в сыворотке активности экскреторного фермента щелочной фосфатазы. Если повышена активность в сыворотке только щелочной фосфатазы, то при отсутствии костной патологии это самый ранний показатель возможного обширного вовлечения печени в патологический процесс. В ранние сроки внутрипеченочного холестаза повышение активности щелочной фосфатазы является следствием активации ее синтеза, далее ее увеличение, особенно в форме макрощелочной фосфатазы, связано с деструкцией желчных канальцев при действии желчных кислот.

Увеличение активности гаммаглутамилтрансферазы чаще всего наблюдается при повреждении печени при хроническом алкоголизме.

Увеличение активности всех трех ферментов – признак гепатобилиарного поражения.

Синдром цитолиза (повреждения гепатоцитов)

Энзимные тесты, являются высокочувствительные индикаторами цитолиза гепатоцитов. Определение активности АлАТ, например, характеризуется как «безпункционная биопсия печени».

Сывороточныеэнзимные тесты оценки повреждения гепатоцитов

Ферменты	Референтные пределы
Аланинаминотрансфераза (АлАТ)	0,13 – 0,19 мкмоль/л
Аспартатаминотрансфераза (АсАТ)	0,03 – 0,13 мкмоль/л
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)	1,90 – 4,60 мкмоль/л

Наиболее информативным маркером цитолиза гепатоцитов является АлАТ. Это обьясняется тем, что АлАТ содержится исключительно в гиалоплазме гепатоцитов, а АсАТ включает изоэнзим, локализующийся в митохондриях. Поэтому при цитолитическом процессе, развивающемся в печени, преобладает вымывание АлАТ. С другой стороны, при преобладании некробиоза клеток с вовлечением в процесс митохондрий, например, в клетках сердечной мышцы при остром инфаркте миокарда, превалирует элиминация АсАТ. Поэтому нередко АлАТ называют «печеночной», а АсАТ - «сердечной» трансаминазой. Параллельное определение двух энзимов позволяет полнее охарактеризовать происхождение гиперферментемии.

Обычно рассчитывается коэффициент де Ритиса - АсАТ/АлАТ, в норме близкий к 1. Его снижение до 0.7 дополнительно подтверждает «печеночный» характер, а повышение до 1,3 и более - «непеченочный» генез гиперферментемии. Значительное снижение коэффициента (<0.7) рассматривают как индикатор тяжелого повреждения печени.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) содержится в сердечной и скелетной мышцах, печени, легких. Повышение содержания ЛДГ типично для гепатоцеллюлярных заболеваний и менее типично для холестатических. Изофермент ЛДГ₅ - содержится в печени.

79. – Этиология гепатитов. Патогенез цирроза печени. Этиология и патогенез портальной гипертензии.

1. Гепатиты

a) Острые гепатиты.

b) Хронические гепатиты (6 мес. и более) - нарастающая пролиферация мезенхимальных клеток, фиброз портальных полей, коллагеноз внутридольковой стромы, перипортальная и внутридольковая мононуклеарная инфильтрация, некроз и некробиоз гепатоцитов.

Виды хронических гепатитов: аутоиммунный, вирусный, лекарственный, билиарный, первичный склерозирующий холангиит.

2. Циррозы печени - дистрофия клеток вплоть до некроза, дезорганизация стромы долек соединительно-тканными тяжами, узловая регенерация с функционально неполноценными гепатоцитами, диффузное развитие соединительной ткани (фиброз), портальная гипертензия, печеночно-клеточная недостаточность

a) Крупноузловой (постнекротический).

b) Мелкоузловой (портальный).

c) Билиарный (холестатический):

§ внутрипеченочный – нарушение образования желчи на уровне гепатоцита;

§ внеипеченочный – органические нарушения секреции и оттока желчи.

Портальная гипертензия – синдром, сопровождающийся повышением давления в бассейне воротной вены, связанный с наличием препятствия оттоку крови (блок).

В зависимости от локализации блока выделяют следующие формы портальной гипертензии:

1. Постгепатическая (надпеченочная) связана с препятствием во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночной вены (синдром Бада-Киари, врожденное мембранозное заращение нижней полой вены, первичные сосудистые опухоли (лейомиома и др.), повышение давление в нижней полой вене при правожелудочковой сердечной недостаточности).

2. Внутрипеченочная связана с блоком в самой печени:

§ постсинусоидальный блок (циррозы печени, хронический алкогольный гепатит, веноокклюзионная болезнь и т.д.);

§ парасинусоидальный блок (хронический гепатит, массивная жировая инфильтрация печени);

§ пресинусоидальный блок (гепатоцеребральная дистрофия, первичный билиарный цирроз, метостазы печени и др.);

3. Прегепатическая (подпеченочную) связана с препятствием в стволе воротной вены или ее крупных ветвей (тромбоз воротной вены, сдавление воротной вены опухолью и т.д.).

Основным патогенетическим фактором синдрома портальной гипертензии является механическое препятствие оттоку крови.

Наиболее характерное следствие портальной гипертензии - образование коллатералей между бассейном воротной вены и системным кровотоком.

При прегепатической портальной гипертензии развиваются портальные анастомозы, восстанавливающие ток крови из отделов портальной системы, расположенных ниже блока, во внутрипеченочные ветви портальной системы.

При внутри- и надпеченочной портальной гипертензии анастомозы обеспечивают отток крови из системы воротной вены в обход печени в бассейн верхней или нижней полой вены.