Серповидно-клеточная анемия

Серповидно-клеточная анемия (СКА) – наиболее часто регистрируемая гемоглобинопатия, связанная с нарушением структуры цепей глобина, обусловлена носительством Hb S, изменяющего структуру эритроцитов в условиях гипоксии.

СКА – наиболее частая причина гемолитической анемии у негроидов, изредка встречается у греков, итальянцев, выходцев из Саудовской Аравии и веддов Южной Индии и Шри-Ланки.

Этиопатогенез СКА. Причиной гемолиза является аномальный Hb с мутацией в 6-м положении b-цепи (глутаминовая кислота замещена на валин). При гетерозиготном носительстве говорят о серповидно-клеточной аномалии (Hb S - 20-45%, остальные – Hb А, анемии нет), при гомозиготном носительстве говорят о серповидно-клеточной анемии (Hb S - 75-100%, остальные – Hb F или А2).

Молекулярный дефект приводит к нарушению растворимости Hb в дезоксигенизированном состоянии: если Hb А без кислорода растворим в 2 раза в меньше Hb А с присоединившимся кислородом, то Hb S без кислорода растворим в 100 раз меньше Hb S с присоединенным кислородом.

В условиях гипоксии (нехватки кислорода с понижением его парциального давления в крови) молекул Hb S без кислорода становится много, в венозном русле они агрегируют между собой в длинные полимерные цепи (a-цепь одной молекулы Hb + аномальная b-цепь другой) с образованием паракристаллинового (кристаллизованного) геля – тактоида, растягивающего эритроцит и придающего ему серповидную формы (такой эритроцит называется дрепаноцитом).

Распределение гена Hb S в Старом Свете (тропическая Африка, Мадагаскар, Турция, Греция) сходно с распределением злокачественной трехдневной малярии. Гетерозиготы с серповидно-клеточной аномалией относительно защищены от летальных осложнений церебральной малярии – переход эритроцитов с паразитами в серповидную форму способствует быстрому выведению их из циркулирующей крови. По-видимому, сохранение гена Hb S с избытком компенсирует смертность от гомозиготной СКА сравнительно с вероятной смертностью от малярии.

В то же время, серповидные эритроциты являются неполноценными:

* имеют малый срок жизни (быстро гемолизируются из-за меньшей устойчивости к механическим воздействиям);

* гемолизируют другие эритроциты, повреждая их своими острыми концами;

* увеличивают вязкость крови, предрасполагая к стазу и закупорке микрососудов, что ведет к тканевой ишемии, болевым кризам, микроинфарктам.

Клиническая картина серповидно-клеточной аномалии (гетерозигнотной форме гемоглобинопатии S). Около 10% афроамериканцев гетерозиготны по гену Hb S. Больные не знают о своей болезни, самочувствие не нарушено, содержание Hb нормальное, анемии нет. Изредка возможна безболезненная гематурия (следствие мелких инфарктов сосудов почек).

Гематологический криз и тромбозы могут возникнуть в условиях резкого снижения рО2 в крови – при полете на негерметизированном самолете и воздушном шаре, подъеме в горы, при подводном плавании, при тяжелой пневмонии, наркозе.

Диагностируется СК аномалия только электрофорезом гемоглобинов (аномальных эритроцитов здесь нет).

Лечения нет. Необходима профилактика тканевой гипоксии – исключение провоцирующих факторов, запрет на наложение жгута при травмах (провокация серповидности) и создание местной гипотермии (переохлаждения).

Клиническая картина серповидно-клеточной анемии (гомозиготной формы гемоглобинопатии S). Заболевание диагностируется у 1% афроамериканцев, часто встречается в Азербайджане и Дагестане.

Клинические проявления регистрируются на 4-6 месяце жизни (до этого срока благоприятную роль играет фетальный Hb F, не содержащий b-цепей и имеющий повышенное сродство к кислороду).

В дебюте заболевания описываются: синдром рук-ног (серповидно-клеточный дактилит), с появлением симметричных болезненных опуханий тыльных поверхностей кистей и стоп в связи с тромбозом сосудов, питающих кости, и аваскулярным некрозом пястных и плюсневых костей); асептические некрозы головок бедренной и плечевой костей; инфаркты легких вследствие тромбоза легочных сосудов; начало прогрессирующей анемии с последующей желтухой и спленомегалией; повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям (главным образом, пневмококкам).

В периоде клинических проявлений: больные высокие, худые, с искривленным позвоночником, отстают в развитии (особенно мальчики); череп высокий, башенный; зубы изменены; инфантилизм, иногда евнухоидизм; характерны абдоминальные боли (имитация заболевания ЖКТ); нарушено зрение (из-за тромбозов сетчатки глаз); селезенка до 5 лет большая, затем – уменьшается («аутоспленэктомия» вследствие фиброза из-за частых инфарктов); гепатомегалия с холелитиазом; приапизм (у взрослых) из-за скопления эритроцитов в пещеристых телах; умеренная желтуха; предрасположенность к апластическим и гемолитическим кризам; трофические язвы в области лодыжек, язвы ног, остеонекроз с развитием остеомиелита.

В периферической крови регистрируется нормохромная нормоцитарная анемия (Hb 60-80 г/л, ЦП около 1,0), серповидность эритроцитов, базофильная пунктуация, мишеневидность, ретикулоцитоз (гиперрегенераторная анемия), лейкоцитоз, тромбоцитоз, снижение СОЭ (серповидные эритроциты оседают медленнее).

Выявлению серповидности способствует забор крови после наложения жгута на основание пальца (в условиях гипоксии серповидность выявляется лучше).

В миелограмме – эритроидная гиперплазия, увеличение многоядерных клеток-предшественников.

Непрямой билирубин умеренно повышен до 34-68 мкмоль/л (следствие усиленного внутриклеточного гемолиза).

Угрожающими для жизни состояниями при СКА являются:

1. Секвестрационный криз – депонирование крови в селезенке с уменьшением ОЦК и развитием гиповолемического шока, коллапса и летальным исходом.

2. Генерализованная инфекция (сепсис) пневмококком и гемофильной палочкой (селезенка, несмотря на большие размеры, не фильтрует циркулирующие микроорганизмы).

3. Гемолитический криз (при обострении суставного или легочного процесса) с гипертермией, гемоглобинурией («черная» моча), резким падением содержания Hb.

4. Апластический криз – подавление эритропоэза вирусной инфекцией с разрушением эритрокариоцитов, исчезновением ретикулоцитов, уменьшением тромбоцитов и нейтрофилов (парвовирусная инфекция).

5. Вазообструктивный (окклюзионный) криз в любом органе – боли в животе, костях, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркты легких, гепатопатия, гематурия (с присоединением инфекции).

Диагностика СКА. Опорными критериями являются:

1. Нормоцитарная нормохромная гиперрегенераторная анемия.

2. Серповидность эритроцитов.

3. Повышение непрямого (свободного) билирубина.

4. Спленомегалия (до возраста 5 лет).

5. Болевые, апластические и гемолитические кризы.

Диагноз подтверждается обнаружением Hb S при электрофорезе Hb.

Течение и прогноз. При СК аномалии прогноз хороший. При СК анемии на 2-м десятилетии жизни количество кризов уменьшается, но осложнения возникают более часто (последствия хронической анемии, гемосидероза и инфарктов: поражение миокарда с застойной СН, желчнокаменная болезнь, язвы голеней, почечная патология, асептические некрозы трубчатых костей).

Анемия радикально неизлечима. Некоторые больные умирают в детстве от некротических осложнений или сепсиса. Большинство больных доживает в среднем до 50 лет.

Лечение СКА. Всем больным СКА необходим адекватный прием жидкости (гемодилюция уменьшает серповидность эритроцитов). При кризах внутривенно вводится 0,45% раствор натрия хлорида (разведенный вдвое физиологический раствор).

При острых болевых кризах средней тяжести амбулаторно принимаются ненаркотические анальгетики (ибупрофен, парацетамол), при тяжелых болевых кризах стационарно парентерально вводятся наркотические анальгетики с последующим быстрым снижением и переходом на ненаркотические.

При наличии инфекции назначаются антибиотики, активные в отношении пневмококка и гемофильной палочки. С профилактической целью показано введение бициллина и вакцинация против пневмококка и гемофильной палочки.

В качестве поддерживающей терапии применяется введение отмытых или размороженных эритроцитов, антикоагулянтов.

Для уменьшения гипоксии применяется оксигенотерапия (гипербарическая оксигенация под давлением в 2 атмосферы снижает процент серповидных эритроцитов). По данным литературы, иногда помогает трансплантация костного мозга.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Эта группа анемий по причинам разделяется на иммунные и неиммунные.

Классификация приобретенных гемолитических анемий. Иммунные ГА – гетерогенная группа заболеваний, общим для которых является участие антител (АТ) или иммунных лимфоцитов в повреждении и преждевременной гибели эритроцитов или эритрокариоцитов костного мозга. Иммунные ГА включают в себя 4 группы:

1. Аутоиммунные ГА, при которых АТ вырабатываются против собственного неизмененного эритроцита (эритрокариоцита).

Следующие три группы объединяет выработка АТ против измененного эритроцита (эритрокариоцита), воспринимаемого как «чужой» иммунной системой.

2. Изоиммунные (аллоиммунные) ГА, при которых АТ против антигенов (АГ) эритроцитов больного или эритроциты с АГ, против которых у больных имеются АТ, попадают в организм больного извне. Примерами служат гемолитическая болезнь новорожденных с несовместимостью по АВО-системе или Rh-фактору (организм матери вырабатывает АТ, проникающие чрез плаценту в организм плода с гемолизом эритроцитов последнего), гемолиз при трансфузии эритроцитов, несовместимых по АВО-системе или Rh-фактору, против которых у реципиента имеются АТ.

3. Трансиммунные ГА, при которых АТ матери, страдающей аутоиммунной ГА, проникают через плаценту и вызывают ГА у плода, поскольку направлены против общего АГ эритроцитов матери и ребенка.

4. Гетероиммунные (гаптеновые) ГА, связанные с появлением на поверхности эритроцита больного нового АГ (медикамента или вируса) – образования «полного» АГ, возникающего при фиксации на эритроцитах «неполного» АГ (гаптена). Образующиеся при этом АТ соединяются с этим новым АГ с активацией комплемента и лизисом эритроцитов либо в кровяном русле, либо в результате захвата фагоцитами.

Неиммунные ГА связаны с неиммунными механизмами повреждения эритроцитов:

1. ГА, обусловленные изменением структуры мембраны эритроцитов вследствие соматической мутации (болезнь Маркиафавы-Микели).

2. ГА, обусловленные механическим повреждением мембраны эритроцитов (протезы клапанов сердца).

3. ГА, обусловленные химическим повреждением эритроцитов (гемолитические яды, свинец).