Ортопедическое лечение переломов корней зубов при помощи штифтовых конструкций.

К одной из наиболее сложных проблем стоматологии относится ортопедическое лечение травматического повреждения зубов. Актуальность этого обусловлена значительной распространенностью травмы зубов (от 5 до 30%, Грибан А.М., 1988) и отсутствием совершенства комплексного лечения данной категории больных. Наиболее часто травмированию подвергаются фронтальные зубы верхней челюсти, что связано с ее неподвижностью и недостаточной защищенностью указанных зубов мягкими тканями. Это приводит к снижению функциональной и эстетической ценности травмированных зубов, нарушению звукообразования. Наименее благоприятным в прогностическом отношении видом травматического повреждения зуба является перелом корня. Клиническая картина характеризуется острой болью, подвижностью, смещением зуба. Степень подвижности и смещения коронкового фрагмента зуба находятся в обратной зависимости от глубины перелома. Классификация переломов корней:1. По целостности пульпы: а) без разрыва, б) с разрывом пульпы
2. По локализации а) пришеечный, б) срединный, в) верхушечный
3. По направлению а) поперечный, б) косой, в) продольный, г) множественный (оскольчатый)
4. По положению фрагментов: а) без смещения, б) со смещением.
Врачебная тактика в отношении поперечных и косых переломов корня зуба различной локализации определяется состоянием пульпы и пародонта, положением отломанных фрагментов, возрастом пациента, временем, прошедшим с момента повреждения до начала лечения. Зубы с переломом корня без разрыва пульпы в зависимости от возраста больного шинируются на 3-6 месяцев, на протяжении лечения проводится контроль электровозбудимости пульпы. В случае перелома корня с разрывом пульпы производится репозиция, эндодонтическое лечение и постоянная внутрикорневая иммобилизация фрагментов. Для этого А.М. Грибан с соавторами (1987, 1988) предложил стандартные титановые внутрикорневые винтовые штифты различных размеров. После экстракции пульпы, дистальный фрагмент пломбируется, корневой канал расширяется соответственно выбранному штифту, в устьевой части канала корневым фейсером или абразивным инструментом для формирования протезного ложа в корне зуба (Грибан А.М., Данилюк С.Г., Пушкарь Э.И. рацпредложение № 30/88/1310 от 11.03.88) создается ложе в форме полушара под ретенционную головку штифта. Внутрикорневой штифт имеет резьбу только в апикальной части, которая будет располагаться в верхушечном корневом фрагменте.

Апикальный конец штифта разделен продольной бороздкой, что позволяет снизить внутрикорневое напряжение при завинчивании. После нарезки резьбы в канале зуба, канал заполнятся цинк-фосфатным цементом и аккуратно ввинчивается отверткой, вставляемой в паз на ретенционной головке, внутриканальный штифт, способствующий компрессионному соединению фрагментов. При утрате естественной коронки зуба или невозможности сохранения в процессе лечения, производится ее восстановление посредством приемлемых реставрационных методов, так как ретенционная головка штифта служит хорошей опорой, форма которой может быть скорректирована. Проведение дополнительного шинирования травмированного зуба к здоровым зубам позволит избежать возможных осложнений, в частности деиммобилизации отломков из-за ротации резьбового штифта при действии односторонней горизонтальной нагрузки на искусственную коронку зуба, что обусловлено формой правильной полусферы культевой поверхности корня и прилежащей к ней головки винтового штифта. При своевременном оказании помощи и сохраненной регенерационной способности периодонта происходит консолидация фрагментов корня. В зоне перелома образуется дентиноподобная ткань, морфологическая картина аналогична дентину зуба, лишенному трубчатой структуры. Участки срастания дентиноподобного вещества с дентином зуба по морфологической структуре напоминают бесклеточный цемент корня.
Несовпадение осей коронки зуба и канала корня зуба вносит свои неудобства в использовании выше описанного метода из-за его неиндивидуальности
Е.А. Брагин, В.В. Зоркин, В.Г. Белоусов (положительное решение от 28.05.98 о выдаче патента по заявке № 96121783/14 (028207) от 5.11.96) предложили шинировать отломки корня и устранять их смещение изготовлением литой культевой вкладки с внутрикультевым каналом под резьбовой штифты для иммобилизации отломков корня зуба с разрушенной коронковой частью зуба и удерживающих кламмеров для последующего шинирования. Данный способ применим при поперечных переломах в средней и верхушечной трети корня зуба с разрывом пульпы. Возможность сохранения коронковой части зуба остается, если ось естественной коронки зуба совпадает с корневым каналом, в остальных случаях коронковая часть вне зависимости от ее состояния удаляется и восстанавливается культевой вкладкой с последующим покрытием искусственной коронкой. Ортопедическое лечение начинается после диагностики перелома корня зуба и завершения эндодонтического лечения. В устьевой части канала формируется амортизационная полость, разрабатывается канал. Диаметр канала верхушечного фрагмента корня должен быть меньше, чем диаметр резьбового штифта на толщину резьбы, чтобы при его ввинчивании происходил эффект самонарезания. Восковая композиция культевой вкладки моделируется по обычной методике прямым методом. Опираясь на данные рентгенографии, подбирается резьбовой штифт, который разогревается и вводится через восковую композицию ротационными движениями. К полученной длине резьбового штифта необходимо добавить длину равную половине длины канала верхушечного отломка корня. Затем моделируются удерживающие кламмеры на вестибулярной и оральной поверхности восковой композиции культевой вкладки, заходящие на вестибулярную и оральную поверхность рядом стоящих зубов с учетом окклюзионных взаимоотношений. В полученной внутрикультевой канал восковой композиции необходимо ввести соразмерную трубчатую заготовку, а ее выступающие на 2-3 мм края сжать. По обычной методике воск заменяется на металл. После отливки края трубчатой заготовки обрезаются, а образованный внутрикультевой канал проверяется на соответствие резьбовому штифту. Металлическая композиция культевой вкладки с внутрикультевым каналом и удерживающими кламмерами обрабатывается и припасовывается, а резьбовой штифт после заполнения каналов фрагментов корня и культевой вкладки цементом вкручивается через внутрикультевой канал и канал пришеечного фрагмента корня зуба до полной репозиции. Кламмеры необходимо фиксировать с помощью композиционных материалов, что дает возможность одномоментного шинирования и уменьшения возможных осложнений. На период шинирования производится покрытие культевой вкладки временной полимерной коронкой или композиционным материалом для эстетичности. После консолидации перелома корня кламмера отрезаются и изготавливается постоянная покровная конструкция. С целью сохранения зубов с локализацией перелома корня в средней и верхушечной трети и стойким смещением фрагментов или с его резорбцией до 2/3 длины А.М. Грибан предложил способ протезирования зуба апикальной титановой вкладкой, выполненной по форме и размерам недостающей части корня и снабженной односторонним резьбовым каналом для ввинчивания внутрикорневого штифта через отверстие коронки с небной стороны, обеспечивающего фиксацию вкладки к корню зуба. После эндодонтического лечения удаляется верхушечный фрагмент корня и пришлифовывается его культевая поверхность с целью полного прилегания корневой вкладки. На месте удаленного фрагмента устанавливается титановая вкладка.

Обмазанный цинк-фосфатным цементом завинчивается внутрикорневой штифт до полного прилегания вкладки к культевой поверхности корня и погружения головки штифта в протезное ложе коронки. Рана ушивается с последующим временным шинированием зуба сроком на 8-12 недель в зависимости от его подвижности, длины оставшейся части корня, размеров костной резекционной полости и интенсивности репаративного остеогенеза вокруг апикальной вкладки. Полная оссификация резекционной костной полости вокруг корневой вкладки наступает через 6-12 недель в зависимости от размеров костной полости и возраста пациента (Грибан А.М., 1988).
При пришеечной локализации перелома возможно восстановление недостающей части корня и коронки литой культевой штифтовой вкладкой. Зубы, имеющие продольные, множественные переломы, обычно подлежат удалению, если не представляется возможным их сохранение, посредством применения известных методик.

Применение парапульпарных штифтов в реставрационной технике дефектов коронки зуба.

Травматические повреждения твердых тканей зуба не всегда влекут за собой нарушение целостности корня. Они могут проявляться ушибами, вывихами зуба, трещинами, надломами эмали, переломами коронки зуба.
Классификация переломов коронки:
1. По локализации: а) в зоне эмали, б) в зоне дентина, в) с обнажением пульпы, г) полный отлом коронки (на уровне шейки).
2. По направлению: а) поперечный, б) косой, в) множественный.
Современные пломбировочные материалы позволяют эффективно восстанавливать переломы коронки зуба без обнажения пульпы, однако в ряде случаев целесообразно применение парапульпарных штифтов (пинов) для улучшения ретенции композиционного материала и снижения вероятности сколов (это применимо и для кариозно разрушенных зубов). Пин - металлический (титановый) микроштифт (без резьбы или с резьбой) 0,3-1 мм в диаметре, несколько миллиметров длиной, укрепленный в дентине для ретенции зубной реставрации. В зависимости от формы и локализации дефекта, соответственно зон безопасности твердых тканей зуба создаются каналы для парапульпарных штифтов, фиксируемых посредством адгезивной техники. Формирование утраченной части коронки зуба облегчается применением целлулоидных колпачков. Парапульпарные штифты можно применять через 2,5-3 года после прорезывания зуба, т.е. в период, когда толщина и плотность коронкового дентина позволяют ввести штифт с апроксимальных сторон, не травмируя при этом пульпу. (Грибан А.М., 1988).