Б) Дефибрилляция и электростимуляция

При большинстве остановок сердца у взрослых имеет место фибрилляция желудочков, которая может быть купирована электрической дефибрилляцией. Вероятность удачной дефибрилляции снижается со временем (примерно на 2-7% на каждую минуту остановки сердца), но меры первичной реанимации замедляют этот процесс, отодвигая развитие асистолии.

При дефибрилляции осуществляется воздействие электрическим током на сердце, деполяризируя критическую массу миокарда и, вызывая координированный период абсолютной рефрактерности – период, при котором потенциал действия не может быть вызван стимулом любой интенсивности. В случае успеха дефибрилляция прерывает хаотическую электрическую активность сердца. При этом клетки пейсмейкера синоатриального узла имеют возможность снова обеспечивать синусовый ритм, так как они являются первыми клетками миокарда, способными деполяризоваться спонтанно.

Все дефибрилляторы состоят из блока питания, переключателя уровня энергии, выпрямителя тока, конденсатора и набора электродов. Современные устройства позволяют регистрировать ЭКГ с собственных пластинок или электродов, соединенных с дефибриллятором. Энергия разряда обозначается в Джоулях (Дж) и соответствует энергии, которая воздействовала через электроды на грудную клетку.

Во время разряда только незначительная часть энергии воздействует на сердце вследствие наличия различного уровня сопротивления (импеданса) грудной клетки. Величина требуемой энергии во время дефибрилляции (порог дефибрилляции) возрастает со временем после остановки сердца. Для реанимации взрослых используются эмпирически подобранные разряды в 200 Дж для первых двух разрядов и 360 Дж для последующих. Разряды постоянного тока должны наноситься при правильной постановке электродов и хорошем контакте с кожей. Полярность электродов не является решающим моментом, т.к. при их верной позиции «грудина» и «верхушка» на экране дефибриллятора проецируется правильная ориентация комплекса. Электрод, накладываемый на грудину, помещается на верхнюю часть правой половины грудной клетки под ключицей. Электрод, накладываемый на верхушку сердца, располагается немного латеральнее точки нормальной проекции верхушечного толчка, но не на молочную железу у женщин. В случае неудачи могут применяться другие положения электродов, например, на верхушке и задней поверхности грудной клетки.

За последние годы появились полу- и автоматические дефибрилляторы. При соединении с пациентом такие устройства способны самостоятельно оценивать сердечный ритм и производить необходимые разряды.

Некоторые из них также позволяют оценивать сопротивление грудной клетки для подбора необходимой силы тока разряда. Последние поколения дефибрилляторов используют двух- и трехфазные формы волны энергии для достижения успешной дефибриляции при меньшей силе энергии.

В соответствии с типом используемого дефибриллятора важно, чтобы персонал был знаком с инструкцией по эксплуатации и регулярно проходил учебу по его использованию.

Техника дефибрилляции

Для проведения дефибрилляции необходимо убедиться в необходимости ее проведения по подтвержденному на ЭКГ ритму. Первые три разряда должны быть нанесены за первые 90 секунд СЛР.

Texникa:

· нанести на поверхность электродов достаточный слой спе­циальной пасты (для снижения сопротивления кожи);

• включить прибор, зарегистрировать ЭКГ;
• правильно разместить электроды (справа — парастернально, ниже ключицы, слева — латеральнее от верхушки сердца);
• установить регулятор на требуемую мощность: начальная доза — 200 (Дж) для взрослых;
• нажать кнопку ("Зарядка");
• сильно прижать электроды к телу пациента (помощники должны приостановить проведение реанимационных меро­приятий, не касаться пациента и не допускать контакта с металлическими предметами!);
• разрядить прибор;
• контроль ЭКГ, пальпация пульса на сонной артерии, продол­жение ИВЛ и сердечно-легочной реанимации;
• при необходимости — многократное повторение.

Дозировка: взрослые 3 Дж/кг (максимум—до 5 Дж/кг);

Последовательность мероприятий при подозрении на фибрилляцию или ее установление по ЭКГ.

· СЛР:

· Как можно быстрее обеспечить условия для проведения дефибрилляции;

· Адреналин по 1 мг каждые 3-5 мин. проведения СЛР;

· Как можно раньше – дефибрилляция 200 Дж;

· При отсутствии эффекта - дефибрилляция 200 Дж;

· Продолжить СЛР + дефибрилляция 360 Дж;

· При отсутствии эффекта – новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) + дефибрилляция;

При асистолии.

( подтвержденная данными 2-х отведений ЭКГ)

· Проведение СЛР;

· Адреналин по 1мг каждые 3-5 мин;

· При отсутствии эффекта атропин по 1 мг через 3-5 мин до наступления эффекта или до достижения общей дозы 0,04 мг/кг;

· Как можно раньше провести наружную электрокардиостимуляцию;

· Устранить возможную причину асистолии (гиповолемия, гипоксия, ацидоз, гипо- или гиперкалиемия, передозировка лекарств и др.);

· Может быть эффективно введение 240-480 мг эуфиллина.

При электромеханической диссоциации (ЭМД)

· Проведение СЛР;

· Адреналин по 1 мг каждые 3-5 минут;

· Атропин вводится однократно до 3 мг;

· Установить и корректировать возможную причину (массивная ТЭЛА, тампонада сердца, гиповолемия и др.);

При асистолии и ЭМД возможности терапии ограничены!

При отсутствии кардиомонитора, но наличии дефибриллятора реанимацию следует проводить по схеме фибрилляции желудочков, как наиболее прогнозируемой.

Рис. 6. Положение электродов при дефибрилляции

Если фибрилляция возникает у пациента с имплантированным водителем ритма, то один электрод дефибриллятора накладывается на расстоянии не менее 10 см от водителя ритма, а второй — в проекции верхушки сердца.

Чреспищеводная электростимуляция (стимулятор с биполярным пищеводным электродом).

Показания: асистолия — резистентная к терапии брадикардия - асистолическая форма приступов Морганьи—Адамса—Стокса.

Texникa:

- через нос или рот ввести хорошо смазанный зонд (длина для взрослых — 40—50 см; для детей — длина вводимой части соответствует расстоянию от корня носа до пупка);

- включить прибор (взрослые — 90 В, частота 70/мин);

- медленно потягивать зонд, пока не будет достигнута эффек­тивная стимуляция (деятельность сердца, синхронная с води­телем ритма);

- после того как пациент придет в сознание, в/в ввести диазепам (седуксен) и снизить напряжение (болезненные мышеч­ные сокращения).

В последние годы создано новое поколение электрокардиостимуляторов в комбинации с мониторами и дефибрилляторами (или без последних), предназначенных для наружной кардиостимуляции. Наружная кардиостимуляция более эффективна, чем чреспищеводная. Один электрод помещается на область грудины, второй — под левую лопатку, частота сокращений и напряжение тока — как при чреспищеводной электрокардиостимуляции.

Внимание!