Курация больных. написание истории болезни

Актуальность темы:Одним из основополагающих врачебных навыков является умение собрать необходимые данные и оформить основной врачебный документ – клиническую историю болезни, в том числе назначить необходимые обследования и лечение. Для решения этих задач врач должен овладеть всеми врачебными методами субъективного и объективного обследования больных и технологией диагностического процесса. Курация больных и написание клинической истории болезни позволяет осуществить контроль за качеством овладения студентами третьего курса указанными профессиональными навыками.

Обход заведующего кафедрой или профессора с клиническим разбором больных демонстрирует студентам эталонный образец обследования больных, составления истории болезни и логику диагностического поиска, умение сформулировать диагноз и разработать план лечебных мероприятий.

Цель:научить студентов алгоритму составления и написания клинической истории болезни и формулированию диагноза на основе овладения врачебными методами работы с больными.

Задачи:

Студент должен знать:

1. Схему истории болезни.

2. Структуру диагноза.

3. Методы врачебного обследования.

4. Понятие «субъективное обследование больного».

5. Понятие «объективное обследование больного».

6. Составляющие раздела «общее настоящее состояние больного».

7. Последовательность методов объективного обследования по системам органов.

8. Составляющие раздела «план ведения больного».

Студент должен понимать:

1. Раздел «жалобы» отвечает на вопрос «где локализация болезни» (какие системы органов вовлечены в патологический процесс).

2. При сборе информации по разделу «воспоминание о болезни» необходимо найти ответы на следующие вопросы:

а) Вероятная причина болезни.

б) Острый процесс или хронический в фазе обострения.

в) Характер течения болезни (прогрессирующий, регрессирующий, волнообразный, стабилизация).

3. При составлении раздела «воспоминание о жизни» необходимо выявить три группы факторов риска:

а) Факторы, предрасполагающие к возникновению болезни.

б) Факторы, провоцирующие возникновение заболевания или его обострения.

в) Факторы, отягощающие течение болезни.

4. Предварительный диагноз формулируется на основе 4-х составляющих: жалоб; данных из раздела «anamnesis morbi», «anamnesis vitae», объективного обследования больного.

5. Раздел «план обследования больного» должен включать перечень дополнительных методов лабораторных и инструментальных исследований, необходимых для уточнения и подтверждения клинического диагноза.

6. В разделе «окончательный диагноз, его подтверждение» на основе предварительного диагноза и обсуждения результатов проведенных обследований должен быть сформулирован полный развернутый клинический диагноз, в том числе:

а) основного заболевания (этиологическая, патогенетическая, морфологическая и функциональная части);

б) осложнений основного заболевания;

в) диагноз сопутствующего заболевания.

7. Раздел «план ведения больного» должен содержать подробную информацию о мероприятиях по лечению больного, в том числе следующие компоненты:

а) примерный срок пребывания в стационаре;

б) режим;

в) диета (с указанием стола);

г) медикаментозная терапия (группы лекарств с выпиской 1-2 рецептов на препараты каждой группы);

д) немедикаментозное лечение (физиотерапия, ЛФК, массаж и др.);

е) рекомендации при выписке.

Студент должен уметь:

1. Провести расспрос больного с выявлением и детализацией основных и дополнительных жалоб, сведений о болезни и жизни больного.