Клиника РА. Ревматоидный процесс локализуется преимущественно в периферических суставах

Провоцирующими факторами являются инфекция, охлаждение, травма, физическое или нервное перенапряжение. В 79% случаев заболеванию предшествует обострение хронического тонзиллита, гайморита, отита, холецистита и других очагов хронической инфекции. На развитие болезни оказывают влияние метеорологические факторы, частое развитие заболевания весной и осенью, периоды физиологической аллергизации (периоды полового созревания, послеродовый, климактерический).

Продромальные явления (продромальный синдром) иногда появляются за несколько недель или месяцев до развития болезни. Наиболее ранним и важным из них является чувство утренней скованности во всем теле, особенно в суставах конечностей. Происхождение продромального синдрома связывают со смещением выработки надпочечниками эндогенного гидрокортизона с 7-8 утра на более поздний период суток.

Продромальный синдром может проявляться небольшими болями в суставах, часто связанными с изменением погоды, снижением аппетита, похуданием, сердцебиением, потливостью, анемией, иногда субфебрильной температурой, небольшим повышением СОЭ.

Начало заболевания чаще всего подострое. Постепенно появляется стойкая полиартралгия или артрит чаще всего мелких суставов кистей и стоп, сопровождающиеся субфебрильной температурой и увеличением СОЭ. Характерен воспалительный ритм болей - наибольшая интенсивность их наблюдается во второй половине ночи и утром.

Реже болезнь начинается остро с резких болей и выраженной припухлости в суставах, утренней скованности, продолжающейся в течение всего дня с высокой лихорадкой и полной обездвиженностью больного. Еще реже болезнь начинается незаметно с очень медленным нарастанием симптомов артрита при нормальной температуре и СОЭ и не сопровождается отчетливым ограничением движений. В дальнейшем процесс обычно приобретает хроническое прогрессирующее течение.

В раннем периоде болезни симптомы обычно нестойки и могут исчезать на несколько месяцев или даже лет. Чаще артрит становится стойким, и воспалительный процесс прогрессирует. У 70% больных с самого начала имеет место полиартрит. У мужчин и подростков заболевание, как правило, протекает по типу моно- и олигоартрита.

Характерной ранней локализацией артрита являются II и III пястно-фаланговые суставы, реже - плюсне-фаланговые. На втором месте по частоте поражения в ранний период стоят коленные и лучезапястные суставы, реже локтевые и голеностопные. Некоторые суставы практически всегда остаются незатронутыми, это так называемые суставы исключения (дистальные межфаланговые суставы, первый пястно-фаланговый сустав и суставы большого пальца кисти, проксимальный межфаланговый сустав мизинца). В ранней фазе болезни в суставах преобладают экссудативные явления. Они продолжаются в среднем около года.

Со временем болезнь постепенно прогрессирует и вступает в следующую экссудативно-пролиферативную фазу.

В период развернутой картины болезни появляются общая слабость, астения, похудание, ухудшение сна и аппетита, субфебрильная температура, развивается стойкое, типичное для РА поражение суставов. Вследствие пролиферативных процессов происходит дефигурация суставов. Плечевые и тазобедренные суставы поражаются редко, главным образом, в поздней стадии. Одновременно с фиброзными изменениями развивается атрофия близлежащих мышц и трофические изменения кожи. Она становится сухой и истонченной, а на ладонях приобретает ярко-розовый с цианотическим оттенком цвет (ревматоидная ладонь). С каждым последующим обострением в процесс вовлекаются новые суставы, вследствие чего одни суставы находятся еще в ранней стадии процесса, а другие в - поздней.

РА характеризуется некоторыми возрастными особенностями. У пожилых мужчин часто отмечается острое начало. У подростков чаще наблюдаются висцеропатии (у 40%), болезнь Стилла, псевдосептический синдром и эрозивный гастрит. Ремиссии часто наступают в период беременности или во время заболевания желтухой, а обострения - после инфекции.

С каждым обострением в процесс вовлекаются новые суставы. Патологический процесс в суставах течет непрерывно и даже во время полной ремиссии можно отметить небольшое его прогрессирование на рентгенограмме, что проявляется сужением суставной щели, появлением новых эрозий кости. Быстрое течение болезни наблюдается обычно у женщин в возрасте старше 35 лет.

Прогноз. Практически у всех больных прогноз серьезный. Почти всегда отмечается инвалидизация пациента. Наиболее неблагоприятный прогноз наблюдается при наличии висцеритов, особенно поражения почек, клинических проявлений васкулита и амилоидоза органов, а также у больных с псевдосептическим синдромом. У мужчин прогноз лучше, чем у женщин. Больные РА погибают от интеркуррентных инфекций, амилоидоза с развитием ХПН и сердечно-сосудистых заболеваний.

Лабораторная диагностика.Специфичных для РА биологических тестов не существует. У больных РА в клиническом анализе крови обычно отмечается снижение содержания гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, почти всегда повышается СОЭ. При небольшой давности болезни эти изменения отсутствуют либо минимальны. При тяжелых формах болезни анемия гипохромного типа бывает значительной. Снижение гемоглобина может достигать 35-40 г/л. В остром периоде имеет место умеренный лейкоцитоз до 10-15´10⁹/л. При длительном течении, особенно у больных с анемией и общим истощением, наблюдается лейкопения. Содержание железа в плазме и в костном мозге снижено. Число тромбоцитов при РА коррелирует с активностью болезни. Тромбоцитоз часто сопровождает вторичный амилоидоз.

Наиболее характерным является увеличение СОЭ (у 90 % больных), величина которой всегда отражает активность (табл. 1) и тяжесть болезни, а также ее динамику. Кратковременная нормализация может наступить после гормональной терапии. Все же в большинстве случаев, несмотря на успешную терапию, СОЭ остается стойко повышенной. Раннее и значительное повышение СОЭ и развитие анемии – прогностически неблагоприятные признаки.

Важное диагностическое значение имеет определение ревматоидного фактора, который выявляется у 85% больных РА с большим постоянством и в высоком титре. РФ является IgМ анти–IgС. Метод определения РФ заключается в склеивании сенсибилизированных эритроцитов барана или частиц латекса при прибавлении к ним сыворотки больного, содержащей РФ. Положительной реакция считается при титрах 1/32 - по реакции Ваалера-Розе и 1/20 - по латекс-тесту. Реакция имеет прогностическое значение. Раннее выявление РФ указывает на неблагоприятное течение болезни.

Изменение содержания белков в сыворотке крови у больных РА расценивается как показатель активности процесса. При РА выявляется диспротеинемия (изменение соотношений между количеством альбуминов и глобулинов, а также белковых фракций). У больных обнаруживают повышение глобулинов и фибриногена, увеличение альфа₂-глобулинов и гамма-глобулинов.

С-реактивный белок быстро появляется в крови при наличии любого острого воспалительного или деструктивного процесса и, таким образом, не является специфическим только для РА. Он служит показателем лишь острой фазы воспалительного процесса.

Ценную информацию дает исследование синовиальной жидкости. При РА выявляют рыхлый муциновый сгусток, снижение вязкости синовиальной жидкости и высокое содержание (30-40%) рагоцитов (лейкоциты с наличием в протоплазме зеленоватых включений, похожих на виноград). Число лейкоцитов в синовиальной жидкости увеличивается до 25´10⁹/л за счет нейтрофилов. Содержание белка повышается до 40-60 г/л, а уровень глюкозы снижается до 2,0 ммоль/л. В синовиальной жидкости часто выявляется РФ, иногда даже при отсутствии его в сыворотке.

РА сопровождается деструкцией соединительной ткани, в состав основного вещества которой входят гликопротеины. Их уровень в крови оценивается рядом реакций, основанных на определении сиаловой кислоты и серомукоида. Повышение этих показателей отражает активность РА. При РА отмечено повышение уровня церулоплазмина, альфа-антитрипсина, антихимотрипсина, лактоферрина.

Дифениламиновая реакция и определение уровня серомукоида являются доступными, широко распространенными и очень чувствительными тестами активности РА. При клинических признаках улучшения эти показатели снижаются и даже нормализуются.

Для РА характерно повышение уровня криоглобулинов. Криоглобулинемия носит смешанный характер и обнаруживается у 30%-50% больных при поражении внутренних органов.

Активность процесса при РА (табл. 1) отражают реологические свойства крови. Отмечена корреляция между повышением вязкости плазмы крови и СОЭ, уровнем С-реактивного белка, фибриногена и других белков (Сундуков Ю.В. и соавт., 1995).

Таблица 1