Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное заболевание, проявляющееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов.
Распространённость РА среди взрослого населения составляет 0,5-2% (у женщин 65 лет около 5%). Соотношение женщин к мужчинам 2-3:1. Пик начала заболевания 30—55 лет.
Классификация ревматоидного артрита:
серопозитивный РА
синдром Фелти
ревматоидная болезнь легких (альвеолит, ревматоидное легкое)
ревматоидный васкулит (дигитальный артериит, хр.язвы кожи, синдром Рейно)
ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем (ревматоидные узлы, полинейропатия и др.)
другие ревматоидные артриты (серонегативный РА)
болезнь Стилла у взрослых
ревматоидный артрит неуточненный
Рентгенологические стадии РА:
I: околосуставной остеопороз
IIа: I стд + сужение суставной щели
IIb: IIa стд + немногочисленные костные эрозии (до 5)
III: IIb стд.+ множественные костные эрозии (более 5), подвывихи в суставах
IV: III стд + костный анкилоз.
Степени активности суставного синдрома:
ремиссия – 0; низкая -1; умеренная – 2; высокая – 3.
Функциональные классы:
Складываются из трех параметров:
- самообслуживание: одевание, принятие пищи, уход за собой и т.д.
- непрофессиональная деятельность: элементы отдыха, досуга, занятия спортом др. с учетом пола и возраста
- профессиональная деятельность: работа, учеба, ведение домашнего хозяйства (для домработников) с учетом пола и возраста
I ФК – полная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки без ограничений;
II ФК – адекватная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки (несмотря на определенные трудности): сохранены самообслуживание, непрофессиональная деятельность, ограничена профессиональная деятельность;
III ФК – ограниченная возможность выполнения нормальной ежедневной нагрузки: сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность;
IV ФК – полная потеря возможности выполнения нормальной ежедневной нагрузки: ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность
Клиническая картина:
Начало болезни чаще постепенное, медленное с вовлечением в процесс все новые суставы. Для дебюта заболевания характерно: боль и припухлость пораженных суставов; ослабление силы сжатия кисти; утренняя скованность в суставах; реже встречаются ревматоидные узелки. Пациент отмечает утреннюю скованность, боли в суставах и их припухлость и ограничение подвижности. При осмотре: припухлость суставов, болезненность при пальпации, гипертермия кожи над ними без гиперемии. Характерна тенденция к развитию эрозивного симметричного деформирующего полиартрита проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, плюсне-фаланговых суставов.
Могут поражаться любые суставы, но нехарактерно или мало характерно поражение дистальных межфаланговых, тазобедренных суставов и позвоночника (за исключением шейного отдела). Типично поражение околосуставных мягких тканей (связок, капсул, суставных сумок, сухожилий, мышц).
Со временем образуются стойкие деформации суставов, особенно кисти (визитная карточка РА): ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, деформация пальца в виде "пуговичной петли" («бутоньерки»- сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или "шеи лебедя"(переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера; стопы: подвывихи головок плюсне-фаланговых суставов, латеральная девиация, деформация большого пальца; шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксилярного сустава; перстневидно-черпаловидный сустав: огрубление голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит; связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновиит в области лучезапястного сустава и кисти, бурсит (чаще в области локтевого сустава); синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера)
Внесуставные проявления
Внесуставные (системные проявления РА: очаговый миозит, подкожные узелки, лимфоаденопатия, сухой или выпотной плеврит, диффузный интерстициальный фиброз, фиброзирующий альвеолит, нодулярные поражения лёгких (ревматоидные узелки), облитерирующий бронхиолит, лёгочный артериит, перикардит, миокардит, эндокардит (иногда с поражением проводящий путей), коронарный артериит, гранулеватозный аортит, мембранозный и мембранозно-пролеферативный гломерулонефрит с благоприятным прогнозом, амилоидоз, периферическая ишемическая нейропатия (поражение vasa nervorum), компрессионная нейропатия (синдромы запястного, локтевого, предплюсневого каналов), эписклерит и склерит, васкулит (сосуды мелкого калибра) - точечные некрозы в области ногтевого ложа, безболезненные язвы голеней, микроинфаркты в бассейнах легочных, церебральных, коронарных, мезинтериальных сосудов, системный васкулит похожий на узелковый полиартериит, геморрагический васкулит, ладонные и подошвенные капилляриты, сетчатые ливедо, синдром Рейно; синдром Шегрена, гепатоспленомегалия с лейкопенией (синдром Фелти).
Особые клинические формы.
Синдром Фелти - симптомокомплекс, включающий нейтропению, спленомегалию, гепатомегалию, тяжелое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, нейропатия, легочный фиброз, синдром Шегрена), гиперпигментацию кожи нижних конечностей и высокий риск инфекционных осложнений.
Болезнь Стилла взрослых - заболевание, характеризующееся рецидивирующей фебрильной лихорадкой, артритом и макулопапулезной сыпью, высокой лабораторной активностью, серонегативность по РФ.
Показания для консультации ревматолога:
Наличие 3-х и более припухших суставов; поражение пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов (положительный тест поперечного сжатия); утренняя скованность в течение более 30 мин; иммунологические нарушения (например, увеличение титра РФ)
Рекомендуемое обследование:
Общий анализ крови: лейкоцитоз/тромбоцитоз/эозинофилия – тяжелое течение РА с внесуставными (системными) проявлениями; сочетаются с высокими титрами РФ; могут быть связаны с лечением ГК. В случае нейтропении необходимо исключить синдром Фелти. Анемия (НЬ < 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) - активность заболевания; необходимо исключить желудочное или кишечное кровотечение. Увеличение СОЭ и СРБ - дифференциальная диагностика РА от невоспалительных заболеваний суставов; оценка активности воспаления, эффективности терапии; прогнозирование риска прогрессирования деструкции суставов.
Биохимическое исследование: снижение альбумина коррелирует с тяжестью заболевания; увеличение креатинина часто связано с нефротоксичностью НПВП и БПВП; увеличение уровня печёночных ферментов - активность заболевания; гепатотоксичность НПВП и БПВП; поражение печени, связанное с носительством вирусов гепатита В и С; гипергликемия — глюкокортикоидная терапия; дислипидемия - глюкокортикоидная терапия; активность воспаления (снижение концентраций холестерина липопротеинов высокой плотности, увеличение концентрации холестерина липопротеинов низкой плотности).
Иммунологическое исследование: увеличение титров РФ выявляется у 70-90% больных; Увеличение титров антицитрулинового пептида - более «специфичный» маркёр РА, чем РФ; возможно увеличение титров АНФ у 30-40%ольных.
Исследование синовиальной жидкости имеет вспомогательное значение: дифференциальная диагностика РА с другими заболеваниями суставов. Снижение вязкости; рыхлый муциновый сгусток; лейкоцитоз (более 6х109/л ); нейтрофилёз (25-90%).
Инструментальные исследования: рентгенологическое исследование суставов необходимо для подтверждение диагноза РА, стадии и оценки прогрессирования деструкции суставов кистей и стоп.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) является более чувствительный (чем рентгенография) метод выявления поражения суставов в дебюте РА. Доплеровская ультрасонография: более чувствительный (чем рентгенография) метод выявления поражения суставов в дебюте РА. Компьютерная томография с высоким разрешением необходима для диагностики поражения легких.
Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями: остеоартроз, системная красная волчанка, подагра, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит, реактивный артрит, бактериальный эндокардит, ревматическая лихорадка, септический артрит, вирусные артриты, системная склеродермия, идиопатические воспалительные миопатии, смешанное заболевание соединительной ткани, болезнь Лайма, ревматическая полимиалгия, болезнь Бехчета, амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, гипертрофическая остеоартропатия, фибромиалгия.
Диагностические критерии РА Американской коллегии ревматологов
| Критерий | Характеристика |
| 1.Утренняя скованность | Скованность по утрам в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 часа |
| 2. Артрит трех или более суставов | Припухание или выпот, установленный врачом, по крайней мере, в трех суставах. Возможно поражение 14 суставов (с 2-х сторон): пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных |
| 3. Артрит суставов кистей | Припухлость, по крайней мере, одной из следующих групп суставов: запястья, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых |
| 4. Симметричный артрит | Сходное, однако, без абсолютной симметрии, двустороннее поражение суставов (пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых) |
| 5. Ревматоидные узелки | Подкожные узелки (установленные врачом), локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях |
| 6. Ревматоидный фактор | Обнаружение повышенных титров РФ в сыворотке крови любым стандартизованным методом |
| 7. Рентгенологические изменения, типичные для РА | Эрозии (или околосуставной остеопороз), локализующиеся в суставах кистей и стоп и наиболее выраженные в клинически пораженных суставах |
Примечание: Диагноз ставится при наличии не менее 4 из 7 критериев, при этом критерии с первого по четвертый должны сохраняться, по крайней мере, в течение 6 недель.
Лечение:
Общие рекомендации: пациенты должны избегать факторов, провоцирующих обострение заюолевания (интеркуррентные инфекции, стресс и др.); отказаться от курения и приема алкоголя, поскольку курение может играть роль в развитии и прогрессировании РА.
Лечебная физкультура (1-2 раза в неделю) и физиотерапия: тепловые процедуры, ультразвук, лазеротерапия (при умеренной активности РА);
Профилактика и коррекция типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника, шины для запястья, корсет для шеи, стельки, ортопедическая обувь;
Санаторно-курортное лечение: показано только больным с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии;
Медикаментозное лечение
НПВП показаны всем пациентам для уменьшения болей в суставах; оказывают хороший симптоматический аффект, но не влияют на прогрессирование деструкции суставов;
Основой лечения РА является использование базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), последние назначают как можно раньше, желательно в пределах 3-х месяцев с момента развития первых симптомов болезни, что способствует улучшению функции и замедление прогрессирование деструкции суставов.
НПВС: являются более эффективны, чем парацетамол. Препараты назначают только в сочетании с терапией БПВП, причем НПВП в эквивалентных дозах достоверно не различаются по эффективности, но отличаются по частоте побочных эффектов. Однако, поскольку эффективность НПВП у отдельных пациентов может существенно варьировать, необходим индивидуальный подбор наиболее эффективного НПВП у каждого пациента. Подбор дозы НПВП проводят в течение 7-14 дней. Превышение дозы НПВП приводит к увеличению токсичности, а не эффективности лечения. Одновременно не нужно назначать 2 и более различных НПВП (за исключением низких доз аспирина).
Нельзя забывать, что селективные ингибиторы ЦОГ-2 не уступают в эффективности неселективным НПВП.
Врач при выборе HПВП должен учитывать следующие моменты: безопасность; наличие сопутствующих заболеваний; характер взаимодействия с другими лекарственными средствами; стоимость.
Наиболее частыми побочными эффектами НПВП являются поражение: ЖКТ, почек и сердечно-сосудистой системы. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 реже вызывают поражение ЖКТ, чем неселективные НПВП. Наличие в анамнезе тяжелого поражения ЖКТ (желудочные кровотечения) необходимо проведение противоязвенной терапии. Больным с факторами риска и/или диспепсическими симптомами показано эндоскопическое обследование.
Врачу не следует забывать, что при парентеральном и ректальном путях введения НПВП уменьшается выраженность симптоматических гастроэнтерологических побочных эффектов, но не снижается риск развития тяжелых осложнений со стороны ЖКТ. Если у пациента имеют место факторы риска HПВП-гастропатии лечение следует начинать с селективных ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам, целекоксиб, нимесулид) в сочетании (при необходимости) с ингибиторами протонной помпы.
Факторы риска развития НПВП-гастропатии: возраст старше 65 лет; тяжелое поражение ЖКТ в анамнезе (язвы, кровотечение, перфорации); коморбидные заболевания (сердечно-сосудистая патология и др.); прием высоких доз НПВП; сочетанный прием нескольких НПВП (включая низкие дозы аспирина); прием ГК и антикоагулянтов; инфекция Helicobacter pylori;
Если на фоне лечения БПВП достигается эффект, то необходимо максимально уменьшить дозу или отменить НПВП.
Наблюдение за пациентами, получающими НПВП
| Базовое исследование | В процессе лечения |
| Об.ан.крови, креатинин, АСТ, АЛТ | об.ан.крови 1 раз в год, печеночные пробы, креатинин (по мере необходимости) |
| При наличии факторов риска, гастроэнтерологических побочных эффектов: обследование на наличие инфекции H.pylori, гастроскопия | «Черный» стул, диспепсия, тошнота/рвота, боли в животе, отеки, затруднение дыхания |
При лечении диклофенаком АСТ и АЛТ следует определять через 8 недель после начала лечения. При использовании иАПФ сывороточный креатинин необходимо определять каждые 3 недели.
Глюкокортикостероиды
ГКС являются более эффективными препаратема, чем НПВП и могут усиливать действие БПВП, в отношении замедления прогрессирования деструкции суставов. ГКС применяют только в комбинации с БПВП. При отсутствии особых показаний, доза ГКС не должна превышать 10мг/сут. (преднизолона).
Показания для назначения низких доз ГКС: подавление воспаления суставов до начала действия БПВП; подавление воспаления суставов при обострении заболевания или развития осложнений терапии БПВП; неэффективность НПВП и БПВП; противопоказания к назначению НПВП; достижение ремиссии при некоторых вариантах РА (например, при «серонегативном» РА у лиц пожилого возраста, напоминающем ревматическую полимиалгию).
Наблюдение за пациентами, получающими ГКС
| Побочные эффекты, требующие наблюдения | Обследование до назначения терапии | Наблюдение в динамике | Лабораторное обследование |
| Артериальная гипертензия, гипергликемия. | АД, денситометрия у больных с высоким риском остеопороза. | АД каждый визит, полиурия, полидипсия, отеки, одышка, нарушение зрения, ожирение. | Определение глюкозы крови липидов в сыворотке 1 раз в год. |
Локальная (внутрисуставная) терапия ГКС - :показана для подавления артрита в начале болезни или обострений синовита в одном или нескольких суставах; для улучшения функции суставов. Приводит только к временному улучшению в суставах. Влияние на прогрессирование деструкции суставов не доказано. Не применяетсять при подозрении на наличие сопутствующей инфекции. Проведение повторных инъекции в один и тот же сустав не чаще 3 раз в год. Исключается нагрузка на сустав в течение 24 часов после инъекции. Никогда не вводятся ГКС в протезированный сустав;
Базисные противовоспалительные средства
БПВН: используются у всех пациентов с РА, причем длительность лечение БПВП не ограничена, даже не смотря на снижение активности заболевания и достижение ремиссии (возможно снижение дозы БПВП, если при этом не наступает обострения).
К недостаткам БПВП относят: сложность прогнозирования эффективности и токсичности; редкость длительной ремиссии; возникновение побочных эффектов, необходимость контрацепции женщин детородного возраста.
Метотрексат – явялется препаратом выбора («золотой стандарт») при «серопозитивном» активном РА и обладает наилучшим соотношением эффективность/токсичность в сранении с другими НПВП. Является также основным препаратом при проведении комбинированной терапии БПВП. Использование метотрексата, в сравнении с другими БПВП, ассоциируется со снижением риска летальности. Назначается 1 раз в нед. (перорально или парентерально); можно использовать дробный прием с 12-часовым интервалом, в утренние и вечерние часы. Если эффект при пероральном приеме (или при развитии токсических реакций со стороны ЖКТ) отсутствует, то переходят на парентеральное введение.
Начальная доза метотрексата 7,5 мг/нед, у лиц пожилого возраста и с нарушением функции почек — 5 мг/нед. Препарат не назначают пациентам с почечной недостаточностью и пациентам с подозрением с тяжелым поражением легких;
Эффективность и токсичность метотрексата оценивают через 4 нед. и при нормальной переносимости, дозу увеличивают на 2,5-5 мг в нед. Клиническая эффективность метотрексата будет проявляться в дозы от 7,5 до 25 мг/ нед., прием в дозе более 25мг/нед. нецелесообразен.
С целью уменьшения побочных эффектов необходимо:
- использовать НПВП короткого действия; избегать назначения аспирина и, по возможности, диклофенака в день приема метотрексата
- заменять HПВП на ГКС в низких дозах или уменьшать дозу HПВП до и/или после приема метотрексата;
- принимать метотрексат в вечернее время;
- перейти на парентеральное введение метотрексата;
- назначить противорвотные препараты;
- принимать фолиевую кислоту в дозе 5-10 мг/нед. после приема метотрексата (прием фолиевой кислоты снижает риск развития гастроэнтерологических и печеночных побочных эффектов и вероятно цитопении;
- исключить прием алкоголя, что увеличивает токсичность метотрексата) и веществ или пищевых продуктов, содержащих кофеин (снижает эффективность метотрексата).
При передозировке метотрексата (или развитии острых гематологических побочных эффектов) рекомендуется прием фолиниковой кислоты (15 мг каждые 6 часов), 2-8 доз в зависимости от дозы метотрексата.
Наблюдение за пациентами, получающими метотрексат.
| Обследование до назначения терапии | В динамике |
| Rh-грамма грудной клетки | Повторить при развитии кашля и одышки |
| Об.ан.крови | Каждую неделю до достижения стабильной дозы, затем каждый месяц. |
| Печеночные ферменты (АСТ и АЛТ) | Каждую неделю до достижения стабильной дозы, затем каждые 4 недели |
| Мочевина и креатинин | Каждые 6-12 мес. |
Аминохинолиновые препараты: уступают по клинической эффективности другим БПВП и не замедляют прогрессирование деструкции суставов. Препараты положительно влияют на липидный профиль. Считается, что хлорохин чаще вызывает побочные эффекты, чем гидроксихлорохин. Показанием для препаратов служит: ранняя стадия, низкая активность, отсутствие факторов риска неблагоприятного прогноз; недифференцированный полиартрит при невозможности исключить дебют системного заболевания соединительной ткани.
Рекомендации по применению: не превышать суточную дозу: гидроксихлорохин 400 мг (6,5 мг/кг), хлорохин 200 мг (4 мг/кг); и при необходимости снизить дозу при заболеваниях печени и почек. Проводится офтальмологический контроль до назначения аминохинолиновых препаратов и каждые 3 мес. в процессе лечения: расспрос пациента о зрительных расстройствах; исследование глазного дна (пигментация); исследование полей зрения. Препараты не назначаются больным с неконтролируемой АГ и диабетической ретинопатией и не применяюися одновременно с другими препаратами, имеющими сродство к меланину (фенотиазины, рифампицин). Пациентам рекомендуютать ношение защитных очков в солнечную погоду вне зависимости oт сезона.
- Сульфасалазин: препарат является компонентом комбинированной терапии (в первую очередь с метотрексатом, лефлуномидом и гидроксихлорохином). Может быть использован у пациентов с противопоказаниями к метотрексату. Развитие побочных эффектов возникает в первые 2-3 мес. лечения: цитопения и агранулоцитоза, поэтому необходим гематологический контроль на всем протяжении лечения. В случае появлении болей в горле, язв во рту, лихорадки, выраженной слабости, кровоточивости, кожного зуда препарат пациенты должны немедленно самостоятельно отменить препарат.
Рекомендации по применению: доза у взрослых 2 г (1,5-3 г; 40 мг/кг/день) по 1 г 2 раза в сутки с едой: 1-я нед. - 500 мг; 2-я нед. - 1000 мг; 3-я нед. - 1500 мг; 4-я нед. - 2000 мг.
Наблюдению за пациентами, получающими сульфасалазин
| Обследования до начала терапии | В динамике |
| Общий анализ крови | Каждые 2 нед до достижения стабильной дозы, далее каждые 6 нед |
| Печеночные ферменты (АСТ И АЛТ) | Каждые 6 нед |
| Мочевина и креатинин | Каждые 3 мес |
| Протокол десенситизации у пациентов с потенциальной гиперчувствительностью к препарату | Стартовая доза составляет 50 мг, с постепенным ее удвоением в течении 4-7 дней |
- Лефлуномид: препарат по эффективности не уступает сульфасалазину и метотрексату и превосходит последние по влиянию на качество жизни пациентов. Частота побочных эффектов у лефлуномида ниже, чем у других БПВП. Основным показанием является недостаточная эффективность или плохая переносимость метотрексата. Рекомендации по применению: по 100 мг/сут. В течение 3-х дней (насыщающая доза), далее по 20 мг/сут. При использовании «насыщающей» дозы вырастает риск
Наблюдение за пациентами, получающими лефлуномид
| Обследования до назначения терапии. | В динамике. |
| Общий анализ крови. | Каждые 2 нед. в течение 24 нед., затем каждые 8 нед. |
| Печеночные ферменты (ACT и АЛТ). | Каждые 8 нед. |
| Мочевина и креатинин. | Каждые 8 нед. |
| Артериальное давление. | Каждые 8 нед. |
Парентеральные препараты золота: не уступают по эффективности метотрексату и сульфасалазину, но являются более токсичными, чем метотрексат, сульфасалазии, гидроксихлорохин и лефлуномид. Являются препаратами «второго ряда»: рекомендуется использовать только при неэффективности и противопоказаниях для назначения метотрексата, лефлуномида и сульфасалазина. Рекомендации по применению: начинают с пробной дозы 10 мг в первую нед., во вторую - 20 мг, в третью - 50 мг. Эта доза вводится 1 раз в нед. в течение 8-12 мес. до достижения стойкой клинико-лабораторной ремиссии, после чего или вдвое уменьшают дозу или удлиняют интервалы между инъекциями. При хорошей эффективности и переносимости лечение продолжают годами (3-5 лет) 1 раз в мес.
Наблюдение за пациентами, получающими парентеральные препараты золота
| Обследования до начала терапии | В динамике |
| Общий анализ крови | Перед каждой инъекцией |
| Общий анализ мочи | Перед каждой инъекцией |
| Исключить наличие сыпи/язвочек во рту | Перед каждой инъекцией |
Циклоспорин: применяют при неэффективности других БПВП. Препарат имеет высокую частоту побочных эффектов и высокую частоту нежелательных лекарственных взаимодействий.
Наблюдение за пациентами, получающими циклоспорин
| Обследования до назначении терапии | В динамике |
| АД | Каждые 2 нед до достижения стабильной дозы, далее 1 раз в месяц |
| Концентрация креатинина и мочевины | Каждые 2 нед до достижения стабильной дозы, далее 1 раз в месяц |
| Общий анализ крови | 1 раз в месяц до достижения стабильной дозы, далее 1 раз в 3 месяца |
| АСТ/АЛТ | 1 раз в месяц до достижения стабильной дозы, далее 1 раз в 3 месяца |
| Липидный профиль | 1 раз в 6 месяцев |
Инфликсимаб показан в комбинации с метотрексатом при недостаточной эффективности последнего: сохранение высокой активности заболевания на протяжении 3-х месяцев при использовании метотрексата в дозе до 20мг/неделю: имеется 5 и более припухших суставов, СОЭ более 30 мм/ч или СРБ более 20 мг/л. Использовать инфликсимаб в качестве первого препарата возможно при наличии противопоказаний к другим БПВП.
Противопоказаниями к назначению инфликсимаба являются: отсутствие лечения одним или более БПВП (в первую очередь метотрексатом ) в полной терапевтической дозе; наличие инфекционные заболевания(сепсис, септический артрит, пиелонефрит, остеомиелит, туберкулёзная и грибковая инфекции, ВИЧ, гепатиты В и С и др.) и злокачественных новообразований
Препарат вводиться в/в в дозе 3 мг/кг, длительность инфузии - 2 часа. Повторное введение через 2 и 6 нед после первого введения по 3 мг/кг, далее препарат вводят каждые 8 нед.
Осложнения: развитие диссеминации туберкулезной инфекции, поэтому необходим тщательный предварительный скрининг пациентов.
Прогноз: продолжительность жизни у пациентов сх РА ниже на 3 года у женщин и на 7 лет у мужчин.