Случаи поликлинического обслуживания (СПО)

№ подразд

Дата первого посещения

Таб. № врача/ ср.мед. раб

Код спец. вр/ср.мед. раб

Первичность СПО

Цель СПО

Вид посещ.

Место посещ.

Тип посещ.

Код внеш. усл.

Кол-во посещ.

Кол-во дней

Исход СПО

Таб. № М/с

14⁴⁾ СПО в текущем году с дан. забол.: первичный-1, повторный-2 14⁵⁾ Цель СПО: леч-диагн –1; в т.ч.оказан.неотложн.помощи-1.1:консульт.-2; диспансерная -3, в т.ч. осмотр «Д» б-ного-3.1, в т.ч.противорецидив. леч «Д» б-го и провед. ИПР-3.1.1, проф.мед.осмотр несовершеннолетн.-3.2, проф.мед.осмотр беремен.-3.3; «Д» осмотр детей-сирот-3.4; «Д» осмотр взр.насел.-3.5; «Д»осмотр участников ВОВ-3.6; «Д» граждан при очном обучен.-3,7; профилактическая-4, в т.ч. мед.осмотр несовершенолетн.предварит.при поступлении - 4.1; мед.осмотр несовершенолетн. периодич.при обучении- 4.2; иные проф.услуги - 4.3; осмотр контактных - 4.4;оформлен. направл. на МСЭ-5; прочая-6. 14⁶⁾ Вид посещения: по поводу заболевания-1; профилактическое-214⁷⁾ Место посещения: прием в амб- поликл. учр. (подразделен)-1; в приемном отделении (покое)-2; на дому-3; на выезде: в участковой больнице-4.1, в амбулатории-4.2, на ФАПе-4.3, в здравпункте-4.4 14⁸⁾ Тип посещ. на дому: по вызову-1; активно (патронаж) –2 14¹²⁾Исход СПО: Закончен: с достижением результата-1.1; направлен на консульт в др. АПУ-1.2; направление на консультацию с целью определения необходимости оказания ВМП-1.2.1; направлен в стационар: круглосуточный - 1.3.1. ДС при БУ-1.3.2, ДС при АПУ- 1.3.3, СнД- 1.3.4; СПО закончен по вине пациента- 1.4; умер- 1.5; при изменение места, типа посещения; переводе к др. врачу-2.

- - - - - -- - - - - - - - - - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - конец лицевой стороны - - - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - -

154)Характер заболевания:отсутствует- 0, острое-1, впервые (в жизни) выявленное хроническое-2, известное хроническое первичное-3, известное хроническое повторное-4 155)Обострение( для заболеваний 2, 3, 4): есть- 8, нет- 0 159) Состояние «Д» учета:взят- 1; состоит- 2; снят по причине: выздоровление- 3.1, переезд- 3.2, смерть- 3.3, перевод к др. врачу- 3.4, прочие- 3.5 1510)Группа «Д» учета:первая-1, вторая- 2, третья- 3

- - - - - - - - - - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - начало обратной стороны - - - - - - - - - - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - -

Основ-1 Сопут-2	15.Диагнозы	Код МКБ	Хар. заб	Нал. об.	Вместо раннее зарег. диагн.	Таб. № врача	Диспансерный учет
Код МКБ	Дата регистрации	Состояние	Группа	Дата след. явки

16. Вид травмы: производственная: в промыш.-1; в с/х-2; транспорт.-3, в т.ч. автодорожная- 3.1; прочие-4;

не связанная с производством: бытовая-5; уличная –6; транспорт.-7, в т.ч. автодорож.-7.1; школьн.-8; спорт.-9; прочие-10 код МКБ _________________

17. Временная нетрудоспособность (заполняется только при закрытии случая ВН) вид документа:листок нетрудоспособности -1, справка-2

код МКБ случая ВН _______ дата открытияслучая ВН __________ дата закрытияслучая ВН__________ № листка ВН ______________________________________________

видВН: заболевание-1; уход- 2, в т.ч. работником учр.здравоохр.-2.1; отпуск по беременности и родам- 3; сан.-кур. Лечение- 4; карантин-5

для ВН по уходу: пол: М- 1, Ж- 2 возраст (лет) ______________ 18. Категория льготности согласно приказа ГУЗО №77 от 11.02.2005 г.: _______________

19. Инвалидность: установ. впервые-1, подтверждена-2, изменена-3,снята-4 код МКБ ________________ группа: 1гр.-1, 2гр.-2, 3гр.-3

20. Направлен на восстановит. лечение.: в больницу/отд. восстановительного лечения- 1; в отд. долечивания санаторного учреждения-2

21. Хирургические операции	Вид оплаты*
Дата	Таб. № вр.	Таб. № м/с	Наименование операции	Код операции	Код анест.	Опер	Анест

22. Прочие услуги на платной основе

23. Оценки эксперта

Дата

Таб. № врача

Таб. № м/с

Наименование Услуги

Код Услуг

Вид оплаты*

СК

ОД

ОДМ

ОКЛ

ОР

ВД

УКЛ/УКД

Таб.№ эксперта

*) Вид оплаты: бюджет-1; ОМС-2; ДМС-3; платные услуги-4; другой-5

24. Вид оплаты посещений:бюджет-1; ОМС-2; ОМС без оплаты-2.1; ДМС-3; платные услуги-4; другой-5 25. Уровень оплаты в сист. ОМС: _______

26. Алгоритм оплаты в системе ОМС: леч.-диагн.-1; в т.ч. незаконч. -1.1; химиотерапия при онколог.заболеваниях-1.2; консульт.-2; диспанс. набл. больных-3.1; проф.мед.осмотр несовершеннолетних-3.2; диспанс. набл. беременных -3.3; «Д» детей-сирот-3.4; «Д» взрослого населения;-3.5; «Д» участников ВОВ-3.6; мед.осмотр несовершеннолетн.предварит.при поступл.-4.1; мед.осмотр несовершен.-летн.периодич. в период обучен.-4.2; иные проф.услуги-4.3; оформление на МСЭ-5; «Д» граждан в период очного обуч-6; осмотр контактных лиц-7; оказание неотложн. помощи -8; услуги «центра здоровья по комплексн. обследованию-9.1; услуги «центра здоровья» по динамич. наблюдению-9.2; амбулат. перитонеал. диализ традицион.методом- A.1; амбулат. перитонеал. диализ аппаратным методом- A.2; прочий-0;

27. Дата оконч.случая _______________ 28. Врач, закончивший случай: таб. № _____________ специальность (код) _______________ профиль ______________

29. Исход:выздоровление-1, ремиссия- 2, улучшение- 3, без перемен- 4, ухудшение- 5.

30. Результат обращения: лечение завершено-1, лечение прервано по иниц. пациента- 2, лечение прервано по иниц. ЛПУ- 3, лечение продолжено- 4, направлен на госпитализ.- 5, направлен на ДС- 6, направлен в СнД- 7, направлен на консультацию- 8, направлен на консультацию в другое ЛПУ- 9, направлен в реабилитац. отд.- 10, направлен на сан.-кур. лечение- 11, проведена дополнит. диспансеризация- 12, констатация факта смерти- 13

- - - - - -- - - - - - - - - - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - конец обратной стороны - - - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - -