Восстановление проходимости кровеносного русла вшиванием заплаты
В тех случаях, когда имеется даже небольшое подозрение на возможность возникновения сужения просвета сосуда накладываемым швом, в особенности когда часть стенки сосуда разорвана или раздавлена, следует после «обработки» этой раны сосуда наложить заплату, которая закроет образовавшийся дефект (рис. 7-5). Это, однако, не означает, что во всех подобных случаях должна применяться пластика заплатой. Следует иметь в виду, что наиболее полноценную коррекцию кровотока в просвете сосуда дает сосудистый шов, а не вшиваемая в его стенку заплата. Вокруг заплаты во всех случаях возникают той или иной величины завихрения кровотока, тогда как обычный шов почти не нарушает гладкую поверхность внутри сосуда.
При значительных продольных артериотомиях приготовляется заплата, напоминающая по своей форме тонкий лист брусники и изготовленная из стенки вены или синтетического материала. Эту заплату следует брать не слишком маленькую, а всегда с запасом ткани, которая может быть после окончания шва одной половины срезана с Другой половины. Наряду с этим следует также учитывать, что слишком большой размер вшитой заплаты может привести к аневризмоподобному расширению, а образующиеся там завихрения кровотока приведут к дальнейшему увеличению аневризмы. Это относится особенно к тем случаям, когда применяется заплата из стенки вены. В расширенном месте может возникнуть тромбоз, ко торый при отрыве тромботических масс может привести к эмболической закупорке находящихся на периферии участков сосудистого ложа. Все сказанное здесь относится также к наложению заплаты из синтетического материала.
При наложении заплаты, как и при всех других сосудистых швах, хирург начинает шить с наиболее отдаленной от него части, накладывая швы с центрального конца по ходу сосуда. Первый шов накладывают не на самом конце, а на несколько миллиметров отступя от него. При этом удобнее шить, когда оба конца нити снабжены иглами, и можно последовательно продолжать наложение шва в обоих направлениях. Если нитка достаточной длины, то этой одной ниткой можно вшить всю заплату, завязав концы нити по окончании шва. В этом случае вполне достаточно завязать два узла с первым швом. Большое количество узлов в данном случае не имеет преимущества. Перед наложением последнего шва приоткрывают сначала центральный, а затем дистальный зажим, чтобы произвести промывание кровью области вмешательства на сосуде. Затем эта область промывается еще раз через канюлю, введенную через оставшееся между швами отверстие, гепарином в физиологическом растворе. Это производится для того, чтобы отмыть обрывки тканей и кровяных сгустков (чтобы после операции не возникли «трудно объяснимые» послеоперационные осложнения). В завершение всего контролируется герметизм наложенных швов. Если где-то пробивается из-под швов кровь, то это может свидетельствовать об ослаблении или недостаточности шва в этом месте.
При вшивании заплаты шов накладывается на ткани различной консистенции — артерии с веной или артерии с синтетической тканью. При сшивании более жесткой и ригидной синтетической ткани следует, как правило, сначала прокалывать иглой артерию, продвигая ее по направлению к трансплантату. Более мягкостенная артерия будет в этом случае в известной мере предохраняться более жесткой стенкой синтетической ткани. Если же прокол иглы вести в обратном направлении — через синтетическую ткань к артерии, — может произойти повреждение последней, так как ее более мягкая стенка после прокола более жесткой может легко надорваться. Когда применяется заплата из вены, то не имеет особого значения, в каком направлении начинается наложение шва.
Существенное значение во время пластики имеет то, чтобы оперирующий хирург в процессе наложения шва несколько натягивал пинцетом заплату в направлении накладываемых швов. Благодаря этому приему наложение заплаты улучшается и не возникает небольших складок между швами, которые могут затем служить причиной неприятного проникновения крови и кровотечения. Способностью образования складок обладает в особенности гофрированная синтетическая ткань.
Когда во время наложения шва он достигает нижнего угла заплаты, можно изменить направление иглы так, что сначала будет прокалываться трансплантат, а затем артерия. Тем самым нитка подтягивает заплату равномерно в направлении угла и фиксирует ее там. При этом изменении направления иглы швы должны прилегать тесно один к другому, так как П-образная форма возникшего здесь шва может образовать складку. Слабым местом наложения трансплантата является только что упомянутый угол, особенно при применении синтетических протезов. Если не придерживаться вышеотмеченного приема, то в просвет сосуда может свешиваться нитка, а между стенкой сосуда и протезом может образоваться небольшой карман.