Жүректің созылмалы ревматикалық ауруы
Жүректің созылмалы ревматикалық ауруы-бастан өткізген ревматикалық қызбадан кейін пайда болған, жүрек ақауымен сипатталатын ауру.
Қолқа сағасының тарылуы
Қолқа сағасының тарылуы (қолқалық стеноз) – қолқа қақпақтары мен қақпақ маңындағы құрылымдарда болатын патологиялық өзгерістерге байланысты қолқа тесігінің тарылуы түрінде дамитын жүрек ақауы.
Этиологиясы. Ақаудың даму себептері: ревматизм қызбасы, атеросклероз, инфекциялық эндокардит, қолқа қақпақтары мен сағасының іштен туа болатын ауытқулары.
Бұрын қолқа стенозының іштен туа болатын варианты болып есептеліп келген қолқаастылық стеноз қазір гипертрофиялық кардиомиопатияға жатқызылады. Ақаудың ең сирек варианты – қақпақ үсті стеноз; ақаудың бұл варианты коронарлық артериялардан дистальді орналасқан оралмалы тыртықтар немесе мембрананың болуымен байланысты.
Жеке қолқа стенозының үлесіне жүре пайда болған жүрек ақауларының 1,5-2% тиеді, басқа ақаулармен қоса ол 23% жағдайда кездеседі.
Патоморфологиясы. Қолқа сағасының тарылуы қолқа қақпақтары жармаларының бір-бірімен бітісуінен пайда болады.
Гемодинамикасы. Қанның сол жақ қарыншадан үлкен қан айналысы шеңберіне ағуына кедергі болуы үшін қолқа тесігінің ауданы 50%-дан жоғары тарылуы керек (қалыпы күйде қолқа сағасының ауданы 3 см2 тең).
Кедергі пайда болған жағдайда қосылатын компенсаторлық механизмдер: қан айдау кезеңінің ұзаруы (ұзақ уақыт ішінде сол жақ қарыншадан қолқаға құйылатын қан көлемі де көбейеді) және сол қарынша ішіндегі қысымның көтерілуі (қарынша ішілік қысымның көтерілуі қолқа тесігі арқылы өтетін қан көлемін көбейтеді). Сол жақ қарынша іші қысымның көтерілуі сол жақ қарынша – қолқа арасындағы қысым градиентін (айырмашылығын) көбейтеді (қалыпты күйде қан қысымының градиенті болмайды немесе ол болмашы болып келеді), ауыр стенозда бұл градиент с.б. 100-150 мм-не жетеді.
Сол жақ қарынша систоласының ұзаруы мен қарынша ішілік қысымның көтерілуі сол жақ қарыншаның ауқымды гипертрофиясын тудырады. Қолқа стенозындағыдай сол жақ қарыншаның гипертрофиясы басқа ешқандай жүрек ақауында болмайды.
Компенсацияға өте қуатты сол жақ қарынша қатысатындықтан ұзақ уақыт декомпенсация болмайды. Уақыт өте сол жақ қарыншаның жиырылу функциясы әлсіреп, оның қуысында дилатация бой көрсетеді. Мұның өзі сол жақ қарыншадағы соңғы диастолалық қысымды көтереді, ол өз кезегінде сол жақ жүрекше ішіндегі қысымды көтереді. Кейін сол жақ жүрекше ішіндегі қысымның көтерілуі ретроградты өкпе веналарына тарайды. Пассивті (веналық) өкпе гипертониясы пайда болады, бірақ өкпе артериясындағы қысым онша көтерілмейді; сондықтан оң жақ қарыншаның көзге түсерліктей гипертрофиясы болмайды. Дейтұрғанмен кейін үлкен қан айналысы шеңберінде қан іркілісі белгілері пайда болуы мүмкін.
Классификациясы. Айқындылық дәрежесіне қарай (айқындылық дәрежесі сол жақ қарынша мен қолқа арасындағы систолалық қысым айырмашылығына (СҚА) және қолқа тесігінің ауданына қарап анықталады) стеноздың төрт дәрежесін ажыратады:
І дәрежесі – орташа стеноз, СҚА < с.б. 50 мм, тесік ауданы > 1 см2 (қалыпты күйде 2,5-3,5 см2);
ІІ дәрежесі – айқын стеноз, СҚА с.б. 50-80 мм, тесік ауданы 1-0,7 см2;
ІІІ дәрежесі – ауыр стеноз, СҚА > с.б. 80 мм.
IV дәрежесі – қауіпті стеноз, СҚА > с.б. 80 мм, тесік ауданы 0,7-0,5 см2.
Клиникасы. Компенсация сатысы кезінде субъективтік сезім болмайды. Қолқаның айқын стенозында пайда болатын шағымдар күш түскен кезде оған барабар қанның минуттік көлемінің көбеймейтінінен туындайды. Байқалатын шағымдар: бас айналу, талып қалу (ми қан айналысының бұзылуы), күш түскен кезде жүрек тұсы мен төс артының қысып ауыруы (коронарлық қан айналысының азаюы). Сол жақ қарынша декомпенсациясында ентігу, кейде жүрек тұншықпасының ұстамасы болады. Үлкен қан айналысы шеңберінде қан іркілісі пайда болғанда, ісіну, оң жақ қабырға астының ауыруы мен ол маңда салмақ сезіну, аяқтардың ісінуі орын алады.
Қарау. Терінің қуқыл тартуы минуттік қан көлемінің азаюына жауап ретінде ұсақ артериолдардың тарылуынан (спазм) пайда болады. Кейін акроцианоз көрінеді. Жүрек әлсіздігінде жүрек ұшы жайылма түрде солға және төмен ығысқан болады (сол жақ қарынша дилатациясы).
Пальпацияда төстің оң жақ шетіндегі екінші қабырға аралығында систолалық діріл анықталады, ол қанның тар тесік арқылы өткен кезінде иірілуінен пайда болады.
Перкуссияда жүректің шартты тұйық шегінің солға ығысқаны анықталады (сол жақ қарынша дилатациясы). Өрлеме қолқаның стеноздан кейінгі кеңуінде тамыр будасының перкуссиялық шектері кеңіген.
Аускультацияда естілетін белгілер:
1) ІІ тонның әлсіреуі; қолқадағы қан қысымының азаюынан пайда болады;
2) Төстің оң жақ шетіндегі екінші қабырға аралығында систолалық шудың естілуі және ол шудың мойындырық және бұғана асты шұңқырларға қарай және ұйқы артерияларының бойымен тарауы. Систолалық шу қолды көтергенде күшейе түседі (Сиротинин – Куковеров симптомы), қолқа қақпақтарының ауыр кальцинозында систолалық шу қолтық астына тарайды немесе жүрек ұшы тұсына жұмсақ, систола ортасында естілетін шу түрінде тарайды (Галаварден симптомы).
Ауыр қолқа стенозында систолалық және пульстік қысым азайған. Пульс кіші және баяу, жиі брадикардия анықталады.
Рентгенологиялық тексеру. Сол жақ қарынша дилатациясында жүректің қолқалық конфигурациясы (пішіні) анықталады. Өрлеме қолқаның стеноздан кейінгі кеңуі болуы мүмкін. Кейде қақпақ жармаларының кальцинозы мен қақпақ сақинасының фиброзы болады.
ЭКГ: сол жақ қарынша гипертрофиясының белгілері мен оған қоса күш түсу белгілері, Гис будасының сол жақ сабағының толық емес блокадасының белгілері болады.
ФКГ: 1) І тон амплитудасының төмендеуі;
2) ІІ тон осцилляциясының төмендеуі;
3) І тоннан аздап кейін басталып, систола ортасында өзінің биігіне жететін ромб немесе ұршық тәрізді шу.
Ұйқы артериясының сфигмограммасы: анакротаның баяу көтерілуі, анакрота мен сфигмограмма ұшының тісті болуы («қораз айдары»), қан айдау кезеңі ұзарған.
Жүректі катетерлеу сол жақ қарынша қуысындағы қысымның анағұрлым көтерілгенін және оның қолқада азайғанын анықтайды. Сол жақ қарынша – қолқа қысым градиенті анықталады, оның деңгейі қолқа сағасының стенозына тәуелді (классификацияны қараңыз).
ЭхоКГ. (8-9 суреттер) Стеноз өскен сайын қолқа қақпақтарының жармалары қалыңдай түседі, олардың ашылуы азаяды, бұған параллельді түрде сол жақ қарынша қабырғасы қалыңдайды (1,5 см жоғары), оның қуысы кеңиді (систолалық алдыңғы-артқы мөлшер 4 см жоғары, диастолалық осы мөлшер 6 см жоғары). Декомпенсацияда сол жақ жүрекше қуысының дилатациясы дамиды.
Қолқа сағасы стенозының диагнозын 3 топқа жататын белгілердің табылуына қарап қояды:
І. Клапандық белгілер: а) систолалық шу; б) систолалық діріл; в) ІІ тонның әлсіреуі; г) эхокардиограммада қақпақтардың өзгеруі.
ІІ. Солқарыншалық белгілер: а) күшейген, төмен және солға ығысқан жүрек ұшы; б) жүректің шартты тұйық шегінің кеңуі; в) рентгенография мен эхокардиографияда сол жақ қарыншаның үлкеюі; г) ЭКГ-да: сол жақ қарынша гипертрофиясының синдромы.
ІІІ. Айдалма қан көлемінің азаюына байланысты пайда болатын симптомдар: а) тез шаршағыштық; б) бас ауыруы, бас айналу, талмаурау сезімі; в) төмен систолалық қысым; г) кіші, баяу пульс.
Қолқа стенозын клиникасында жүрек түбірі тұсында естілетін систолалық шу және жүрек тұсының ауыруы болатын аурулардан айыра білу керек.
Функциональдық систолалық шу жас адамдарда болады, үрген ауа дыбысына ұқсас болады, сол жақ ІІ қабырға аралығы мен жүрек ұшы тұсында жақсы естіледі. Оған қоса ІІ тонның әлсіреуі болмайды, шу мойын тамырларына тарамайды.
Өкпе артериясының стенозындағы систолалық шу көбіне сол жақ екінші қабырға аралығында естіледі, ІІ тонның әлсіреуімен қоса естіледі. Рентгенограммада өкпе артериясының стеноздан кейінгі кеңуі мен оң жақ қарыншаның гипертрофиясы, ЭКГ-да оң жақ қарынша гипертрофиясы синдромының белгілері анықталады.
Жүрекшеаралық перде кемістігінде систолалық шу төстің сол жағындағы ІІ-ІІІ қабырға аралығында естіледі, оған қоса ІІ тонның өкпе артериясы үстіндегі акценті естіледі, рентгенологиялық тексергенде өкпе суретінің күшейгені, өкпе артериясының кеңуі мен пульсациясы, оң жақ қарыншаның үлкейгені көрінеді. ЭКГ-да оң жақ қарынша гипертрофиясының белгілері анықталады.
Қолқа коарктациясындағы систолалық шу оң немесе сол жақ екінші қабырға аралығында, сол жақтағы үшінші қабырға аралығында естіледі, ІІ тонның қолқа үстіндегі акценті қоса естіледі (артериялық гипертензия). Аяқтардағы пульс әлсіреген немесе анықталмайды. Аяқтарда қан қысымы да төмендеген. Коллатеральдық қан айналысы белгілері табылады: қабырға аралық артериялардың тері асты пульсациясы, рентгенограммада қабырғалардың төменгі шеттерінің узурациясы (кертіктенуі).
Гипертрофиялық кардиомиопатияда (идиопатиялық гипертрофиялық субаортальдық стеноз – ИГСС) – систолалық шудың эпицентрі – жүрек ұшы тұсы мен төстің сол жақ шетіндегі ІІІ қабырға аралығы, бірақ шу жүрек үстінің барлық нүктесінен естіледі. ІІ тон өзгермеген. Шешуші диагнозды эхокардиографияға қарап қояды: қарыншааралық перденің асимметриялы гипертрофиясы мен гипокинезі, митральдық қақпақтың артқы жармасының систола кезінде алға қозғалысы, диастола кезінде митральдық қақпақтың алдыңғы жармасының қарыншааралық пердемен жанасуы, митральдық қақпақтың алдыңғы жармасының қозғалысы түрінің өзгеруі және сол жақ қарынша қуысының тарылуы.
Жүрек тұсының ауыруы мен қолқа стенозының басқа белгілерінің қоса кездесуі қолқа сағасының тарылуында болады.
Даму барысы. Қолқа қақпақтарының ақаулары бар адамдарда жүрек қызметінің компенсациялы күйі ұзақ уақыт сақталады. Жүрек әлсіздігі жүрек тұншықпасының ұстамасы түрде бой көрсетеді. Кейін оңқарыншалық жүрек әлсіздігінің белгілері пайда болады. Әдетте қан айналысы жетіспеушілігі кезеңі ұзаққа созылмайды (1-2 жыл), ауру адам тез өледі.
Қолқа стенозының сатылары:
0 сатысы – ешқандай шағым жоқ, науқас адам түскен күшті жақсы көтереді.
І сатысы – ақаудың алғашқы клиникалық белгілер сатысы. Денеге күш түскенде, кейде тыныш күйде бас айналуы мен бас ауыруы төс артының және жүрек тұсында қысып немесе жаншып ауыруы байқалады.
ІІ сатысы – аурудың айқын клиникалық белгілері болады. Ақаудың 2 типін ажыратады: ишемиялық тип – ауру клиникасында күш түскенде және түнде болатын ауырғандық басым болады; қан іркілмелі тип – шамалы күш түскенде болатын немесе тыныш күйде болатын ентігу, жүрек тұншықпасының ұстамалары байқалады.
ІІІ сатысы – толық жүрек әлсіздігінің белгілері болады.
Асқынулары. Болатын асқынулар:
1. Кенеттен болатын өлім (14-18% жағдайында), қарыншалар фибрилляциясынан болады;
2. Миокард инфарктісі, пайда болу себептері:
а) айдалма қан көлемінің аздығынан тәж артерияларына келетін қанның жеткіліксіз болуы;
б) сол жақ қарыншаның ауқымды гипертрофиясы мен коронарлық тамырлар торының арасындағы сәйкессіздік;
в) сол жақ қарыншадағы қысым жоғары болатындықтан қарынша қабырғасындағы тамырлардың қысылып қалуы.
Прогнозы. Декомпенсация ұзақ уақыт дамымайды. Аурудың болжамын ревматизмдік процесс пен салыстырмалы коронарлық жетіспеушілік нашарлатады, олар жүрек әлсіздігінің туындауына жағдай жасайды.
Емі. Қан іркілмелі жүрек әлсіздігі бар сол жақ қарыншаның дисфункциясында жүрек гликозидтері, диуретиктер, вазодилататорлар беріледі. Рефрактерлік жүрек әлсіздігінде инотропты дәрілерді венаға жібереді.
Хирургиялық ем қолданылатын жағдайлар:
а) клиникалық белгілері бар қолқа сағасы стенозының ІІІ-IV дәрежесі;
б) сол жақ қарынша дисфункциясы бар қолқа стенозының симптомсыз түрі.
Хирургиялық емдердің ішінен баллонды вальвулопластика, жасанды механикалық протез салу операциялары қолданылады. Хирургиялық емге қарсы көрсетпелер қолқа қақпақтарының кемістігіндей.
18.Жүрек аритмиялары – жүректің электр импульсінің жиілігінің, жүйелілігінің және пайда болу көзінің патологиялық өзгерістерімен, сонымен қатар жүрекшелер мен қарыншалар сергуінің арасындағы байланыс пен реттіліктің бұзылуымен сипатталатын күй.
Қауіп факторлары:
Кез-келген жүрек ауруы жүрек аритмиясының себебі бола алады. Жүрек ырғағы бұзылуының алуан түрлі себептерін 3 топқа бөлуге болады:
1. Миокардта құрылымдық және метаболизмдік өзгерістер мен жүрек қызметінің реттелуін бұзатын іштен туа болған және жүре пайда болған аурулар.
2. Экстракардиальды патологиялық процестерде (нейрогендік, гуморальдық, эндокриндік реттеудің өзгеруі, электролит алмасуының, қышқыл – негіз күйінің өзгеруі) жүрек – тамыр жүйесінің реттелуінің бұзылуы:
-неврозда, психопатияда, вегетативтік дисфункция синдромында болатын психогендік әсерлер;
-ОНЖ мен вегетативтік нерв жүйесі зақымданғанда болатын нейрогендік әсерлер;
-асқазан-ішек жолы зақымданғанда байқалатын рефлекторлық факторлар;
-эндокриндік және зат алмасу ауруларында болатын әсерлер;
-интоксикацияларда және т.б. болатын әсерлер.
3. Жүрек қызметінің реттелуін бұзатын физикалық және химиялық әсерлер:
-кофеинге, никотинге, алкогольге т.б. асыра сезімталдық;
-дәрілердің аритмогендік әсерлері;
-гипоксия;
-гипо және гипертермия;
-механикалық әсерлер (жарақат, вибрация);
-иондаушы радиация, өте жоғары жиіліктегі электр алаңы т.б.
Жүрекаритмияларыныңклассификациясы
І. Импульстүзілудіңбұзылуы
А. СА – түйініавтоматизмініңбұзылуы (номотоптыаритмиялар):
1. Синустік тахикардия
2. Синустік брадикардия
3. Синустік аритмия
4. Синус түйіні әлсіздігі синдромы
Б. Эктопиялық орталықтар автоматизмінің басым болуынан туындайтын эктопиялық (гетеротоптық) ритмдер:
1. Баяу (орнын басушы) сырғып кету комплекстері мен ырғақтары:
а) жүрекшелік
б) АВ – құрамынан
в) қарыншалық
2. Тездетілген эктопиялық ритмдер (пароксизмальды емес тахикардиялар):
а) жүрекшелік
б) АВ – құрамынан
в) қарыншалық
3. Суправентрикулярлық ритм жетекшісінің көшпелілігі
В.Қозу толқынының қайта ену механизмі басым болғаннан туындайтын эктопиялық (гетеротопиялық) ритмдер:
1. Экстрасистолия
а) жүрекшелік
б) АВ – құрамынан
в) қарыншалық
2. Пароксизмальды тахикардия
а) жүрекшелік
б) АВ – құрамынан
в) қарыншалық
3. Жүрекшелер дірілі
4. Жүрекшелер жыбыры (фибрилляциясы)
5. Қарыншалардың дірілі мен жыбыры (фибрилляциясы)
ІІ Өткізгіштіктің бұзылуы
1. Синоатриальды блокада
2. Жүрекше ішілік (жүрекше аралық) блокада
3. Атрио-вентрикулярлық блокада
а) І дәрежесі
б) ІІ дәрежесі
в) ІІІ дәрежесі (толық АВ-блокада)
4. Қарыншаішілік блокадалар (Гис будасы тармақтарының блокадасы):
а) бір тармақ блокадасы
б) екі тармақ блокадасы
в) үш тармақ блокадасы
5. Қарыншалар асистолиясы
6. Қарыншалардың мезгілінен бұрын қозу синдромы:
а) Вольф – Паркинсон – Уайт (WPW) синдромы
б) P-Q (R) аралығы қысқарған синдром
ІІІ Ритмнің құрама бұзылыстары
1. Парасистолия
2. Шығар жер блокадасы бар эктопиялық ритмдер
3. Атриовентрикулярлық диссоциациялар
Экстрасистолия -жүректің немесе оның бөліктерінің мезгілінен бұрын қозуы және жиырылуы.
Классификациясы
1. Эктопиялық ошақ орнына қарай: қарыншаүстілік,қарыншалық ЭС.
2. Экстрасистолия ошақтарының санына қарай: монотопты,политопты ЭС.
3. Экстрасистолияның түріне қарай: моноформды,полиформды ЭС.
4. Тығыздығына қарай: бірен-саран, жұптасқан, топтасқан ЭС және тахикардия парок- сизмдері.
5. Кезеңділігіне қарай: спорадиялық,жүйелі ЭС.
6. Диастолада пайда болу мерзіміне қарай: ерте, орташа, кеш ЭС.
7. Жиілігіне қарай: сирек, орташа жиілікті, жиі ЭС.
Клиникасы. ЭС көбіне белгісіз дамиды. Көбіне науқас адам кеуде ішінде қатты соққыны сезеді, шалыс соғу, жүрек тұрып қалған сияқты сезімдер болады, бас айналуы, кеуденің ауыруы, ентігу байқалады. Пульсті тексергенде мезгілінен бұрын пайда болатын солқылдар немесе кезекті пульстің түсіп қалуы, сирегірек – пульс тапшылығы (дефицит) анықталады. Аускультацияда кезектен тыс әлсіз тондар естіледі, одан белгілі бір үзілістен кейін, экстрасистоладан кейінгі бірінші қарыншалық комплекске сәйкес келетін, жүректің күшейген тондары естіледі. Науқас адамды тексеріп қараған кезде экстрасистоланың себебі туралы мәлімет алуға болады. Функциональдық экстрасистолаларға тән белгілер: көрініп тұрған органикалық патологияның болмауы, невроздық симптоматика белгілерінің (психоэмоциональдық тұрақсыз-дық, тез ренжігіштік т.б.) болуы, ЭС-ның жүйке тозуымен байланысының болуы, вегетативтік нерв жүйесі дисфункциясы белгілерінің болуы, функциональдық экстрасистолалардың күш түскен кезде жойылып кетуі. Органикалық экстрасистолияларда органикалық аурулардың (ЖИА, ГА, жүрек ақаулары т.б.) белгілері болады.
Диагностикасы
Сұрастыру кезінде аритмияның пайда болу уақыты, эпизодтар жиілігі, дәрі қабылдаудан кейінгі эффект. Басты назар басынан өткізген жүректің органикалық өзгерістеріне алып келетін ауруларына аударылады.
Пальпация кезінде пульса білек артериясында экстрасистола уақытынан бұрын пайда болатын пульсті толқын анықталады кейінгі паузамен жүретін. Аускультация кезінде экстрасистолияда жүрек ұшында уақытынан бұрынғы I және II тон естіледі, сонын ішінде I тон күшейген, ал II әлсіреген.
Экстрасистолия диагнозы ЭКГ түсіргеннен кейін қойылады,стандартты тіркемеде және тәуліктік ЭКГ мониторингі.ЭКГ-дағы экстрасистолия көрінісі:
-Уақытынан бұрын пайда болған Р тісшесі немесе QRST комплексі;
-қарыншалық экстрасистолия алдында Р тісшесінің болмауы;
-қарыншалық экстрасистолиядан кейін толық компенсаторлы паузаның болуы.
Холтер бойынша ЭКГ-мониторинг ұзақ уақыт (24-48 сағат бойы)науқастың денесіне бекітілген портативті құрылғымен ЭКГ-ні тіркеу. Регистрация ЭКГ-показателей сопровождается ведением дневника активности пациента, где он отмечает все свои ощущения и действия.Ол тредмил-тест пен велоэргометрия пробосымен жүзеге асады. Ол тек физ.жүктемеден кейінгі ритм бұзылысын анықтайды.
-Жүрек УЗИ сердца, стресс Эхо-КГ, жүрек МРТ.
Емі.
Емді экстрасистоланың пайда болу тегіне, түріне және болжамына қарап іске асырады. ЭС-ң кез келген түрін емдеуде түрткі факторларды жою мен негізгі себеп ауруларды емдеудің маңызы зор.Миокардтың органикалық аурулары жоқ жағдайда кездескен клиникалық белгілері жоқ ЭС емді қажет етпейді. Функциональдық (нейрогендік) ЭС емдеу шараларына еңбек және демалыс тәртібін сақтау, диетаны сақтау, жүйелі түрде спортпен шұғылдану, психотерапия, транквилизаторларды қолдану жатады. Антиаритмиялық препараттарды тағайындау көрсетпелері: 1) ауыр субъективтік сезімдер (жүректің шалыс соғуы, жүректің тұрып қалуы, үрейлену сезімдері); 2) миокардтың органикалық ауруларының және миокардтың жиырылу функциясының әлсіреуінің фонында кездесетін жиі қарыншалық экстрасистолалар; 3) гемодинамикалық бұзылыстар тудыратын экстрасистолалар.
Жүрекшелік экстрасистолия – жүрекшеде кезектен тыс пайда болған импульстің әсерінен жүректің мезгілінен бұрын қозуы.
Жүрекшелік экстрасистолияның ЭКГ-лық белгілері:
1. Р тісшесінің және одан кейінгі QRST комплексінің мезгілінен бұрын кезектен тыс пайда болуы.
2. Экстрасистоладағы Р тісшесінің полярлығының өзгеруі немесе деформациясы.
3. Синус түйінінен шыққан QRST комплексіне ұқсас өзгермеген қарыншалық экстрасистолалық комплекстің болуы.
4. Толық емес компенсаторлық үзілістің болуы.
Диспансеризация
Бұл науқастар жалпы тәжірибелік дәрігер қарауында болады, сонымен қатар терапевт, кардиолог консультациясын қажет етеді.