Алгоритм специализированной реанимации

Травматология

область клинической медицины, изучающий патогенез механических повреждений опорно-двигательного аппарата и разрабатывающая методы их диагностики, лечения и профилактики

Травма (греч. trauma – повреждения) – одномоментное воздействие внешнего фактора, вызывающее в тканях местные анатомические и функциональные нарушения, сопровождающиеся общими реакциями организма.

Травматизм – совокупность травм на определенной территории (в стране, городе) или среди определенного контингента людей (в сельском хозяйстве, на производстве, в спорте)

Ортопедия (от греч. ortos – прямой, правельный, paedia – воспитание) – наука о распознавании и лечении нарушений развития, повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата и их последствий.

При травме причинойпроисходящих в организме изменений является воздействие внешнего фактора.

Характер фактора:

- механическая сила;

- высокая или низка температура (термический фактор)

- электрический ток;

- радиоактивное излучение;

- химические вещества.

Предметом травматологии в настоящее время по существу является диагностика и лечение механических повреждений мягких тканей и костей, то есть опорно-двигательного аппарата.

Особенности:

1. Повреждения внутренних органов обычно рассматриваются в частной хирургии, так как методы их диагностики и лечения довольно специфичны и прежде всего определяются особенностями расположения, строения и функции поврежденных органов. Пациенты с повреждениями внутренних органов обычно лечатся в соответствующих профильных отделениях. Пациентов с повреждениями головного и спинного мозга лечат в отделении нейрохирургии, с повреждениями органов брюшной полости — в отделениях экстренной или абдоминальной хирургии, с повреждениями органов грудной полости — в отделениях экстренной или торакальной хирургии, с повреждениями органов мочевыводящей и половой системы — в отделениях урологии или гинекологии и т. д.
2. Все травмы в зависимости от наличия повреждения покровных тканей делят на открытые и закрытые.

Организация травматологической помощи

Оказание травматологической помощи складывается из следующих зве­ньев:

1. Первая помощь.Оказание первой помощи может производиться как врачом или средним медицинским персоналом (врач или фельдшер скорой помощи или мед­пункта на предприятии), так и другими людьми в порядке само- и взаимо­помощи. Навыками оказания первой помощи кроме ме­дицинских работников должны владеть представители милиции, пожарной охраны, военнослужащие, водители транспортных средств.При оказании помощи на месте происшествия можно произвести транс­портную иммобилизацию, обезболивание, наложить повязку, но особенно ве­лика роль выполнения мероприятий по остановке кровотечения и проведе­нию базовой сердечно-легочной реанимации, так как фактор времени играет первостепенное значение для сохранения жизни пострадавшего.

2. Эвакуация в медицинское учреждение.Обычно эвакуацией пострадавших занимается служба скорой помощи, реже их могут транспортировать представители милиции или частные лица (при дорожно-транспортных происшествиях). При эвакуации пострадавшего в тяжелом состоянии важно быстрее доставить его в стационар, но при этом нельзя забывать и о проведении противошоковых мероприятий, обезболивании и транспортной иммобилизации, если к их выполнению есть соответствующие показания.

3. Амбулаторное лечение. Амбулаторное лечение травматологических больных производится в специализированных травматологических пунктах. Они оснащены всем необходимых для выполнения рентгеновского исследования, первичной хирургической обработки раны, наложения обычных и гипсовых повязок. Первичная амбулаторная помощь может быть оказана в приемном покое травматологического стационара в том случае, если после обследования пациента не выявлено показаний к его госпитализации.

4. Стационарное лечение. Стационарное лечение травматологических больных осуществляется в специализированных отделениях городских и районных больниц, в клиниках кафедр травматологии и ортопедии медицинских вузов, в НИИ травматологии и ортопедии.

5. Реабилитация. Особенностью заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата является длительность лечения и восстановления утраченных функции. В связи с этим возрастает роль реабилитации. Реабилитация проводится травматологических стационарах, травматологических пунктах и поликлиниках по месту жительства пациентов. Существует множество специальных реабилитационных центров и санаториев, где предусмотрена возможность проведения комплекса реабилитационных мероприятий.

Закрытие повреждения мягких тканей

1. Ушиб

Ушиб – закрытое механическое повреждение мягких тканей и органов без видимого нарушения их анатомической целостности.

Механизм возникновения: Ушиб – следствие падения с большой высоты или удара, нанесенного тупым предметом, обладающим малой кинетической энергией. Наиболее часто ушибу подвергаются поверхостно расположенные мягкие ткани – кожа и подкожная клетчатка.

Диагностика: Основным клиническим проявлением при ушибе – боль, припухлость, гематома и нарушение функции поврежденного органа.

Боль возникает сразу в момент получения травмы и может быть весьма значительной, что связано с повреждением большого числа болевых рецепторов. B тече­ние нескольких часов боль стихает, а ее дальнейшее появление свя­зано с нарастанием гематомы. Практически сразу после повреждения становится заметной припухлость, болезненная при пальпации, без четких границ, постепенно переходящая в неизмененные ткани. Припухлость нарастает в течение нескольких часов, что связано с развитием травматического отека и воспалительных изменений. Время проявления гематомы (кровоизлияния) зависит от ее глубины. При ушибе кожи и подкожной клетчатки гематома становится видна практически сразу. При более глубоком расположении гематома может проявиться снару­жи в виде кровоподтека лишь на 2-3-и сутки. Нарушение функции при ушибе происходит обычно не сразу, а по мере нарастания гематомы и отека. При этом возникают ограничения в активных движениях, что связано с выраженным болевым синдромом.

Лечение: Для уменьшения развития гематомы и травматического отека как можно раньше следует местно применить холод и покой. Для этого к месту повреждения прикладывают пузырь со льдом, который желательно держать с перерывами в течение первых суток. При спортивных травмах с той же целью применяют опрыскивание кожи в области повреждения хлорэтилом. При повреждении конечности ее можно поместить под холодную проточ­ную воду и забинтовать мокрым бинтом. Для уменьшения движений при ушибах в области суставов накладыва­ют давящую повязку. Начиная с 2-3-х суток для ускорения рассасывания гематомы и купи­рования отека применяют тепловые процедуры.

2. Растяжение

Растяжением (distorsio) называется повреждение тканей с частичными разрывами при сохранении анатомической непрерывности.

Механизм возникновения: Растяжение обычно встречается при резком, внезапном движении. Меха­низм травмы заключается в воздействии сил с противоположными направ­лениями или создается действием силы при фиксированном органе, конечности.

Диагностика: Клиническая картина при растяжении напоминает ушиб с локализацией в области суставов. Здесь также наблюдается боль, припухлость и гематома, а нарушение функции сустава выражено еще в большей степени, чем при ушибе. Боль возникает сразу в момент получения травмы и может быть весьма значительной, что связано с повреждением большого числа болевых рецепторов. B тече­ние нескольких часов боль стихает, а ее дальнейшее появление свя­зано с нарастанием гематомы. Практически сразу после повреждения становится заметной припухлость, болезненная при пальпации, без четких границ, постепенно переходящая в неизмененные ткани. Припухлость нарастает в течение нескольких часов, что связано с развитием травматического отека и воспалительных изменений. Время проявления гематомы (кровоизлияния) зависит от ее глубины. При ушибе кожи и подкожной клетчатки гематома становится видна практически сразу. При более глубоком расположении гематома может проявиться снару­жи в виде кровоподтека лишь на 2-3-и сутки. Нарушение функции при ушибе происходит обычно не сразу, а по мере нарастания гематомы и отека. При этом возникают ограничения в активных движениях, что связано с выраженным болевым синдромом.

Лечение: Для уменьшения развития гематомы и травматического отека как можно раньше следует местно применить холод и покой. Для этого к месту повреждения прикладывают пузырь со льдом, который желательно держать с перерывами в течение первых суток. При спортивных травмах с той же целью применяют опрыскивание кожи в области повреждения хлорэтилом. При повреждении конечности ее можно поместить под холодную проточ­ную воду и забинтовать мокрым бинтом. Для уменьшения движений при ушибах в области суставов накладыва­ют давящую повязку. Начиная с 3-х суток для ускорения рассасывания гематомы и купи­рования отека применяют тепловые процедуры.

3. Сотрясение

Сотрясением (commotio) называется механическое воздействие на ткани, приводящее к нарушению функционального их состояния без явных анато­мических разрушений.

Основное внимание уделяют сотрясению головного мозга. В nocледнее время стали говорить о важных функциональных изменениях при сотрясении органов грудной полости. Диагностика и лечение сотрясений внутрь органов рассматриваются в соответствующих разделах частной хирург. Патологические изменения, возникающие при воздействии сотрясем мышцы, кости, суставы и нервы, имеющие место при длительной работе с вибрирующими инструментами, получили название «вибрационная болезнь» и рассматриваются в курсе профессиональной патологии.

4. Разрыв

Разрывом (ruptura) - закрытое повреждение тканей или органа с нарушением их анатомической целостности.

Разрыв связок	Разрыв мышц	Разрыв сухожилий
Разрыв связок - самостоятельное повреждение сопровождать более серьезные повреждения (вывих или перелом). Разрыв связок наиболее часто происходит в области голеностопного или коленного сустава. При этом наблюдается боль, отек, гематома, а также значительное нарушение функции сустава. Разрыв связок коленного сустава часто сопровождается развитием гемартроза (при повреждении внутрисуставных крестообразных связок) Наличие крови в суставе определяют с помощью симптома баллотирования надколенника (охватывают сустав кистями, при этом I пальцам кистей надавливают на надколенник и пальпаторно ощущают плавающее-пружинящее его смещение), а также при рентгенографии (расширение суставной щели). Лечение: охлаждение в течение суток и обеспечении покоя. Для этого применяют тугое бинтование, а в некоторых случаях и наложение гипсовой лонгеты. К осторожным движениям приступают через 2-3 нед после травмы, постепенно восстанавливая нагрузки. При гемартрозе производят пункцию сустава с эвакуацией излившийся крови. При накапливании крови в дальнейшем пункции могут повторятся, но это требуется довольно редко. После пункции накладывают гипсовую лонгету на 2-3 нед, а затем начинают реабилитацию.	Разрывы мышц обычно наблюдаются при чрезмерной нагрузке (воздействие тяжести, быстрое сильное сокращение, сильный удар по сокращенной мышце). При повреждении пострадавший ощущает сильнейшую боль, после чего появляется припухлость и гематома в зоне разрыва, полностью утрачивается функция мышцы. Наиболее часто встречаются разрыв четырехглавой мышца бедра, икроножной мышцы, двуглавой мышцы плеча. Различают: При неполном разрыве наблюдается гематома и выраженная болезнен­ность в зоне повреждения. Лечение обычно состоит в охлаждении (1-е сут­ки), создании покоя в положении расслабления мышцы на 2 нед (гипсовая лонгета). При полном разрыве - пальпаторное определе­ние дефекта («провала», «западения») в мышце в зоне повреждения, что связано с сокращением разорванных концов мышцы. В зоне дефекта опреде­ляется гематома. Лечение полных разрывов — оперативное: мышцы сшивают, после чего необходима иммобилизация в положении расслабления сшитой мышцы на 2-3 нед (гипсовая повязка). Восстановление функции и нагрузок осуществ­ляют под контролем методиста по лечебной физкультуре.	Механизм разрывов сухожилии такой же, как и при разрыве мышц. Разрыв (отрыв) сухожилий обычно происходит либо в месте прикрепления к кости, либо в месте перехода мышцы в сухожилие. Наиболее часто возни­кают разрывы сухожилий разгибателей пальцев кисти, ахиллова сухожилия, длинной головки двуглавой мышцы плеча. При разрыве сухожилия больные жалуются на умеренную боль, отмеча­ется локальная болезненность и припухлость в области сухожилия, полнос­тью выпадает функция соответствующей мышцы (сгибание или разгибание) при сохранении пассивных движений. Лечение разрывов сухожилий оперативное: сухожилия сшивают с помо­щью специальных швов, после чего на 2-3 нед производят иммобилизацию с помощью гипсовой повязки в положении расслабления соответствующей мышцы, а затем постепенно приступают к реабилитации.

5. Синдром длительного сдавления

Синдромом длительного сдавления, или краш-синдромом (от англ. crash — авария, крушение) - своеобразное патологическое состояние, обусловленное длительным (более 2-4 ч) сдавлением мягких тканей.

После ликвидации воздействия механического фактора возникает травматический токе вследствие попадания в общий кровоток большого количества продуктов распада поврежденных тканей. До освобождения от сдавления эти продукты не могут поступить в общий кровоток, значительно снижен болевой синдром, поэтому состояния пострадавших часто остается удовлетворительным («период мнимого гополучия»).

Клиника. В клиническом течении выделяют три периода:

¶ нарастание отека и сосудистой недостаточности (1-4-е сутки);

¶ острая почечная недостаточность (3-14-е сутки);

¶ реконвалесценция.

В первом периоде сразу после освобождения конечности отмечаете бледность, множественные ссадины. Затем довольно быстро начинает появляться и прогрессирует отек, конечность становится багрово-синюшной отчетливо определяются зоны некрозов, появляются пузыри с серозным и геморрагическим содержимым, отмечаются признаки нарушения артериального кровообращения (тромбозы сосудов мелкого и среднего калибра). Больные жалуются на сильные распирающие боли, значительно страдает общее состояние: слабость, озноб, тахикардия, ↓ АД, лихорадка. При большом объеме повреждения развивается типичная картина шока. При выводе больного из состояния шока на первое место выступает кар­тина острой почечной недостаточности: моча бурого цвета, количество ее резко снижается, увеличенная концентрация в плазме крови креатинина и мочевины. При благоприятном течении заболевания после отторжения (удаления) некротических тканей и восстановления жизнеспособности оставшихся тка­ней, а также нормализации функции почек наступает выздоровление.

Лечение:Сразу после освобождения конечности от сдавления (или даже до этого) на нее накладывает эластический бинт, а затем и транспортную шину для замедления поступления в кровоток токсических продуктов, проводят про­тивошоковые мероприятия (введение наркотических анальгетиков, перели­вание плазмозамещающих растворов).

При поступлении в стационар назначают мощную дезинтоксикационную антибактериальную тера­пию. Местно производят обработку ран, первичную некрэктомию, новокаи­новую блокаду, важным является создание гипотермии в течение первых 1-2 суток — пузыри со льдом укладывают на всю конечность.

При наступлении второго периода (периода почечной недостаточности) необходимы полная ликвидация всех погибших тканей (вплоть до ампута­ции конечности), а также своевременное экстракорпоральное очищение кро­ви (гемодиализ).

Вывихи

Вывих (luxatio) - стойкое полное смещение суставных кон­цов костей, при котором утрачивается возможность соприкосновения сустав­ных поверхностей.

Подвывих — неполное смещение суставных поверхнос­тей.

Классификация

¶ Врожденный вывих бедра встречается у 16 из 1000 новорожденных. Односторонние вывихи бывают несколько чаще, чем двусторонние. Чаще болеют девочки.

Различают три формы (степени) врожденного вывиха бедра:

1. Врожденная дисплазия тазобедренного сустава (предвывих) - вертлужная впадина плоская, скошена, но головка бедра в сустав центр соответствует центру вертлужной впадины.

2. Подвывих бедра — на фоне деформации вертлужной впадины головка бедра смещается кнаружи и кверху, нарушается ее центровка, но головка остается в суставе.

3. Вывих бедра — головка бедра не только децентрирована, но и выходит за пределы суставной впадины.

Диагностика: Диагноз врожденного вывиха бедра должен быть поставлен непосредственно после родов до выписки новорожденного из родильного дома. Диагностика вывиха в возрасте больше года проста: ребенок позже начинает ходить, при одностороннем вывихе отмечается хромота, при двустороннем - «утиная походка».

Симптомы вывиха:

1. Ограничение отведения в тазобедренном суставе.Определяется при положении ребенка на спине путем отведения ног при сгибании в коленном и тазобедренном суставах. В норме возможность отведения - 90°, с возрастом уменьшается, доходя к 9 месяцам до 50°.

2. Симптом щелчка (Маркса—Ортолани). Определяют аналогичным способом: при отведении ног происходит вправ­ление вывиха, сопровождающееся характерным щелчком. В связи с особен­ностью мышечного тонуса у маленьких детей определяется в возрасте от 1 до 3 мес.

3. Асимметрия кожных складок. Является косвенным признаком, так как может иметь место и в норме, без вывиха бедра.

4. Деформация конечности (укорочение, наружная ротация, выступание большого вертела). Обязательным компонентом диагностики врожденного вывиха бедра яв­ляется рентгеновское исследование.

Лечение:

Консервативное лечение.Лечебную физкультуру, применяют широкое пеленание (в положении отведения бедер). Лечение продолжают в течение 4-5 мес. Под постоянным давлением головки бедра и росте ребенка вертлужная впадина углубляется, укрепляются мышцы и связки сустава. При ранней диагностике вывиха бедра используют специальные шины и кроватки, обеспечивающие фиксацию бедер в положении отведения (поло­жение Лоренца I—II—III»шина ЦИТО, Волкова и пр.), при этом сохраняется определенный объем движений, что препятствует развитию асептического некроза головки бедра и атрофии мышц.

Хирургическое лечение.Хирургическое лечение показано при поздней диагностике вывиха и не­эффективности консервативного лечения. Применяют разнообразные вмешательства: открытое вправление вывиха, паллиативные и реконструктивные операции. После них обычно развивается тяжелый коксартроз, что требует тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (полная замена сустава искус­ственным).

¶ Травматические вывихи возникают при воздействии на сочленяющиеся кости определенной механической силы. При этом кроме самого вывиха обычно происходит разрыв капсулы сустава и связок. Частота вывихов связана с видом сустава, особенностями сочленяющихся поверхностей, объе­мом движений, прочностью и выраженностью вспомогательного аппарата. Наиболее часто встречается вывих плеча (до 50-60 % всех вывихов). Травматические вывихи могут быть открытые (при наличии повреж­дений кожных покровов, сообщающихся с полостью сустава или суставны­ми поверхностями) и закрытыми.

Механизм травмы: Обычно вывихи возникают вследствие непрямой травмы (падение на вытянутую или согнутую конечность, удар при фиксированной конечнос­ти), а также вследствие чрезмерного сокращения мышц. Вывихнутой счи­тают периферическую часть конечности по отношению к центральной. Исключениями являются вывих акромиального конца ключицы и вывихи позвонков.

Диагностика:Вывих диагностируется при наличии следующих данных:

Þ травма в анамнезе с характерным механизмом;

Þ болевой синдром;

Þ деформация в области сустава и изменение оси конечности, при этом суставной конец может пальпироваться или быть виден на глаз в
необычном для него месте;

Þ вынужденное, специфичное для каждого вывиха положение конечности, изменение длины конечности (чаще — укорочение);

Þ отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе;

Þ «пружинящая фиксация»: при пассивном движении, попытке выведения конечности из вынужденного положения отмечается эластическое, пружи­нящее сопротивление, а затем она вновь принимает исходное положение.

Обязательным компонентом диагностики является рентгеновское иссле­дование. Оно помогает уточнить характер вывиха (направле­ние смещения периферического суставного конца), но и позволяет выяс­нить, не сопровождается ли вывих внутрисуставными переломами или отрывом сухожилий с участками костной ткани, что существенно меняет тактику лечения.

Лечение:

Первая помощь при вывихе заключается в транспортной иммобилизации и введении анальгетиков при выраженном болевом синдроме. Для вправле­ния вывиха пострадавшего как можно быстрее следует доставить в травмато­логический пункт или приемный покой больницы, имеющей дежурную трав­матологическую службу.

Вправление вывиха

Производит специалист — врач-травмато­лог. Вправление вывиха тем проще, чем мельче поврежденный сустав и чем меньше времени прошло с момента травмы. Обычно вывих вправляют вдвоем: помощник фиксирует проксимальный суставной конец (туловище, проксимальный сегмент конечности), а врач-травматолог осуществляет тягу за дистальную часть конечности, совершая этом специальные движения, определяемые локализацией вывиха и характером смещения дистального суставного конца. При вправлении вывиха раздается характерный щелчок, и восстанавливаются в объеме пассивные движения в суставе.

После вправления необходимо повторить рентгеновское исследование, чтобы убедиться в устранении вывиха и отсутствии повреждений костей в зоне сустава.

Способ Гиппократа—Купера. Пострадавший лежит на спине. В садится рядом и обеими руками захватывает кисть, а пятку своей ноги помещает в подмышечную впадину пострадавшего и надавливает ею на сместившуюся во впадину головку плеча, осуществляя одновременную тягу вниз по оси конечности. При этом раздается щелчок, и головка плеча вправляет суставную впадину.

Способ Кохера. Применяется преимущественно у лиц молодого возраста. Пациент лежит на спине, вывихнутая рука выступает за край стола. Помощник врача фиксирует надплечье. Способ состоит из последовательного выполнения четырех этапов:

1-й этап — врач берет двумя руками за локоть и предплечье и при сгибании в локтевом суставе в 90° приводит плечо к туловищу и осуществляет тягу вниз по оси конечности.

2-й этап — продолжая тягу по оси конечности, врач ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость. Нередко после выполнения этого этапа раздается щелчок и вывих вправляется. Если вправления не произошло, манипуляции продолжают.

3-й этап — сохраняя ротацию кнаружи и тягу по оси, предплечье поднимают вверх и вперед, продвигая прижатый локоть больного к средней линии и кверху.

4-й этап — предплечье используют как рычаг и производят резкую ротацию плеча кнутри, забрасывая кисть на противоположный плечевой сустав пострадавшего.

После выполнения 4-го этапа раздается щелчок и восстанавливается объем пассивных движений.

Способ Джанелидзе. Пострадавшего укладывают на стол так, чтобы его край находился на уровне подмышечной впадины, при этом поврежден­ная рука свободно свисает вниз. Под голову подставляют отдельный сто­лик. В таком положении пациент должен находиться 15-20 мин. За это время под действием веса конечности наступает постепенное расслабление мышц плечевого сустава, что облегчает последующие манипуляции по вправ­лению вывиха (такой же принцип используется при вправлении вывиха бедра). После этого врач захватывает согнутое под прямым углом предпле­чье двумя руками и производит тягу вниз, сочетая ее с вращательными движениями. При этом происходит вправление вывиха.