Первая помощь при токсикомании

Задача 1

Пациент доставлен неизвестными в приемный покой стационара.

Из анамнеза:

Анамнез собрать не удалось.

Объективно:

На одежде следы рвотных масс.

При осмотре не реагирует на обращение, болевые раздражители. Зрачки «точечные», на свет не реагируют.

Кожные покровы бледные, влажные холодные на ощупь, носогубный треугольник и кисти рук с синюшным оттенком. По ходу поверхностных вен многочисленные следы от внутривенных инъекций; местами отмечается их склерозирование. ЧДД 11 в минуту. ЧСС 49 в минуту, определяется на крупных артериях. АД 60/40 мм рт.ст.

ПЕРЕДОЗИРОВКА ПАВ …ОПИИНАЯ ПЕРЕДОЗ. КОМА

Квалифицируйте данное состояние, определите тактику ведения пациента.

Основным методом терапии является применение антидота – налоксона гидрохлорида. Этот препарат является чистым антагонистом опиатов и опиоидов и позволяет полностью или частично устранить их действие. Налоксон не будет оказывать эффекта при угнетенном дыхании, если оно обусловлено иными причинами, поэтому лекарственное средство используется для диагностики передозировки опиатами.

Для налоксона характерно короткое действие (до 45 минут), поэтому необходимо постоянно наблюдать за больным, чтобы предупредить реморфинизацию (возвращение симптомов интоксикации). Внутримышечное введение будет иметь более продолжительный эффект.

Также проводят симптоматическую терапию. Показано искусственное дыхание с использованием мешка Амбу, может быть проведена интубация трахеи с последующим подсоединением больного к аппарату искусственной вентиляции легких.

Целесообразно будет капельное введение глюкозы, тиамина бромида, мексидола, пиридоксина гидрохлорида, ноотропных препаратов. В качестве дезинтоксикационного лечения используют форсированный диурез, промывание желудка при пероральном приеме опиатов с последующим назначением сорбентов.

Первый этап развития опийной наркомании начинается при регулярном применении наркотика, в этот период сон поверхностный, наблюдаются запоры. При отсутствии дозы реакция в виде психических расстройств наблюдается в течение нескольких суток. Лечение опийной наркомании на этом этапе самое эффективное, но очень редко удается убедить наркомана в зависимости и потребности лечения. Эта стадия может длиться до 4-х месяцев (при внутривенных инъекциях) до нескольких лет (при употреблении маковой соломки внутрь).

Следующая стадия характеризуется возросшей толерантностью, исчезновением запоров, восстанавливается сон, а поведение становится очень вялым. На этом этапе ярко заметны признаки физической зависимости. Через 2 месяца регулярного применения наркотиков может развиться абстинентный синдром, проявления которого наблюдаются уже через 7-12 часов после последнего приема препарата. Опийная абстиненция без лечения может продолжаться 5-10 дней. В течении 1-2 месяцев после явлений абстиненции могут наблюдаться остаточные явления, которые проявляются в непреодолимом влечении к наркотику, вялость, нарушения сна, тенденции к суициду. Больные становятся злыми и раздраженными. Вторая стадия зависит от вводимых наркотиков, его доз и особенностей введения, и может продолжаться от 5 до 10 лет.

До третьей стадии большинство наркоманов не доживают. В этот период толерантность падает до одной трети прежней дозы наркотика, и для достижения физического комфорта необходимо примерно одной десятой части постоянной дозы.Абстинентный синдром не так сильно выражен, но наступает скорее и может длиться до 6 недель. Именно на этом этапе наркоманы чаще всего обращаются за врачебной помощью, или стараются самостоятельно прекратить принимать наркотики, заменяя их алкоголем или транквилизаторами, однако чаще всего это не приводит к желаемым результатам. Появляются тяжелые осложнения опийной наркомании.

Задача 2

Пациент доставлен сотрудниками полиции в приемный покой стационара.

Из анамнеза:

Со слов сотрудников полиции, найден на улице.

Объективно:

Внешне крайне не опрятен. На одежде следы рвотных масс, обильное слюноотделение. Выраженный запах алкоголя изо рта. Следы дефекации и мочеиспускания.

При осмотре не реагирует на обращение, болевые раздражители. Кожные покровы бледные, носогубный треугольник и кисти рук с синюшным оттенком, влажные холодные на ощупь. Лицо отечно. ЧДД 14 в минуту. Дыхание шумное с хрипами, слышными на расстоянии. ЧСС 100 в минуту, слабого наполнения. АД 90/40 мм рт.ст. При осмотре зрачок 2 мм, плавающие движения глазных яблок.

ПЕРЕДОЗИРОВКА АЛЬКОГОЛЕМ..КОМА

Квалифицируйте данное состояние, определите тактику ведения пациента.

Задача 3

Пациентка доставлена из дома родственниками в приемный покой стационара.

Из анамнеза:

Обнаружена в ванной комнате, рядом с пациенткой были найдены пустые упаковки от фенобарбитала. Со слов родственников, 2 дня назад рассталась со своим молодым человеком.

Объективно:

На одежде следы рвотных масс, обильное слюноотделение. При осмотре не реагирует на обращение, на болевые раздражители – реакция слабая. Кожные покровы бледные, влажные холодные на ощупь, носогубный треугольник и кисти рук с синюшным оттенком. ЧДД 11 в минуту. ЧСС 92 в минуту, определяется на крупных артериях. АД 80/50 мм рт.ст., t тела 36,0С.

Рефлексы снижены. При осмотре зрачок 2 мм.

ПЕРЕДОЗИРОВКА ФЕНЕБАРБИТУРАТАМИ .БАРБИТУРАТАМИ..СОПОР

Квалифицируйте данное состояние, определите тактику ведения пациента.

По своему действию эти лекарства разделяют на 3 крупные группы.

Ультракороткого воздействия (бриетал, суритал, пентотал).

Такие медикаменты используют в операционных отделениях для вводного наркоза, действуют они в течение одной минуты – этого хватает, чтобы человек погрузился в сон и перестал чувствовать боль.

Короткого и среднего воздействия (нембутал, амобарбитал, алюрат, бутизол и др.).

Эффект наступает в течение 15-40 минут, а длится до 6 часов – это снотворные средства.

Продолжительного воздействия (фенобарбитал, барбитал, мебарал).

Они начинают действовать на организм в течение часа после приема, и длится эффект около 12 часов. Применяются как успокоительное, снотворное, для лечения эпилепсии и т.д.

При интоксикации препаратами среднего и продолжительного воздействия существуют 4 последовательные стадии, у каждой из которых – свои характерные симптомы.

Засыпание – сонливость, безразличие к происходящему, ощутимо уменьшается реакция на внешние раздражители.

При этом отравленный человек еще в сознании, и с ним можно установить контакт.

Поверхностная кома – потеря сознания, слабые двигательные реакции, непродолжительное расширение зрачков.

У пациента затруднено дыхание, западает язык, подскакивает температура до 40 градусов.

Глубокая кома – пропадают все рефлексы, начинаются признаки смертельного опасного нарушения жизненных функций.

Главные симптомы при таком отравлении – отсутствие реакции на боль, нарушения дыхания вплоть до остановки, аритмия и т.д. Такое состояние может длиться от 1 часа до суток и даже более.

Посткоматозный период – постепенное возвращение из комы.

В первые сутки у пациентов с этим отравлением проявляются все признаки пораженной нервной системы: плаксивость, истерики, перевозбуждение, проблемы со сном.

При коме после приема барбитуратов необходимы гемосорбция (удаление токсинов из крови), гемодиализ и ультрафиолетовое облучение крови. Используются также методы лечения, направленные на устранение симптомов и осложнений при интоксикации: переливание плазмы, противошоковая терапия, искусственная вентиляция легких и т.д.

Задача 4

В приёмном покое больной К., 48 лет.

Из анамнеза:

Злоупотребляет алкоголем в течение 15 лет, последние 5 лет опохмеляется. Настоящему состоянию предшествовал запой в течение недели. После прекращения употребления алкоголя нарушился сон, появились тревога, беспокойство, страх. Вечером видел мух, пауков, «каких-то других мерзких насекомых». На следующий день утром и днём чувствовал себя лучше, но к вечеру вновь стал видеть насекомых, чувствовал, как они ползают по коже, кусают его. Через некоторое время стал видеть кур, мышей и крыс. Прятался, бегал, кричал, пытался их отогнать. Не спал всю ночь.

Объективно:

Кожные покровы влажные, покрасневшие, лицо одутловатое. Пульс 100 уд. в минуту. АД 150/90 мм рт.ст. В позе Ромберга неустойчив, походка шаткая, мелкое ритмичное дрожание, как при ознобе.

Не может назвать место своего нахождения, дату, свои имя и фамилию называет правильно. Беспокоен, на месте не удерживается, порывается уйти, озирается, прислушивается к чему-то. Утверждает, что слышит голоса неизвестных мужчин за дверью, обсуждающих его и договаривающихся его убить. Обращается к врачу: «Слышите, что они говорят? Не пускайте их!», при этом испытывает сильный страх, не реагирует на обращения и не вполне понимает смысла заданных вопросов.

АЛЬКОГОЛНЫЙ ДЕЛИРИЙ…

Квалифицируйте данное состояние, определите тактику ведения пациента.

Алкогольный делирий возникает на II—III стадии алкоголизма, в период прекращения пьянства^[1]. Выражается бредом, который обусловлен зрительными, слуховыми и/или тактильными галлюцинациями, ознобом и повышением температуры. Галлюцинации обычно носят угрожающий характер, часто представлены в образе мелких опасных существ (насекомые, черти). Иногда заканчивается смертью. Основную опасность при делирии представляет риск самоповреждения.

Характерной чертой алкогольного делирия является то, что он крайне редко развивается на фоне опьянения^[1], обычно же его развитие на 2-е—5-е сутки после резкой отмены привычного приёма алкоголя.

Больного следует срочно госпитализировать в психиатрический или наркологический стационар. Комплекс мероприятий:

· купирование возбуждения: применяют раствор сибазона, оксибутират натрия^[1];

· ликвидация нарушений метаболизма и водно-электролитного баланса: реополиглюкин, гидрокарбонат натрия, панангин^[1], обязательно вводят витамины (B1, B6, Cи PP);

· устранение гемодинамических расстройств и нормализация дыхания;

· предупреждение или ликвидация нарушения функции почек и печени;

· предупреждение или устранение отёка лёгких и мозга при помощи маннита^[1];

· уменьшение гипертермии;

· терапия интеркуррентных заболеваний. При делириях, особенно тяжёлых, и при энцефалопатии Гайе — Вернике всегда нарушается кровообращение в мелких сосудах и введённые подкожно или внутримышечно лекарственные средства всасываются медленно. Для быстрого терапевтического эффекта необходимо вводить их преимущественно внутривенно.

Задача 5

В приёмный покой доставлен подросток 16 лет.

Из анамнеза:

В последние 2 года снизилась успеваемость, пропускал занятия, поздно возвращался домой. Со слов матери: «связался с плохой компанией, начал курить». В последнее время мать стала замечать у него неустойчивую походку, «мутный взгляд», сонливость, сильное чувство голода.

Объективно:

Не может усидеть на месте, вскакивает, на лице выражение страха, озирается по сторонам, пристально вглядывается в угол комнаты, агрессивен, пытается защититься от мнимых преследователей, размахивает руками, нецензурно выражается. Не узнаёт окружающих, не понимает, где находится, говорит, что его хотят убить.

При осмотре – зрачок расширен, на свет не реагирует, походка неустойчивая, АД 130/85 мм.рт.ст., температура тела 37,2С. Со стороны внутренних органов без особенностей.

Экспресс-тест показал наличие метаболитов каннабиноидов в моче.

КАННАБИНОЙДНАЯ .ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ УПОТРЕБ.ПАВ

Квалифицируйте данное состояние, определите тактику ведения пациента.

Лечебные мероприятия.

При сопоре или коме лечение проводится в отделении токсикологии общесоматического стационара или отделении интенсивной терапии и реанимации. Главным методом терапии интоксикации/передозировки (отравления) является проведение дезинтоксикационных мероприятий. Специфических антидотов к каннабиноидам не существует. Показано промывание желудка, при пероральном приеме каннабиноидов -активированный уголь, применение 0,9% раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы. Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов являются основным средством в лечении возбуждения при интоксикации и психотических расстройствах. Ан-ксиолитические средства из группы бензодиазепинов – лекарственные средства выбора для купирования панических реакций, тревоги, ажитации и кататонических расстройств. Они уменьшают вероятность развития судорог и делирия, а при уже развившемся делирии сокращают его продолжительность. Длительно действующие (пролонгированные) анксиолитические средства из группы бензодиазепинов (диазепам, лоразепам, оксазепам) более эффективны в предупреждении эпилептических припадков. Га-лоперидол показан при наличии продуктивной психопатологической симптоматики – бреда, галлюцинации, психомоторного возбуждения. Его назначают в дозе 0,5–2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно достаточно суточной дозы до 10 мг. Галоперидол обязательно нужно сочетать с ан-ксиолитическими средствами из группы бензодиазепинов. После устранения интоксикации рекомендуется проведение краткосрочного вмешательства по поводу изменения или прекращения потребления каннабиноидов. Следует избегать применения три-циклических антидепрессантов, клозапина и антипсихотиков из группы фенотиазинов (хлорпромазина), которые увеличивают вероятность развития делирия, кроме того, фенотиазиновые производные (хлорпромазин) увеличивают вероятность развития судорог, обладают проаритмическим эффектом, особенно при па-рентернальном введении.

Специфические средства для подавления зависимости от каннабиноидов не разработаны. Возможными средствами для подавления влечения являются антидепрессанты, которые показаны при сохраняющейся тревожной и аффективной симптоматике. Применяют мапротилин в дозах 75–150 мг/сутки, сертралин 50–150 мг/сутки, пароксетин 10–50 мг/сутки в течение 1–3 месяцев. Назначение противоэпилептических препаратов с нормоти-мическим действием (препаратов вальпроевой кислоты, карбама-зепина, топирамата, габапентина, прегабалина) показано при дисфории и импульсивности для улучшения способности пациента к психотерапии. Анксиолитические средства из группы бен-зодиазепинов должны быть при возможности исключены. Бета-адреноблокаторы (пропранолол в дозировке 40–80 мг/сутки или атенолол в дозировке 50–100 мг/сутки) назначают для купирования вегетативной симптоматики. При бессоннице показано применение небензодиазепиновых гипнотиков (зопиклон, золпидем, залеплон) и мелатонина. Не рекомендуется длительное (более 2 недель) применение снотворных средств из группы бензодиазе-пинов (нитразепам, триазолам). Галоперидол показан при наличии продуктивной психопатологической симптоматики – бреда, галлюцинации, психомоторного возбуждения, которая не купировалась в течение суток после прекращения приема каннаби-ноидов или при ее значительной выраженности. Галоперидол назначают в дозе 0,5–2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа (в суточной дозе до 10 мг). Галоперидол нужно сочетать с анксиолитическими средствами из группы бензодиазе-пинов. (мидазолам 1–2,5 мг, лоразепам в дозировке 2–4 мг/сутки). Возможно применение других антипсихотических средств (триф-луоперазина, рисперидона и других).

Выделяют следующие признаки состояния отмены при кан-набиноидной наркозависимости:

1. вспыльчивость, раздражительность

2. бессонница

3. потеря аппетита

4. «сжимающие» боли в голове и сердце, в животе

5. озноб, дрожание

6. повышение артериального давления

7. учащение сердцебиения.

Физическая зависимость при употреблении каннабиноидов выражена незначительно, поэтому состояние отмены выражено также незначительно и развивается через 2–3 года употребления препаратов конопли. Продолжительность явлений состояния отмены составляет 4–5 дней.

Задача 6

Бригада скорой помощи вызвана участковым инспектором к ребенку 10 лет.

Из анамнеза:

Пациент был обнаружен в подвале дома участковым инспектором вместе с другими подростками. Рядом с детьми были обнаружены полиэтиленовые пакеты с ветошью, пропитанной бензином.

Объективно:

Внешне неопрятен, от одежды исходит запах бензина, выражение лица благодушное, смеётся. Сидит в расслабленной позе, малоподвижен, движения вялые, замедленные, отмечается мышечная слабость.

Продуктивному контакту малодоступен. Пациент правильно называет своё имя, в то же время, говорит, что он «Супермен». Не может объяснить, где находится, сколько времени провел в подвале. Удалось выяснить, что видит на стене «мультики», содержание которых может сам «заказывать».

Зрачок расширен, реакция на свет сохранена. Склеры инъецированы. Кожные покровы бледные. Пульс 85 уд. в минуту. АД 90/60 мм рт.ст.

Квалифицируйте данное состояние, определите тактику ведения пациента.

ИНТОКЦИКАЦИЯ С ЛЕТУЩИМИЙ пав

Первая помощь при токсикомании

· вызов скорой помощи;

· прекращение введения токсического вещества;

· доступ свежего воздуха;

· дальнейшее лечение проводится в условиях стационара (изначально необходимо купировать интоксикационный синдром, затем снять признаки абстиненции и в дальнейшем проводить коррекцию соматических нарушений).

К великом

Эталон ответа. 1. Наблюдаемые симптомы характерны для гашишной наркомании. 2. Агрессивность для гашишного опьянения не характерна, но если один из наркоманов сломает что-нибудь, то из-за индуцированных эмоций остальные начинают крушить все, что подвернется под руку. 3. При выходе из гашишной интоксикации уменьшается возбуждение, усиливается вялость, нарастает слабость, заторможенность, апатия, снижается артериальное давление. 4. При передозировке гашиша состояние глубокой интоксикации утяжеляется, нарастает нарушение сознания (от оглушенности до сопора и комы). Возможны судорожные припадки по типу припадков при эпилепсии и психозы. Гашишный психоз может развиваться даже при однократном употреблении наркотика. В состоянии психоза больной возбужден: то много и бессвязно говорит, то внезапно замолкает. Возникают галлюцинации устрашающего содержания и бред преследования. Под влиянием своих галлюцинаций больной может внезапно броситься бежать или наброситься на других людей, приняв их за преследователей. Эмоциональные реакции сменяются, что отражается в мимике – на лице страх, который может сменяться выражением растерянности, а затем беспричинным влечением.

Эталон ответа. 1. Прекращение приема наркотика вызвало ряд болезненных симптомов, формирующих клиническую картину «ломки». 2. Героин обладает высоким сродством к µ1- и µ2-опиатным рецепторам, локализующимся в головном и спинном мозге, а также в кишечнике. В головном мозге они сосредоточены в сером веществе среднего мозга вокруг сильвиева водопровода, в обонятельных луковицах, прилежащем ядре. Героин и его метаболиты связываются с опиатными рецепторами, изменяя возбудимость нейронов, стимулируя пресинаптическое выделение ГАМК, контролируя уровень болевых ощущений. Героин по сравнению с другими опиатами обладает более выраженным наркотическим действием. Воздействие героина и его метаболитов на µ-опиатные рецепторы вызывает чувство эйфории, обусловливает анальгетическое и антианксиотическое (снятие тревожности) действие. 3. При длительном приеме героина количество опиатных рецепторов в мозге снижается, что является основным механизмом привыкания. Дополнительными механизмами привыкания может быть усиление выработки глутамата (возбуждающего медиатора) и глутаматергической передачи сигналов в мозге, снижение выработки эндорфинов, регуляция активности опиатных рецепторов. 4. К центральным эффектам героина относят обезболивание, угнетение дыхательного, рвотного и кашлевого центра, сужение зрачков, седация, чувство покоя, эйфория, торможение секреторной активности желудочно-кишечного тракта, стимуляция выделения вазопрессина и уменьшение мочеотделения, снижение основного обмена и температуры тела. К периферическим эффектам героина относят тошноту, рвоту, повышение тонуса сфинктеров и гладкой мускулатуры, замедление перистальтики с развитием запоров, снижение секреторной активности и др.