Наркомании и токсикомании медицинская помощь

1. При передозировке наркотических веществ с угнетением витальных функций:

- налоксон,

- неспецифические антидоты (унитиол),

- дезинтоксикационная терапия;

- при неэффективности - интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

2. При отмене препаратов - исключить психопатическую продуктивную симптоматику (интоксикационный делирий),

3. Проводится симптоматическая терапия.

3.Прерваннаявнематочная беременность является неотложным состоянием, которое требует ургентной хирургической помощи, а при запоздалом вмешательстве может привести к массивной кровотечения, геморрагическому (гиповолемическому) шоку и смерти женщины.

Диагноз внематочной беременности базируется на данных анамнеза, объективного обследования. Пациентки могут жаловаться на задержку менструации, боль внизу живота и влагалищное кровотечение. При выяснении анамнеза важно выявить любые аномалии предыдущего менструального цикла. Френикус симптом (боль в области плечевого пояса) может наблюдаться в при гемоперитонеуме и раздражении диафрагмы.

При нарушении эктопической беременности (разрыв маточной трубы с развитием внутрибрюшного кровотечения) могут развиваться бледность кожных покровов и слизистых оболочек, гипотензия, тахикардия, симптомы раздражения брюшины вследствие гемоперитонеума, шоковое состояние с потерей сознания.

Внематочная беременность- основная причина внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста.

Жалобы.Больная может отметить появление внизу живота схваткообразной боли, преимущественно односторонней. Далее внезапно возникает боль над лоном, распространяющаяся по всему животу и имеющая одну особенность, типичную для внутрибрюшного кровотечения - френикус-симптом, обусловленный раздражением диафрагмального нерва. Отмечается иррадиация боли в лопатку, плечо, поясницу, прямую кишку. Характерны головокружение, обморок, в частности при смене положения тела, дефекации или мочеиспускании.

Причиной заболевания является развитие оплодотворенной яйцеклетки за пределами матки, обычно в просвете маточной трубы, иногда на поверхности яичника, брыжейки кишечника, печени и т.п. Соответственно рассматривают варианты: трубная, яичниковая, брюшная беременность.

Симптомы:бледность, акроцианоз, холодный пот, заостренные черты лица, частый слабый пульс, артериальная гипотензия, тошнота, живот болезненный при пальпации, мышечное напряжение не характерно, слабо положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии определяется притупление в отлогих частях живота, смещение уровня жидкости при смене положения тела. Шоковый индекс достигает 1 и выше при кровопотере более 1500 мл. Кровянистые выделения из влагалища появляются значительно позже, их обнаружение свидетельствует о длительности заболевания. Обращает на себя внимание их темно-бурое окрашивание. При значительном внутрибрюшном кровоизлиянии могут быть выявлены симптомы плавающего кишечника, «цветные» симптомы (Кулена-Хофштеттера - шафранное окрашивание ладоней и др.), положительный перкуторный симптом Куленкампфа-1.

Неотложные мероприятия. При острой постгеморрагической анемии очень важны клинические симптомы (гиповолемия и соответствующие нарушения гемодинамики). Дисциркуляторные сдвиги при внутреннем кровоизлиянии проявляются закономерными отклонениями показателей гомеостаза (централизация кровообращения, тахикардия, запавшие сосуды шеи, положительный симптом «белого пятна», олигурия, потеря сознания и др.). Врач скорой помощи до начала транспортировки больной в ближайшее гинекологическое отделение должен начать инфузию кровезаменителей (капельно или струйно в зависимости от глубины шока), ввести кортикостероиды (не менее 500 - 750 мг гидрокортизона или 10-15мг/кг массы тела одновременно с кровезаменителями). При необходимости проводят ИВЛ. Транспортировать больную необходимо в положении лежа на боку с приподнятым ножным концом носилок для предупреждения гипоксии мозга и аспирации рвотных масс. При неустановленном диагнозе наркотические средства на догоспитальном этапе противопоказаны.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Устранение причины геморрагии (гиповолемии) – остановка кровотечения.

2. Катетеризация магистральных вен.

3. Интенсивная противошоковая терапия .

4. Объемная скорость инфузии должна поддерживать эффективное кровообращение не ниже критического уровня (систолическое АД не менее 80 мм рт.ст.).

5. При неэффективности коронаролитиков в нормализации ударного объема сердца показано применение кортикостероидов.

6. При тяжелой гиповолемии и субкомпенсированном шоке скорость введения инфузионных сред должна быть вначале максимальной и достигать 300- 500 мл/мин, уровень систолического давления не следует повышать выше 90-100 мм рт.ст.

7. Определение общего объема инфузионной терапии - при дефиците ОЦК менее 20% - 1,5 (шок 1-11 ст. тяжести - кровопотеря менее 1500мл); 1,6 - шок III ст. - кровопотеря от 1500 до 2000мл; 1,7 - шок III- IV ст. - кровопотеря более 2000 мл.

8. Переливать растворы температурой 31-33°С, под контролем ЦВД, на каждый 1 л растворов следует вводить 1000 ЕД гепарина для профилактики микротромбозов.

9. Экстренная госпитализация на носилках в положении Тренделенбурга.

4. Синдром длительного раздавливания (синонимы: травматический токсикоз, краш-синдром, синдром размозжения, миоренальный синдром, синдром «освобождения», синдром Байуотерса) — специфический вариант травмы, связанный с массивным длительным раздавливанием мягких тканей или сдавлением магистральных сосудистых стволов конечностей, отличающийся тяжёлым клиническим течением и высокой летальностью.

Встречают в 20-30% случаев аварийных разрушений зданий, при землетрясениях, обвалах горных пород и в шахтах, во время оползней, строительных работ, дорожных аварий, заготовки леса, взрывах и разрушениях зданий в результате бомбардировки.

Классификация:

1. По видам компрессии различают:

· сдавление (позиционное или прямое);

· раздавливание.

2. По локализации поражения:

· голова;

· грудь;

· живот;

· таз;

· конечности.

3. По сочетанию повреждений мягких тканей:

· с повреждением внутренних органов;

· с повреждением костей, суставов;

· с повреждением магистральных сосудов и нервных стволов.

4. По тяжести состояния:

· лёгкая степень — сдавление до 4 ч;

· средняя степень — развивается при сдавлении до 6 ч;

· тяжёлая форма — возникает при сдавлении всей конечности в течение 7-8 ч; характерны признаки ОПН и гемодинамические расстройства;

· крайне тяжёлая форма — сдавление одной или обеих конечностей с экспозицией свыше 8 ч.

5. По периодам клинического течения:

· период компрессии;

· посткомпрессионный период: ранний (1-3 сут), промежуточный (4-18 сут) и поздний.

6. По комбинации:

· с ожогами, отморожениями;

· с острой лучевой болезнью;

· с поражением боевыми отравляющими веществами.

Основные факторы патогенеза синдрома длительного раздавливания:

· травматическая токсемия — возникает вследствие попадания в русло крови продуктов распада повреждённых клеток, из-за чего происходит внутрисосудистое свёртывание крови;

· плазмопотеря — результат значительного отёка конечностей;

· болевое раздражение — продолжительное болевое раздражение при краш-синдроме приводит к развитию травматического шока, нарушает координацию процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе.

Симптомы:

I период (начальный или ранний), первые 2 суток после освобождения от сдавления — преобладают проявления травматического шока:

· выраженный болевой синдром в области травмы, слабость, тошнота; в тяжёлых случаях — рвота, сильная головная боль, возможны депрессия, эйфория, нарушения восприятия и т.д.;

· психоэмоциональный стресс;

· кожные покровы бледные, в тяжёлых случаях — серого цвета. АД и ЦВД обычно снижены, иногда значительно (АД — 60/30 мм рт.ст.);

· нестабильность гемодинамики, тахикардия, аритмия, возможно развитие асистолии;

· потеря сознания, непроизвольные мочеиспускание и дефекация;

· гемоконцентрация, креатинемия; моча лаково-красного или бурого цвета (высокое содержание миоглобина и Нb), выраженная альбумин- и креатинурия, протеинурия и цилинрурия;

· местно на коже видны ссадины, пузыри с серозным и геморрагическим содержимым; конечность холодная, синюшного цвета, чувствительность и способность к активным движениям резко снижены или отсутствуют, в тяжёлых случаях развивается мышечная контрактура конечности.

II период — период острой почечной недостаточности. Длится с 3-го по 8-12-й день:

· нарастает отёк повреждённой конечности;

· на коже появляются пузыри, кровоизлияния, очаги некроза в местах сдавливания, нагноение ран и эрозированных поверхностей;

· гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия;

· резко падает диурез вплоть до анурии, присоединяются боли в поясничной области;

· больной заторможен, в тяжёлых случаях происходит потеря сознания, развиваются выраженные отёки;

· температура тела повышается до 40 °С, при развитии эндотоксинового шока может снижаться до 35 °С;

· АД чаще снижено, тахикардия (до 140 в минуту), развиваются аритмии;

· диарея или паралитическая кишечная непроходимость;

· максимально высокая гиперкалиемия и гиперкреатинемия.

Несмотря на интенсивную терапию, летальность достигает 35%.

III период — восстановительный, начинается с 3-4-й недели:

· нормализуются функции почек, содержание белка и электролитов крови;

· на первый план выходят инфекционные осложнения, возможно развитие сепсиса.

Диагностика:

· Анамнез.

· Осмотр и физикальное обследование.

· Результаты лабораторных исследований.

Осложнения синдрома длительного раздавливания:

· со стороны органов и систем организма — инфаркт миокарда, пневмония, отёк лёгких, перитонит, невриты, ОПН, психопатологические реакции и др.;

· необратимая ишемия конечности;

· гнойно-септические осложнения (например, нагноение ран, атрофия жизнеспособных мышц конечности), контрактуры;

· иммунодефицит, сепсис и т.д.;

· тромбоэмболические осложнения.

Лечение синдрома длительного раздавливания:

1. Неотложная помощь. На конечность накладывают жгуты выше места сдавления и только после этого её освобождают. Затем конечность в области поражения туго бинтуют и иммобилизируют. Обработка сопутствующих ран и повреждений.

2. Первая медицинская помощь. Первая врачебная помощь заключается в коррекции или проведении манипуляций, не выполненных на первом этапе, и налаживании инфузионной терапии. Полезен холод (лед, снег, холодная вода) для предупреждения развития массивной гиперкалиемии, снижения чувствительности тканей к гипоксии. Обязательны иммобилизация конечности, введение обезболивающих средств, дача таблетированных антибиотиков.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ТОКСИКОЗ (СДС)

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Кровоостанавливающий жгут на конечность выше места сдавления до освобождения от давящего предмета или завала. При наличии ригидности в суставах (окоченение) жгут не снимается до оперативного вмешательства.

2. Туалет ран, асептические повязки, иммобилизация конечности.

3. Аналгезия при локальном сдавлении: трамадол, ренальган с диазепамом в/венно или промедол (детям - 0,1 мг/год) внутримышечно, кеторол.

- наркотические анальгетики обязательно вводятся при тяжелых повреждениях скелета с выраженным болевым синдромом (отрыв или размозжение конечности, множественные переломы крупных трубчатых костей и/или таза, повреждения шокогенных зон);

- наркотические анальгетики могут усиливать артериальную гипотензию;

4. Катетеризация магистральных сосудов.

5. Инфузионная терапия - ПСК (детям – 20-30 мл/кг/час), или 7,5% раствор натрия хлорида, или препараты ГЭК (детям – 8-12 мл/кг/ч ). Не вводить препараты, содержащие калий!

6. Детоксикация, коррекция кислотно-щелочного состояния – ксилат в/венно, капельно.

7. При наличии признаков шока - противошоковые мероприятия.

Синдром здавлювання тканин (краш-синдром)

Визначення: Травматичний токсикоз або синдром тривалого здавлювання тканин – назва системних проявів роздавлення м’язових тканин та загибелі клітин. Синдром роздавлення тканин слід запідозрити в пацієнтів з певним видом травм. Більшість пацієнтів, у яких розвивається цей синдром, мають пошкоджену велику ділянку тіла, наприклад нижні кінцівки та/або область тазу. Він виникає, коли задіяна більша ділянка, ніж просто одна долоня чи ступня. Синдром може розвинутися через одну годину після важкої травми, але, як правило, щоб розпочалися процеси, які спричиняють синдром тривалого здавлювання, потрібно 4 - 6 годин здавлення тканин.

Примітка: може виникнути гіповолемія та гіперкаліємія, особливо при тривалому стисканні (зазвичай, більш як 4 години)

Після того, як зменшують тиск, клітинні токсини і калій можуть потрапити в організм. Введення бікарбонату натрію зменшує кислотність сечі, контролює гіперкаліємію і ацидоз.

Екстрена допомога при синдромі роздавлення тканин (до послаблення джгута):

• кардіомонітор

• електрокардіограма з 12 відведеннями

• Альбутерол 10-20 мг через небулайзер

• Інфузія 20 мл / кг ізотонічного розчину

• Знеболювання.

Будьте обережні, якщо є ймовірність інших травматичних ушкоджень.

Догляд за пацієнтом з синдромом роздавлення тканин після того, як усунули здавлювання:

• Хлорид кальцію 1 г повільним внутрішньовенним струменевим введенням (більше 2 хв)

Примітка: промийте систему внутрішньовенного введення після введення хлориду кальцію, щоб уникнути утворення осаду

• бікарбонат натрію 1 мг-екв/кг повільним внутрішньовенним струменевим введенням більше 60секунд:

Примітка: переконайтеся, що маєте ще одну систему для внутрішньовенного введення, оскільки інші препарати можуть бути не сумісними.

Є підозра на гіперкаліємію?

Примітка: якщо триває більше 4 годин і/або є патологічні результати електрокардіограми (Зубець «T» – максимально високий, відсутні зубці «P», розширений комплекс "QRS") - військовий медик може не мати достатніх навиків в кардіології чи доступу до кардіомонітора, щоб оцінити гіперкалемічні зміни.

Знеболювання

1. Введіть нестероїдні протизапальні засоби (наприклад, діклофенак, ібупрофен 800 мг кожні 8 годин, напроксен), як вказано.

2. Вводьте ацетамінофен (парацетамол) 650-1000 мг орально кожні 8 годин.

Морфіну сульфат внутрішньовенно/внутрішньом'язово/внутрішньокістково - є ефективним засобом для лікування гострого нападу сильного болю і є альтернативою для орального трансмукозного фентаніл цитрату. Всі наркотичні препарати може вводити ТІЛЬКИ особа, що надає спеціалізовану реанімаційну допомогу.

Негайне знеболювання

1. Якщо наявний внутрішньовенний/внутрішньокістковий доступ, повільно введіть Морфіну Сульфат, 5 мг внутрішньовенно/внутрішньокістково кожні 10 хвилин, доки не усунете біль. 20 мг – максимальна доза.

a. Період напіввиведення препарату – 2-4 години. Дозуйте відповідно.

b. Слідкуйте за пригніченим диханням та проявами гіпотензії.