III. Какие из указ групп лек преп целесообр исп в леч б

I. Укажите возм прич ухудш сост-я б

1. Тромбоэмб мел ветв лег арт; (мо вызвать декомп лег сердца, но в задаче нет указаний на возможный источник эмбола, например тромбофлебит нижн конечн, но есть указания на длит восп процесс в легких, так что декомпен мо связать с обостр легочн заб) 2. Двустор пневм; (нет клин данных в задаче) 3. Компенс лег сердце; (не давало бы клиники)4. Гидроторакс; (нет клин данных в задаче)

5. Декомп лег сердце

II. Какие дифф диагн призн позв прав пост диагноз

*1. Усил одышки, некупир бронходил. (в следств интерстиц отека легк)

*2. Набух шейн вен. (повыш давл в больш круге)

*3. Пульс в эпигастр, усилив на высоте вдоха. (пульс прав жел)

*4. Отеки. (застой в больш круге в следст декомп в прав жел)

III. Какие из указ групп лек преп целесообр исп в леч б

1.*Антибиот (этиол леч инфекц) цефалоспорины (цефаклор, цефиксим), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), амоксициллин с клавулановой кислотой.

2.*Мочегонн (патогенет леч СН, ликвидируем избыток ОЦК и отеки)

3.*Серд глик ( патогенет леч, поддержка инотропной функц прав жел)

4.Бета-адренобл (не показаны, снижают выброс сердца)

IV. Изм ЭКГ этого б явл след:

*1. Увелич ампл зубца P во II, III , avF отвед;

*2. Тенденция к откл эл. оси сердца вправо;

*3. Увелич амплит зубца S в лев гр отв;

Легочное сердце — гипертроф и (или) дилатац прав отд сердца, возникш в результ легочн гипертенз вследств заб легк, деформ грудн клетки или пораж легочн сосудов.

Этиология: Остр лег сердце - ТЭЛА, клапанн пневмоторакс, тяж приступ бронх астмы, тяж пневмония. Хрон лег сердце – хрон бронхит, эмфизема легк, саркоидоз, бронхоэктатич болезнь.механизм развития лег сердца – увелич нагрузки на прав жел, обусловл лег гипертенз и привод к гипертроф, а затем к дилатац прав жел

П-з: рефл Савицкого-Эйлера-Лильестранда: ХНЗЛ-бронх обструк-констрикция мелк ветвей ЛА, прекап-увел сопротивл в МКК и повыш давл в ЛА +сниж напряж О2 в кр-раздраж хеморец аортальнокаротид зоны- увел МОК-усил ЛГ+ гипоксия-выдел гистам, серотон-спазм лег артериол-увел давл в ЛА+ редукция сос русла ЛА (атроф, облитер)

Класс: 1.остр, подостр, хр 2.компенсир, деком 3.васкуляр, торакодиафрагм, бронхолег мех-м формир

Клиника: одышка, тепл диффуз серый цианоз, расшир прав гран серд, пульс в эпиг, сист шум в обл мечевид отростка (ш Риверо-Корвалло - относит нед-ть трехстворч клап при увелич ПЖ), увелич сос туп во 2м/р, акцент и расщепл 2тона во 2 м/р слева, венозн сет в обл грудины, диаст шум в обл ЛА в связи с ее дилат (ш Грекхема-Стилла). Декомп: ортопноэ, холод акроцианоз, набух шейн вен, не уменьш на вд; увел печ, симп Плеша, отеки, асцит, гидроторакс.

1. Леч основн заб, 2. Кислородн тер. 3. периферические вазодилататоры. вазоконстрикция артерий малого круга кровообращения имеет большое значение в повышении давления в легочной артерии, особенно на ранних стадиях развития легочной гипертензии Антагонисты кальция (нифедипин в суточной дозе 30-240 мг, дилтиазем в дозе 120-720 мг.) и нитраты пролонгированного действия(нитросорбид — 20 мг 4 раза в день, сустак-форте — 6.4 мг 4 раза в день.) ингибиторы АПФ ( Каптоприл (капотен) применяется по 12.5-25 мг 3 раза в день, эналаприл — по 2.5-5 мг 1-2 р в сут.)

4. Антикоагулянтная терапия. тромбоз мелких ветвей легоч артер, развив при обостр восп процесса в бронхолег сист, является одним из ведущих механизм прогрессир легочн гипертенз у больн хрон неспециф заб легк. Показания: быстрое нарастание явл правожел недост; обостр бронхолегочн инф с усил бронх обструкц В течение 10 дней гепарин под кожу 2-3 раза в день в сут дозе 10,000 ЕД, одновременно начинается прием непрямых антикоагулянтов,

5. Лечение диуретиками. антаг альдостерона (верошпирон по 50-100 мг утром, ежедневно или через день). При появл и прогрессир правожел недост включаются более мощн диуретики (гипотиазид, бринальдикс, урегит, фуросемид). При провед активн диурет тер след стремиться к увелич суточно диуреза до велич не более 2 л (в усл огранич потребл жидк и соли) и к ежедневн уменьш массы тела на 500-750 г.

6. сердечных гликозидов. при сочетании следующих показаний:

1) выраж правожел недостат; 2) одноврем наличие левожел недостат;

3) гипокинетич тип центральн гемодинамики.

7. глюкокортикоидных препаратов. обосновывается развивающейся вследств гиперкапнии и ацидоза дисфункцией коры надпочечников: наряду с гиперпродукцией альдостерона отмечается снижен выработки глюкокортикоидов. назнач небольш доз (5-10 мг в сутки) показано при рефракторн недостат кровообращ с резистентн к обычн дозам диуретиков.

8. Лечение вторичного эритроцитоза. Повыш содерж эритроцитов в крови способствует развит легочн гипертензии и дисфункции прав жел за счет повыш вязкости крови и ухудш микроциркуляции. кровопускание. Показание- повышение гематокрита до 65% и более. След стремиться к достиж велич гематокрита, равной 50%, так как при этом резко сниж вязкость крови практич без ухудш ее кислородно-транспортной функц. если увеличение гематокрита не достигает 65%, рекомендуется провед оксигенотерапии, приводящ к устран эритроцитоза у большинства пациентов. При отсутств эффекта производится кровопускание.

9. Хирургическое лечение. легочно-сердечная трансплантац и трансплантация комплекса печень—сердце—легкие

ЗАДАЧА 2

В терапевтический стационар госпитализирована… АТ к тиреопероксидазе – 158 мМЕ/л (норма – до 30 мМЕ/л).

Дз: Хронический аутоиммунный тиреоидит, фиброзная форма

Функциональная активность ЩЖ: Субклинический гипотиреоз

Тактика лечения: L-тироксин начиная с 12,5 мкг/сут., с постепенным увеличением дозы

Субклинический гипотиреоз-синдром, при котором отмечают повышение ТТГ на фоне норм уровня Т3, Т4. Часто причиной является аутоиммун тиреоидит, лечение радиоактивным йодом, резекция ЩЖ по поводу тиреотоксикоза. Наличие субклинич гипотиреоза повышает риск развития клинически выраженного. Лечение-тироксином в дозе ок 1мкг/кг/сут под контролем гормонов.

Первичный гипотиреоз-гипотиреоз в результате врожден или приобретен наруш функций ЩЖ (хр аутоиммун тиреоидит, удален ЩЖ, терапия радиоактивн йодом, тиреоидит, агенезия ЩЖ, тяжелый дефицит или избыток йода, тиреостатики). Синдромы: гипотермически-обменный: ожирен, сниж темп тела, повышен ТАГ и ЛПНП; дермопатия: микседематозн отек лица и конечн, ломкость и выпад волос; синдр поражен центр и периф нервн сисст: сонливость, брадифрения, заторможен, полинейропатия и т.д.; поражен ССС: призн серд недост; анемич синдр. Характерно повышение ур ТТГ и снижение ур свободн Т4. Лечение-заместит терапия L-тироксином 1,6-1,8 мкг/кг 1 раз в сут утром натощак длительно, часто пожизненно (ок 100 мкг/сут).

Тиреотоксикоз-синдром, при котором наблюд клинич и биохим проявления избытка тиреоидных гормонов. Причины: повышен продукция гормонов ЩЖ (диф токс зоб-бол Грейвса-Базедова, многоузловой токс зоб, токсич аденома, гипертиреоидная фаза аутоиммун тиреоидита, повышен секреция ТТГ, стадия подострого тиреоидита де Кервена). Клиника: возбуд, раздражит, тахи, аритмии, АГ, плох перенос тепла, тремор, сниж веса, повыш аппетита, жидк стул, усталость, мыш слабость, увелич ЩЖ, повыш потливость, менстр расстройства, наруш внимания, бесплодие, глазные симптомы и т.д. При диф токс зобе уров ТТГ снижен <0.2. Лечение: достижение эутиреоидн состояния (тиреостатики-мерказолил, тиамазол, пропилтиоурацил; препараты йода, бета-АБ), далее либо продолж лечение тиреостатиками 12-18 мес, либо терапия радиоактивным йодом, либо хирургич лечение. Во время лечения используется также тироксин, т.к. медикаментозный гипотиреоз. Тиреостатики абс противопоказ при беременности!

Аутоиммун тиреоидит-воспаление ЩЖ, обусловл дефицитом Т-лф супрессоров, вследствие которого Т-хелп получают возможность взаимодейств с антигенами клеток ЩЖ, что часто приводит к стойкому гипотиреозу. Делят на гипертрофический (зоб Хасимото) и атрофический. В процессе патогенеза В-лф превращ в плазмат клетки, которые производит АТ к тиреоглобулину и микросомальн белковым структурам-тиреопероксидазе. АТ оказыв цитотоксич действие на клетки ЩД-деструкция и постепен снижен массы и функций ЩЖ. Стадии: гипертиреоидная, эутиреоидная, гипотиреоидная (исход). При гормональн исслед нередко повыш ТТГ и сниж тиреоидн гормоны, повыш АТ к тиреоглобулину, ТПО. Лечение: гипотиреоз-заместит терапия тироксином, гипертиреоидн стадия-симптоматич терапия пропранолол 20-40мг. Операт лечение при гипертрофич форме в сочетании с неопластическими процессами в ЩЖ и большие размеры зоба.

Тиреокомб-левотироксин натрий+лиотиронин+калия йодид (не используют, т.к. много йода).

ЗАДАЧА 3

Б А., 17 л госп в связи с болями ноющего и…Реакция на СРБ положит. ЭКГ прилагается

Дз: острый перикардит (острый миокардит, инфаркт, пневмония, плеврит)