Продолжительность аудиторной СРС: 80 минут

6.Оснащение занятия: наборы с ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости, разбор ЭКГ - практически здоровых лиц и больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы; Алгоритм чтения и диагностического истолкования электрокардиограммы, приложения 1; 2 (соответственно – набор тестов); справочник латинской терминологии по теме заболевания.

Содержание занятия.

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.

Задания для самоконтроля:

Тесты (см. приложение 1):

Задание (тест) 1.

Задание (тест) 2.

Задание (тест) 3.

Типовые задачи (см. приложение 2).

Учебные ЭКГ – пленки.

Самостоятельная работа студентов под руководством преподавателя:

Задание №1 - определить по ЭКГ форму экстрасистолии (желудочковая, предсердная), основываясь на их характерных признаках). Предсердная характеризуется появлением на фоне синусового ритма преждевременного зубца Р, за которым следует желудочковый комплекс (обычно нормальной формы). Зубец Р предсердной экстрасистолы может быть выше или ниже обычного Р, а также может быть расщеплен, уплощен или заострен. Желудочковая экстрасистола на ЭКГ характеризуется следующими признаками: а). отсутствием зубца Р перед экстрасистолическим желудочковым комплексом; б). деформацией желудочкового комплекса и высокой его амплитудой. Экстрасистолы могут быть одиночными или групповыми. В ряде случаев экстрасистолы чередуются с синусовыми сокращениями в определенной последовательности (бигеминия, тригеминия, квадригеминия).

Задание №2 - определить по ЭКГ пароксизмальную тахикардию и ее форму (суправентрикулярная, желудочковая), гашение сердечных сокращений при правильной их последовательности. Такое резкое учащение сердечных сокращений происходит за счет появления длинной цепи экстрасистол.

Задание №3 - определить по ЭКГ мерцательную аритмию (тахисистолическая, брадисистолическая формы), основываясь на следующих ЭКГ- графических признаках ее; отсутствие нормальных волн Р, отрезки RR различной длительности. В ряде отведений (чаще I, III) изоэлектрическая линия представляется на электрокардиограмме волнообразной (множественные волны f различной амплитуды и ширины).

Задание №4 - определить по ЭКГ I, II, III степени атриовентрикулярной блокады, основываясь на следующих признаках: I степень характеризуется удлинением интервала Р – Q (при брадикардии свыше 0,22 с, при тахикардии свыше 0,19 с); II степень – нарастающим удлинением интервала Р – Q с каждым последующим импульсом до момента выпадения желудочкового комплекса (повторяющиеся группы сердечных циклов с постепенным нарастанием интервала Р – Q между двумя выпадениями носят названия периодов Самойлова – Венкенбаха). Может иметь место периодическое выпадение желудочкового комплекса без нарастания интервала Р – Q; III степень – полная атриовентрикулярная блокада, характеризуется абсолютным отсутствием согласованности между деятельностью предсердий и желудочков. Ни один импульс с предсердий не переходит на желудочки. На ЭКГ самостоятельный ритм предсердий выражается в правильном чередовании предсердных комплексов (зубцов Р); самостоятельный ритм желудочков проявляется правильным чередованием комплексов QТ (R-R равным между собой, но R-R – длиннее Р-Р).

Задание №5 - определить по ЭКГ полную блокаду правой и левой ножки пучка Гиса, пользуясь следующими их электрокардиографическими признаками: комплекс QRS уширен (от 0,12 до 0,20 с). Амплитуда зубцов Q,R,S очень часто увеличена. Зубец Т обычно направлен в противоположную сторону по отношению к главному (наиболее выраженному) зубцу комплекса QRS.

В I и III стандартных отведениях главные зубцы комплекса QRS при блокаде правой ножки направлены в противоположные стороны. При блокаде левой ножки пучка Гиса главный наибольший зубец комплекса QRS в I стандартном отведении направлен вверх, а в III – вниз. Иначе говоря, главным зубцом в I отведении является QRS, а в III – Q.

При блокаде правой ножки, наоборот, главный зубец в I отведении направлен вниз (S), а в III отведении – вверх (R). Решающее значение для топической диагностики блокады ножек имеет характер электрокардиографических изменений в грудных отведениях. При блокаде левой ножки в отведении V1 – V3 зубец S особенно глубок, зубец R отсутствует или очень мал, а в отведениях V5 – V6 зубец R высок, зубец S отсутствует. При блокаде правой ножки в отведениях V1 – V3 появляется выраженный зубец R, а S уменьшается или исчезает, а в отведениях V5 – V6 появляется зубец S.

Задание №6 - найти на ЭКГ типичные ранние признаки инфаркта миокарда: смещение сегмента SТ, которое носит дискордантный (противоположный) характер в I и II стандартных отведениях. При переднем инфаркте сегмент SТ смещается кверху от изолинии в I стандартном отведении и обычно имеет форму изогнутой кнаружи дуги. При переднем инфаркте наиболее характерны изменения (подъем сегмента SТ) наступают также в отведениях аVL и V1 – V4. При заднем инфаркте изменения, наблюдаемые в I отведении при при переднем инфаркте обнаруживаются в III отведении и наоборот, то, что наблюдалось в III отведении при переднем инфаркте, при заднем будет в I отведении. Очаговые изменения на задней стенке левого желудочка получают соответствующее отображение и в отведении аVF. При инфарктах задней стенки левого желудочка во II и III стандартных отведениях, даже в остром периоде, может выявляться патологический зубец Q. Позднее (подострая стадия) сегмент SТ приближается к изолинии, и зубцы Т1 (при переднем инфаркте) и Т3 (при заднем) становятся отрицательными с острой вершиной, а зубцы Т3 (при переднем) и Т1 (при заднем) – положительными.

Задание №7 - самостоятельно провести анализ ЭКГ. Записать результаты анализа.

7.4. Итоговый контроль:

Провести субъективное и объективное обследование больного с заболеваниями органов кровообращения. Тщательно расспросить жалобы и детализировать их, собрать анамнез заболевания, анамнез жизни больного. Провести общий осмотр, осмотр грудной клетки, пальпацию, перкуссию, аускультацию сердца.

Доложить полученные данные преподавателю. Продемонстрировать практические навыки; технику пальпации, перкуссии, аускультации сердца.

Полученные объективные данные записать по схеме соответствующего раздела истории болезни.

Сравнить полученные данные с нормой и сделать заключение о найденной патологии.

Ответить на вопросы преподавателя по теоретической части раздела «Методы обследования больных с заболеваниями органов кровообращения».

Сделать заключение по ЭКГ (норма; патология (гипертрофия отделов сердца; нарушение ритма; инфаркт миокарда)).

В дополнение к устному итоговому контролю знаний студентов по разделу «Методы обследования больных с заболеваниями органов кровообращения» - тестирование, задачи (приложения 1;2).

Место проведения самоподготовки:

читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы студентов.

Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме:

1). Реферат на тему «Клинические проявления АВ-блокад»

2.) Реферат на тему «Клинические проявления экстрасистолии»

3) Реферат на тему «Жизнеугрожающие нарушения ритма»

4) самостоятельное проведение исследования сердечно-сосудистой системы больного и интерпретация его ЭКГ-данных; запись полученных данных в виде фрагмента истории болезни.

Литература.

Основная:

1. Мухин, Николай Алексеевич. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для студ. мед. вузов / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - 3-е изд., испр. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2006. - 763 с. - Словарь терминов: с. 717-744. - Предм. указ.: с. 745-763. - ISBN 5-9704-0368-7
2. Мухин, Н. А. Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс] : учебник / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. - 848 с. Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970413968.html

Дополнительная: