Розглянемо клініку переломів.

ВИВИХИ І ПЕРЕЛОМИ.

ВИЗНАЧЕННЯ, КЛАСИФІКАЦІЯ.

Поняття про механізм вивихів. Клініка діагностика. Надання першої до-

помоги кваліфікованої. Класифікація переломів. Клініка лікування. Загальні

принципи лікування відкритих і закритих переломів, гіпсові пов"язки, скелетне

і лейкопластирне витяжіння, остеосинтез. функціональний метод лікування,

утворення кісткової мозолі. Принципи лікування передомів їз сповільненим

зрощенням і хибним суглобом. Особливості догляду за хворими із переломами

і вивихами.luxatio

ТРАВМАТИЧНИМ ВИВИХОМ - називається повне зміщення суглобо-

вих кінців кісток, при якому втрачається нормальне зтикання суглобових пове-

рхонь в області зчленування. Вивих настає внаслідок травми й супроводжуєть-

ся розривом суглобової капсули,зв"язок.

ПІДВИВИХОМ називається неповне зміщення суглобових поверхонь.

ПАТОЛОГІЧНИЙ ВИВИХ - виникає в результатї руйнування суглобо-

вих поверхнь і інших структур суглобу патологічним процесом / туберкульоз,

сифіліс, пухлина, гнійне запалення суглобу /. Такі вивихи розвиваються посту-

пово під впливам тяги м’язів і не вантаження. Якщо вивих супроводжується пе-

реломом суглобового кінця кістки говорять про переломовивих. Вивих завжди

НАЗИВАЮТЬ по

зміщеному , вивихнутому дистальному сегменту кінцівки.

Наприклад, при вивиху головки плечової кістки або головки стегнової кі-

стки говорять про вивих плеча або стегна, або про вивих відповідно у плечово-

му або у тазостегновому суглобах (але не плечового і тазостегнового суглобів).

Винятком є вивихи хребців, при наявності травматичного зміщення одно-

го із них говорять про вивих проксимально розміщеного хребця.по часу, який

пройшов з моменту вивиху, їх розподіляють на свіжі, несвіжі і зістарілі.

СВІЖІ - це вивихи, давність яких не перевищує З-х діб.

НЕСВІЖІ - виникли не більше 2-3 тижнів.

3АСТАРІЛІ - з моменту виникнення не більше 3-х тижнів. Крім того зу-

стрічаються ще й ускладнені вивихи, які сполучаються із проникаючими в суг-

лоб пошкодженням м’яких тканин і шкіри (відкриті вивихи)

пошкодженням

судин, нервів, внутрішньосуглобовими переломами

ЗВИЧНІ ВИВИХИ - це вивихи які постійно повторюються і виникають

після первинного вивиху у суглобі. Частота виникнення вивиху в тому чи ін-

шому суглобі залежить від анатомо-фізіологічних особливостей суглобів. До

них відносяться, в першу чергу, ступінь відповідності суглобових поверхонь

один до одного, а також міцність суглобової сумки і оточуючих суглоб зв'язок і

глибина розміщення суглобу, наявність НАВКОЛО СУглобу м"язевого шару і ін.

Механізм травми, якй призводить до винекнення вивиху, може бути пря-

мим, коли сила прикладення безпосередньо на ділянку суглобу. виштовхує

один ізсзуглобових кінців, і непрямим, коли сила прикладається вдалині від су-

глобу.

Вивихи зустрічаються в 18 - 20 р. частіше переломів і складають 0,5 до

3% всіх травм. Виникають у чоловіків в 3- 4 рази, частіше ніж у жінок.

Діагноз вивиху встановлюється при наявності наступних даних:

І. Травми в анамнезі ( падіння, різкі рухи ).

2. Сильний біль.

3. Деформація ділянки суглобу, яка добре помітна при порівнянні

здоровою стороною.

4. Вимушене, характерне для кожного виду вивиху положення кінцівки.

5. Зміна направлення осі вивихнутої кінцівки по відношенню до сусідніх

пізнавальних точок.

6. Зміна довжини кінцівки (частіше відмічається укорочення, рідше -

із

подовження).

7."Пружинна фіксація” при який спроба зробити певні пасивні рухи, щоб

вивести кінцівку із вимушеного положення, зустрічає еластичну, пружну опір-

ність і вона знову набуває того ж вимушеного положення.

8. Відсутність активних і різке обмеження пасивних рухів у суглобі.

9. Суглобовий кінець, який випав при вивиху із суглобової впадини, про-

щупується не на своєму звичайному місці, або зовсім не визначається.

Важливим е дослідження пульсу на пошкодженій кінцівці, а також ви-

значення чутливості. При вивихах особливо ускладнених переломами, можли-

ве пошкодження судинно-нервового пучка.

OCНOBHІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ:

При травматичних вивихах лікування полягає у знеболюванні, невідклад-

ному усуненні вивиху, короткочасній фіксації кінцівки і застосуванні фізіоте-

рапії і ЛФК. Знеболювання при вправленні вивихів повинно бути повним. Це

одне із найбільш важливих умов їх лікування. У відповідності з показаннями

(морфологія вивиху, вік хворого, ступінь розвитку мускулатури і ін ), застосо-

вують наркоз, місцеве або провідникове знеболювання. При особливо тяжко

усунених вивихах застосовують міорелаксанти. Усунення вивиху виконують у

порядку надання ургентної допомоги хворому, здійснюють без грубого насил-

ля.

Негайному усуненню підлягають свіжі вивихи. Несвіжі вивихи потрібно

спробувати усунути консервативно, при невдачі удаються до оперативного

втручання.

Застарілі вивихи, які супроводжуються значними морфологічними змі-

нами в структурі суглобу і оточуючих його тканинах, також підлягають опера-

тивному лікуванню. Здійснюють відкрите вправлення вивихнутого сегменту

або операції по типу артропластики. Після усунення свіжого травматичного ви-

виху показана короткочасна, в середньому в межах 10 - 14 днів ( для тазостег-

нового суглобу 3-8 тижнів, для колінного 1,5 міс.),фіксація кінцівки у напівзі-

гнутому середньо-фізіологічному положенні, яке забезпечує рівномірну напру-

гу всіх тканин і м’язових груп. За час фіксації кінцівки відбувається загоєння

розірваної капсули суглобу і зв’язок. Потім призначають розробку рухів у суг-

лобі. Обсяг активних і пасивних рухів нарощують –повільно, застосовують ма-

саж, тепло. Розглянемо вивихи, які найбільш часто зустрічаються.

ВИВИХИ ХРЕБЦІВ (Luxatio vertebrae) частіше виникають у чоловіків

у найбільш рухливому шийному відділі хребетного стовпа. Вивихнутим вважа-

ється вищележачий хребець на відміну від кінцівок, у яких вивихнений диста-

льний сегмент. Частіше за все вивихнений ІУ або У шийний хребець. Механізм

виникнення - надмірне згинання або розгинання шийного відділу хребта (ни-

ряльщики ).

ВИВИХИ КЛЮЧИЦІ (Luxatio claviculae) , завдяки рухливості

зв’язкового апарату, який сполучає їх з лопаткою і грудиною, виникають у 6 - 7

разів рідше її переломів у становлявь у середньому 3% всіх вивихів. Зустріча-

ються частіше у чоловіків.

ВИВИХИ ПЛЕЧА (Luxatio humeri)

Вивихи плеча зустрічаються найчастіше і становлять більшу частину всіх

вивихів, які спостерігаються у людини. У чоловіків виникають вони у 4 - 5 разів

частіше ніж у жінок. Частота вивиху плеча пояснюється його анатомо-

фізіологічними особливостями: шаровидною формою суглобу і великим

об’ємомрухів, які у ньому здійснюютьсяв, невідповідність один одному сугло-

бових поверхонь, слабістю і малочисленністю зв"язкового апарату ( істотно є

тільки одна клювовидно-плечова зв’язка ), недостатньою міцністю суглобової

капсули. М’язи , які оточують плечовий суглоб прикривають його тільки у зад-

ньоверхньому і частково передньовнутрішньому відділах, залишаючи непри-

критим шийний відділ суглобу.

Вивихи у плечовому суглобі виникають частіше всього внаслідок непря-

мого механізму травми - падіння на відведену і витягнуту руку або лікоть.

ЛІКУВАННЯ - при вивихах плеча проводять загальне або місцеве зне-

болювання і усувають вивих у порядку надання невідкладної допомоги потер-

пілому. У порожнину суглобу вводять 30-40 мл 1% р-ну новокаїну, пїдшкірно

1,0 –1% морфіну, або промедолу і т.п. Усувають вивих плече одним із найбільш

поширених способів : по Джанелідзе, по Кохеру, Гіпократу, Мухіну"Моїу.

СПОСІБДЖАНЕЛІДЗЕ - застосовують -при усуненні свіжих передньо-

верхніх вивихів. Хворий лежить у положенні на хворому боці, рука вільно зви-

сає, а голова підтримується асистентом. Через 10 – І5 хв. лікування у такому

положенні під дією тяжкості пошкодженої кінцівки настає розслаблення м’язів

плечового поясу. Це перший етап усунення вивиху. При другому етапі хірург

згинає передпліччя під прямим кутом, виконуючи витяжіння по осі плеча і

здійснюючи за допомогою передпліччя зовнішню і внутрішню ротацію плеча

хірург усуває вивих.

СПОСІБ МУХІНА-МОТА полягає у фіксації лопатки потерпілого за до-

помогою рушника або простирадла, перекинутій через надпліччя і пахову ямку

хворої руки. Складені кінці рушника скручують з боку спини потерпілого, їх

утримує помічник. Хірург бере передпліччя потерпілого за ділянку променево-

зап’ясткового суглобу а іншою рукою захоплює плече за нижню третину. Зі-

гнуту під прямим кутом руку хворого хірург поступово відводить доки плече не

займе горизонтальне положення .Здійснюючи витягнення по осі плеча ( поміч-

ник створює противитягнення ) і створюючи за допомогою передпліччя рота-

ційні рухи його, хірург злегка приводячи і відводячи плече, усуває вивих.

СПОСІБКОХЕРА -застосовують після невдалої спроби усунути свіжий

вивих по Джанелідзе або при несвіжих вивихах плеча. Цей спосіб полягає у по-

слідовному здійсненніч чотирьох етапів усунення вивиху. Перші три з них ви-

конують повільно, поступов,а четвертий швидко.Вправлення головки плечової

кістки виконують від наркозом.

Перший етап -хірург рукою захоплює руку потерпілого за нижню третину

плеча, а другою рукою за променевозап"ясний суглоб,згинів її у ліктьовому су-

глобі до 90',здійснює витяжіння по осі плеча і приводить його до тулубу.

Другий етап- не послаблюючи витягнення по осі плеча хірург відводить

передпліччя назовні до -тих nip поки воно не стане у фронтальну площину ту-

лубу. Цим досягається зовня ротація плеча.

Третій етап -переміщення плечового суглобу до середньої лінії тіла. При

цьому зберігається зовня ротація плеча і витягнення його по осі.

Четвертий етап - використовуючи передпліччя як ричаг, не змінюючи по-

ложення ліктьового суглобу, хірург виконує внутрішню ротацію плеча. Для

цього кисть потерпілого хірург переміщує на протилежний плечовий суглоб,а

передпліччя в цей час лягає не грудну клітину. При цьому хірург не повинен

послаблювати зусиль, направлених по осі плеча.

Інколи головка плечової кістки вправляється після другого або третьо го

етапу. Якщо цього не відбулося- вправлення настає після четвертого етапу.

СПОСІБГІПОКРАТА-КУПЕРА - хворого вкладають на стілабо на

підлогу. Надаючий допомогу сідає обличчям до потерпілого з боку вивиху і

обома руками захоплює його руку за кисть і променево-зеп"ястний суглоб,

п’ятку поміщують у пахвинну ямку потерпілого.

Здійснюючи витягнення по осі руки, п’яткою відсувають зміщену Голо-

вку плечової кістки у напрямку до суглобової западини лопатки і усувають ви-

вих. Цей спосіб найбільш часто застосовують у тому випадку, якщо поблизу

немає лікувального закладу а також у військовопольових умовах.

Передчасне припинення фіксації, рання форсова розробка рухів у плечо-

вому суглобі і передчасна виписка хворого після вправлення головки вивихну-

того плеча заважають повноиу анатомічною відновленню пошкодженої сумки

суглобу, зв"язок і приводять до розвитку звичного вивиху плеча (Luxatio humeri

habitualis)

Розглянемо найбільш поширені втручання на суглобах: .

ПУНКЦІЯ (punctio) прокол суглобу - виконують голкою для брання або

введення рідини у суглоб з діагностичною або лікувальною метою.

АРТРОТОМІЯ(artrotomia) - розтин хірургічним шляхом синовіальної

оболонки суглоба.

СИНОВЕКТОМІЯ (SYNOVECTOMIA) вирізання синовіальної оболон-

ки суглобу. Синовіальну оболонку вирізають частково або повністю в залежно-

сті від показань.

ПЛАСТИКУ ЗВ"ЯЗОК Ї СУМКИ СУГЛОБУ - здійснюють місцевими

фасцією, взятою у того ж хворого, або консервованими фасціальними і сухожи-

льними алотрансплантентами.

РЕЗЕКЦІЯ СУГЛОБУ (resectio) відділення, відсічення суглобового

хряща, а стосовно до суглобу дорослих людей - відпилювання суглобових по-

верхонь - операція, застосована при ураженні будь-яким патологічним проце-

сом.

РЕДРЕСАЦІЯ (redressatoi) закрите , безкровне,оперативне втручання з

допомогою якого лікар руками здійснює насильне поетапне вправлення дефор-

мацій і патологічних установок у суглобах окремих сегментів апарату руху і

опори. Редресацію застосовують переважно на кінцівках. При цьому відбува-

ється розтягнення тканин на вигнутому боці скривлення і стиснення на випук-

лій без порушення анатомічної цілістності тканин.

АРТРОДЕЗ (arthrodesis) - втручання, спрямоване на створення повної

нерухомості кісткового анкілозу< суглобу у положенні кінцівки, максимально

вигідному для наступної функції. Застосовують при кістково-суглобовому tbe,

при деформуючому і т.д.

АРТРОРІЗ (arthroris) операція, спрямована на обмеження рухомості у

суглобі з допомогою кісткової пластики або штифт-тормозу, вбиваючому біля

краю однієї із суглобових поверхонь.

АРТРОТЕНОДЕЗ (arthrothenodesis)- оперативне втручання, спрямова-

не на створення артродезу,зокрема, гомілковостопного або променево-

зап"ястного суглобу у поєднанні з фіксацією передніх відділів стопи або кисті з

допомогою переміщення сухожилля м"язів.

АРТРОПЛАСТИКА (arthroplastica)

- відновлення рухомості анкіло-

зуючого (нерухомого ) суглобу шляхом створення оперативним шляхом подіб-

ного суглобу,функція якого була втрачена внаслідок перенесених захворювань

або травм.

ПЕРЕЛОМИ КІСТОК (Fractura ossis) - раптово наступаюча під дією

зовнішньої сили порушення цілісності кістки, супроводжується пошкодженням

м”яких тканин.

Тріщина - один із видів неповного перелому- - порушення цілісності кіс-

тки не на всьому її протязі. Іншими видами неповного перелому кістки є при-

стінкові і дірчаті дефекти кісткової тканини, виникаючі частіше за все при тор-

каючих і наскрізних вогнепальних пораненнях. У дитячому віці переломи ма-

ють свою особливість. У дітей добре розвинута надкісниця. При переломах во-

на, як правило, повністю не пошкоджується і зберігає свій зв’язок з відламками

кістки, які завдяки цьому, зміщуються переважно під кутом. Таі переломи на-

зиваються підкісними або переломамиза типом " зеленої гілки ". Всі перело-

ми по етіології ділять на

травматичні, виникаючі під дією зовнішнього насилля і

патологічні, які настають внаслідок ураження її пухлиною, дистрофічни-

ми і запальними процесами.

В залежності від супутнього пошкодження м’яких тканин і шкіри пере-

ломи ділять назакриті, при яких шкіра не пошкоджується, івідкриті, при яких

кісткова рана через пошкоджені м’які тканини шкіру сполучається із зовніш-

нім середовищем. До цього виду відносять і вогнепальні; які є найбільш тяж-

кими

По анатомічній локалізації переломи буваютьдіафізарними, метафізар-

Ними і епіфізарними.

Діафізарні переломи можуть бути у верхній, середній і нижній третині.

Звичайно це позасуглобові переломи при яких площина перелому кістки у суг-

лоб не проникається. Якщо площина перелому проникає у суглоб, що частіше

буває при метафізарних переломах, його називаюсьвнутрішньосуглобовим.

Якщо відбувається вклинення кінця одного відломку у інший і щільне сполу-

чення їх, говорять провколочених переломех.

У залежності від направлення площини перелому у відношенні до довгої

осі кістки розрізняють:

поперечні

косі

гвинтоподібні

подовжні і

оскольчасті крупні і мілкооскольчасті, роздроблені ) переломи, а також

Т- і У-подібні переломи. Це в основному з внутрішньо-суглобові перело-

ми суглобових кінців ( плече та стегно ) довгих трубчастих кісток.

Пошкодження кістки виникають в результаті прямого (безпосереднє при-

кладення сили до сегменту кінцівки ) і непрямого ( прикладання сили вдалині

від перелому, наприклад при падінні на витянуту руку,коли виникає надмищел-

ковий перелом плеча і т.п).механізму травми. Перелом може виникати від

згинання, зсуву, зкручування, зтискання і в результаті відриву. В останньому

випадку відривається кісткова пластина – місце прикріпленя зв"язки або м’язу

внаслідок їх надмірного натягнення. У чистому вигляді згадані механізми ви-

никнення перелому зустрічається рідко, однак у кожному випадку один із ме-

ханізмів, як правило, превалює.

Переломи у більшості випадків супроводжуються зміщенням фрагментів.

Цьому спонукають, як напрвлення і ступінь вираженості сили, так і тракція

м’язів - рефлекторне скорочення їх, що є результатом відповідної реакції

м’язової тканини на травму.

Розрізняють чотири головних вида зміщення фрагментів

по ширині(Dislocatio ad latus)

по довжині(Dislocatio ad longitudinem)

по осі або під кутом(Dislocatio ad oxin)

по периферії, або ротаційний (Dislocatioad periferiam)

Перераховані види зміщення фрагментів, як правило, сполучаються , ізо-

льовано зустрічаються рідко.

Переломи можуть бутиодиночними, коли у потерпілого пошкоджений

тільки один сегмент, імножинними, коли у одного хворого е переломи кількох

сегментів або переломи з локалізацією їх у різних частиніх тіла. Якщо перелом

сполучається з іншими пошкодженнями, наприклад з пошкодженням черепу

або органів грудної або черевної порожнини, говорять . про поєднані переломи.

РОЗГЛЯНЕМО КЛІНІКУ ПЕРЕЛОМІВ.

Характерними для перелому е біль, деформація, припухлість, патологічна

рухомість, крепітація і порушення ф-ції. Біль при переломах, як правило носить

локальний характер. Визначається вона послідовно пальпацією, яку починають

із непошкодженої частини кістки, наближаючись до припущеного місця по-

шкодження. В деяких випадках біль виявляється навантаженням віддалених ді-

лянок тіла. Так, наприклад, навантаження по осі нижньої кінцівки при переломі

шийки стегнової кістки, викликає відбиту болісність у місці перелому. Дефор-

мація супутня всім переломам із зміщенням фрагментів. Крововилив у тканини,

порушення крово і лімфообігy, набряк і явища асептичного запалення у ділянці

перелому обумовлюють появу наступного симптому перелому - припухлості.

Незвичайна рухомість у ділянці пошкодженого сегменту служить харак-

терною ознакою перелому, особливо при діафізарних його локалізаціях. Поряд

з рухомістю може виявитися такий симптом перелому, як крепітація або шум

тертя фрагментів. Спеціально удаватися до виявлення цього симптому, а також

рухливості фрагментів не сліду так як хворому наноситься додаткова травма і

при цьоцу можуть бути пошкоджені защемлені судини і нерви .

ДІАГНОСТИКА:

І. Розпитування – скарги, початок (гострий ), хронічний. Механізм травми

і обставини. Об”ем першої допомоги.

2. Огляд - необхідно оглянути хворого, в якому б він вимушеному поло-

женнін не знаходився, виходячи із уявного ортостатичного (вертикального) по-

ложення-стопи повинні бути паралельні один одному, а руки розігнуті в ліктьо-

вих суглобах, спущені і повернуті долонями наперед (супіновані).

Важливе значення при огляді має метод порівняння симетричних відділів

людського тіла, який дозволяє виявити ті ,бо інші відхилення у пошкодженому

і сусідніх з них сегментів.

Оглядаючи хворого прийнято розрізнятитри головних його положення:

активне , пасивне і вимушене.Активне - положення хворого або кінцівки свід-

чить про те, що які-небудь серйозні функціональні розлади від травми або за-

хворювання апарату рухи не наступили.

Пасивне положення вказує на тяжкість пошкодження. Воно спостеріга-

ється при тяжких ударах тіла переломах, травмах, із утягненням в процес

центральної і периферичної нервової системи. Інколи типове пасивне положен-

ня хворого дозволяє запідозрити той чи інший характер пошкодження. Пасивне

звисання кисті або стопи - параліч променевого або малоберцового нерву, па-

сивна ротація нижньої кінцівки - перелом шийки стегнової кістки.

Вимушене положення може залежати від системного захворювання (

спастичні паралічі, анкілозуючий спенділоартрит ) або больового синдрому

Люмбого при туберкульозі шийного відділу хребта хворий для зменшення болі

фіксує голову, підпираючи її руками . Вони можуть виникати при контракту-

рах, анкілозах і вивихах (типово положенню для кожного ).

Пальпація - може здійснюватися обома руками (бімануальна пальпація,

всією кистю, кінцями пальців кінцем І або II пальця). Бімануальна пальпація за-

стосовується у випадку необхідності визначити місцеву температуру, накопи-

чення рідини в суглобі ( симптом балотування надколінника або накопичення

рідини у суглобі ), рухомість одного із суглобових кінців, характер тертя зчле-

нованих поверхонь.

Прощупування однією кистю - дозволяє виявити стан шкіри, її сухість,

шершавість або підвищує вологість, тургор, зміщення шкіри і підшкірної осно-

ви. При злоякісному інфільтративному рості кісткових пухлин, наприклад, які

виходять із кісток, розміщених поблизу шкіри ( копчик, ключиця, ребра, кістки

кисті ) вони проростають у підшкірно-жирову клітковину і приводять до обме-

ження рухливості шкіри над пухлиною.

Кінцями пальців виявляють потовщення синовіальних сумок, потовщен-

ня і ущільнення нервових стволів, пульсацію судин кінцівок, наявність неври-

том культі, і т.п..

Кінцями І і II пальців - місцеву локальну болісність / при епіконділіті,

тріщинах кістки, остеофіти культі, вистояння остистого відростка при захворю-

ванні хребця.

Перкусія - при переломах ребер з пошкодженнями легеневої тканини з

допомогою перкусії встановлюють наявність повітря або крові у плевральній

порожнині, емйізему средостіння. При переломах кісток таза. і пошкодженні

сечовипускного каналу перкусією визначається ступінь наповнення сечового

міхура

Аускультація " застосовується не часто. Користуються при захворюван-

нях суглобів” аневризмі магістральних судин, при переломах довгих трубчас-

тих кісток.

Визначення об’єму активних і пасивних рухів у суглобах. В залежності

від того, здійснює рухи в суглобі сам хворий або їх виконує досліджуючий без

зусиль хворого, рухи відповідно розподіляються на активні і пасивні. Розрізня-

ють також нормальні рухи, які виконують у властивому даному суглобі об’ємі у

фізіологічно можливих направленнях. Гістологічні рухи - виконуються у не-

звичайних для даного суглобу площинах або межах.

Паталогічні рухи виконуються у незвичайному для даного суглобу межах

або площинах.

Рухи в суглобі можуть бути обмежені , це визвано якимсь патологічним

станом або наслідком його, розрізняють:

Контрактура - об"єм рухів збережений, але обмежений.

Ригідність - об"м. рухів різко обмежений, визначаються незначні гойда-

льні рухи, не більше чим до 3 – 5о.

Анкілоз - повна нерухомість у суглобі, суглобові поверхні зрощені. У

нормі в деяких суглобах інколи відмічаються незначні надлишкові рухи. Так

наприклад, тазостегновому, колінному, ліктьовому суглобах, особливо у жінок

спостерігається надлишок перегинання.

Збільшення об"єму рухів у площині. Властива звичайному рухові у суг-

лобі, може спостерігатися, наприклад, при наслідках поліомієліту, наслідок

травми.

Визначення м"язевої сили. Оцінка функціонального стану нервово-

м”язового

кінцівок і тулубу при їх захворюваннях і пошкодженнях дозволяє

виробити план лікування хворого, оцінити прогноз здоров’я його у майбутньо-

му.