Заболевания кровеносных сосудов. Варикозное расширение вен нижних конечностей

102) Классификация. Этиология и патогенез.

Увеличение длины и образование змеевидной извитости подкожных вен, мешковидным расширением их просвета.

Эт,Патогенез: Первичное варикозное расширение вен, гормонально-зависимое расширение всех вен при беременности, вторичное варикозное расширение вен, связанное с наличием артериовенозных свищей, недостаточностью клапанов прободающих вен, тромбозом глубоких вен. Нарушение метаболических процессов в клетках гладких мышц венозной стенки. Предрасполагающие факторы: ослабление тонуса венозной стенки на фоне гормональной перестройки, врожденное отсутствие или недоразвитие венозных клапанов, наследстственная слабость соединительных структур организма, включая стенки вен. Артериовенулярные анастомозы в норме у всех, но при ортостатической нагрузке они начинают функционировать, увеличивается количество крови, возрастает давление в венах, просвет их расширяется, вторичная клапанная недостаточность, появляются варикозные узлы. Повышение гидростатического давления в венозных стволах приводит к недостаточности клапанов в магистральных и прободающих венах, кровь под влиянием мышечных сокращений выталкивается в поверхностные вены. Возникает локальная венозная гипертензия, особенно выраженная в нижней трети голени, над медиальной лодыжкой, где имеются наиболее крупные прободающие вены (группа Коккета), раскрываются артериовенулярные анастомозы, снижается кровоток в капиллярах, уменьшается перфузия тканей и снабжение их кислородом, патологическая проницаемость капилляров и венул. В сосудах агрегация форменных элементов, ухудшение капиллярного кровотока, гиалиноз и склероз стенок мелких сосудов вплоть до их полного закрытия. Нарушаются обменные процессы.

103) Клиника первичного варикозного расширения вен.

Жалобы на варикозно расширенные вены. Цилиндрическая, змеевидная, мещотчатая, смешанная форма варикозного расширения. При пальпации упругоэластическая консистенция, температура над узлами выше, в горизонтальном положении напряжение вен уменьшается. По мере прогрессирования быстрая утомляемость, чувство тяжести, распирания в ногах, судороги в икроножных мышцах, парестезии, отеки голеней и стоп. Отеки возникают к вечеру, исчезают к утру. Со временем пигментация кожных покровов нижней трети голени, более выраженная над внутренней лодыжкой, нидурация тканей, кожа теряет эластичность, становится блестящей сухой, легкоранимой.

104) Методы определения проходимости и глубоких и комуникантных вен. Клиника, диагностика. Показания и выбор метода оперативного вмешательства

Клапанный аппарат поверхностных вен: 1)Проба Троянова-ТранделенбургаБольной находится в горизонтальном положении, поднимает ногу вверх, поглаживает конечность от стопы к паху, опорожняет варикозные вены, на верхнюю треть бедра мягкий резиновый жгут, сдавливая большую подкожную вену у места ее впадения в бедренную. Больного просят встать, быстрое наполнение вен голени снизу вверх свидетельствует о недостаточности клапанов прободающих вен. Если периферические вены остаются спавшимися и после снятия жгута быстро заполняются снизу вверх, судят о недостаточности венозных клапанов. Проба +

2) Проба Гаккенбрухаруку располагают на бедре в месте впадения большой подкожной вены в бедренную и просят покашлять, пальцы воспринимают толчок крови. + симптом толчка указывает на недостаточность клапана, расположенного на месте перехода большой подкожной вены в бедренную.

Оценка клапанного аппарата прободающих вен:

1) Проба Пратта-2.В положении больного лежа после опорожнения подкожных вен, на ногу начиная со стопы накладывают резиновый бинт, сдавливая поверхностные вены. На бедре под паховой связкой тоже жгут. После того как больной встанет на ноги под самым жгутом второй резиновый бинт. Нижний бинт снимают виток за витком, а верхним обвивают конечности книзу так, чтобы между бинтами был промежуток 5-6 см. Быстрое наполнение варикозных узлов указывает на наличие прободающих вен с недостаточностью клапанов.

2) Трехжгутовая проба Шейниса.Больной на спине и поднимает ногу, накладывают три жгута, около паховой складки, на середине бедра, ниже колена. Больной встает. Быстрое наполнение на каком-либо участке свидетельствует о наличии прободающих вен с несостоятельностью клапанов.

3) Проба Тальмана.Вместо трех жгутов один длинный жгут 2-3 м из мягкой резиновой трубки. Его накладывают по спирали снизу вверх, расстояние между витками 5-6 см.

Проходимость глубоких вен:

1) Маршевая проба Дельбе-Пертеса.Положение стоя, ниже коленного сустава накладывают жгут так, чтобы сдавились только поверхностные вены, походить или помаршировать 5-10 мин. Если подкожные вены и варикозные узлы спадаются, то глубокие вены проходимы.

2) Проба Пратта-1.Измеряют окружность голени, укладывают пациента, опорожняют варикозы. На ногу начиная снизу туго накладывают эластичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Предлагают походить 10 мин. Появление боли или увеличение окружности голени указывает на непроходимость глубоких вен.

Функционально-динамическая флеботензиметрия, пунктируют вену тыла стопы и соединяют с электроманометром.

Флебография: прямая дистальная(в вены стопы) и прямая проксимальная(в бедренную вену).

Термография участки расширенных вен, уточнение локализации процесса. УЗ флуометрия для оценки состояния прободающих вен.

105) Оперативная техника наиболее типичных вмешательств( Операция Троянова- Тренделеннбурга, Бебкокка, Меделунга). Непосредственные и отдаленные рез-ты оперативных и инъекционных методов лечения и пути их улучшения

Хирургический: 1) Троянова-Тренделенбурга. Перевязка основного ствола большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену и ее добавочных ветвей. Пересечение добавочных венозных стволов, несущих кровь от медиальной и латеральной поверхности бедра.

2) Метод Бебкокка: Удаление большой подкожной вены, в дистальный отдел пересеченной вены зонд Бебкокка, обнажают вену, пересекают ее, выводят конец инструмента в рану. При подтягивании все боковые ветви большой подкожной ветви пересекаются на одном уровне, а удаляемая вена собирается в виде гармошки под коническим наконечником. По ходу извлеченной вены ватно-марлевый валик, а конечность туго бинтуют эластичным бинтом.

106) Тромбофлебиты и флеботромбозы. Определение понятия, классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, диф диагностика

Тромбофлебит: Воспаление стенки вены, сопровождающееся образованием тромба в ее просвете.

Эт.Пат: инфекционные заболевания, трамы, злокачественные новообразования, аллергич.реакции. Нарушение структуры венозной стенки, замедление кровотока, повышение свертываемости крови, вследствие усиления активности прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев гемостаза.

КЛ,Д: Боль по ходу тромбированной вены, усиливается при движении, физической нагрузке. При осмотре гиперемия и отек кожи, болезненное уплотнение по ходу вены.Тромб может стать флоттирующим и будет ТЭЛА. Расплавление тромба с сепсисом.

Лечение: Консервативно: препараты улучшающие реологию крови (аспирин, трентал, троксевазин), неспецифическое противовоспалительное действие (реопирин, бутадион, ибупрофен), гипосенсибилизирующий эффект (диазолин, тавегил, супрастин, димедрол). Гепариновая мазь, бинтование конечности, дозированная ходьба. Антикоагулянты, физиотерапия: диатермия, электрофорез трипсина, йодида калия, гепарина.

Хирургическое: при распространении процесса на подкожную вену бедра до границы ее нижней и средней трети. Для предупреждения восходящего тромбоза срочная перевязка вены – операция Троянова-Тренделенбурга. Желательно удалить вену с участком кожи и инфильтрированной подкожно-жировой клетчаткой.

ОСТРЫЕ ФЛЕБОТРОМБОЗЫ:

Эт, Пат: У больных страдающих ССС заболеваниями, СД, ожирением, у пожилых и онкологических больных. Часто после травмы, инфекционных заболеваний, операций. Из поврежденных тканей в кровеносное русло попадает тканевой тромбопластин.

Тромбофлебит – на измененном участке сосуда, плотно фиксируется к интиме. Флеботромбоз – тромб в просвете интактной вены, слабо или совсем не фиксирован к стенке, может легко оторваться и вызвать ТЭЛА.

Кл, Д: Общее состояние удовлетворительное, незначительные боли в икроножных мышцах, усиливаются при движениях, небольшой отек нижней трети голени, болезненность икроножных мышц при пальпации. Симтом Гоманса. Боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы или при компрессии средней трети голени манжеткой ртутного сфигмоманометра, в которую медленно нагнетают воздух. Когда тромбируются все три парные глубокие вены голени – резкая боль, чувство распирания, напряжения, отек голени, цианоз кожных покровов, повышение температуры тела. При восходящем тромбозе отек бедра, который никогда не бывает значительным, если не блокируется устье глубокой вены бедра. Пальпация по ходу тромбированной вены болезненна, мб боли и отечность коленного сустава. Илеофеморальный тромбоз. Боли по передней внутренней поверхности бедра, в икроножных мышцах, иногда в паховой области. Конечность увеличивается в объеме, отек от стопы до паховой складки. Цвет от бледного до цианотичного. При пальпации болезненность по ходу магистральных вен на бедре и в паховой области. Через 3-4 дня от начала заболевания усиленный рисунок подкожных вен. Иногда может начаться с острых пульсирующих болей в конечности, похолодания и онемения как при артериальной эмболии, быстро нарастает отек, движения пальцев стопы становятся ограниченными, снижается чувствительность, кожная температура падает. Псевдоэмболическая форма. В основе ее тромбоз глубоких вен с выраженным артериальным спазмом. При распространенном тромбозе всех глубоких вен она увеличивается в объеме, становятся отечной, плотной. Кожа темно-голубого или почти черная окраска. Пузыри с серозной или геморрагической жидкостью – синий болевой флебит. Сильные рвущие боли. Флебография, УЗИ

Лечение: тромбэктомия катетером Фогерти, восстановление кровотока в сосудах, сохранение клапанного аппарата. Радикальная тромбэктомия возможна только на ранних стадиях, когда тромб фиксирован непрочно, и лишь на венах среднего и крупного калибра (подколенная, бедренная, подвздошная, нижняя полая вена). Виды операций: 1) Дистальная перевязка бедренной вены (при изолированном тромбозе вен голени), 2) тромбэктомия из бедренно-подколенного сегмента или проксимальная перевязка бедренной вены (при первичном ограниченном тромбозе бедренно-подколенного сегмента), 3) Тромбэктомия из подвздошной вены (при изолированном поражении), 4) Пликация нижней полой вены (создание в ее просвете узких каналов или введение специальных фильтров, задерживающих тромбы)

Консервативное лечение: Постельный режим, эластичный бинт, ноги приподняты на 15-20 градусов, гимнастика, дозированная ходьба.

Профилактика: Препараты улучшающие реологию крови и микроциркуляцию (реополиглюкин, компламин, ксантинола никотинат), ингибирующие агрегацию тромбоцитов (трентал, аспирин, курантил), снижающие коагуляцию крови (гепарин, антикоагулянты непрямого действия). Бинтование конечностей, электростимуляция мышц голени, гимнастика, раннее вставание после операции, коррекция водно-электролитных нарушений, устранение анемии, коррекция СС и дыхательных осложнений.

107) Консервативные и оперативные методы лечения тромбовлебита и флеботромбоза. Показания и выбор методов оперативного вмешательства

108) Комплексная терапия тромбофлебитов и флеботромбозов. Их профилактика