Заболевания тонкой, толстой и прямой кишок
83) Опухоли тонкой, толстой и прямой кишок. Классификация. Частота доброкачественных и злокачественных опухолей этой локализации. Принципы обследования больного и построения диф диагноза
84) Рак толстой кишки. Пат анатомия, клиника, диагностика. Клинические формы рака
85) Клинические стадии рака толстой кишки. Выбор метода и объема оперативного вмешательства. Предоперационная подготовка больных. Особенности ведения послеоперационного периода.
86) Непосредственные и отдаленные рез-ты оперативного лечения рака толстой кишки
87) Рак прямой кишки. Классификация. Пат анатомия, клиника, диагностика. Особенности обследования больных. Выбор метода и объема оперативного вмешательства
88) Понятие об ампутации, резекции и экстирпации прямой кишки. Непосредственные и отдаленные рез-ты оперативного и комбинированных методов лечения( лучевая терапия, химиотерапия)
89) Острый и хронический проктит и парапроктит. Классификация острого парапроктита и параректальных свищей. Клиника и диагностика
Парапроктит – острое или хроническое воспаление параректальной клетчатки.
Возникает в результате попадания в параректальную клетчатку микрофлоры. Пути инфицирования разнообразны:В развитии проктита имеют значение травмы слизистой инородными телами, геморрой, анальные трещины, неспецифический язвенный колит. Парапроктит мб вторичным, воспалительный процесс переходит на параректальную клетчатку с предстательной железы, уретры, ЖПС.
Классификация:
1) Острый парапроктит: А) по этиологии: обычный, анаэробный, специфический, травматический. Б) По локализации гнойника: подслизистый, подкожный, ишиоректальный, пеливоректальный, ретроректальный.
2) Хронический парапроктит(свищи прямой кишки. 1) По анатомическому признаку: полные, неполные, наружние, внутренние. Б) по расположению внутреннего отверстия свища: перений, задний, боковой. В) по отношению к волокнам сфиктера: интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный. Г) по степени сложности: простые, сложные.
Кл острого: Интенсивные боли в области прямой кишки или промежности, повышение температцры, озноб, недомогание, слабость, головная боль, бессонница, исчезновение аппетита. По мере скопления гной он может прорваться. Рецидивирующий проктит появляется наличием ремиссий, сменяющихся обострением. Подкожный парапроктит – наиболее часто встречается, острые дергающие боли, усиливаются при движении, натуживании, дефекации, дизурия. Температура до 39, частые ознобы. При осмотре гиперемия, отечность, выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформация анального канала. Пальпация болезненна, мб флюктуация. Пальевое исследование болезненно. Ишиоректальный парапроктит. Сначала появляются признаки гнойного процесса: слабость, озноб, нарушение сна, впоследствии возникют тупые боли в глубине промежности, прямой кишке, усиливаются при кашле, физической нагрзке, дефекации. Через 5-7 дней умеренная гиперемия и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника, асимметрия ягодичных областей, сглаженность полулунной складки на стороне поражения. Пальцевое исследование болезненно выше прямокишечно-заднепроходной линии, сглаженность складок слизистой на стороне поражения. Подслизистый парапроктит. Боли умеренные, несколько усиливаются при дефекации, температура субфебрильная. Пальпаторно определяют выбухание в просвет кишки в зоне гнойника, рез ко болезненное. После самопроизвольного прорыва выздоровление. Пельвиоректальный парапроктит – наиболее тяжелая форма. Общая слабость, недомогание, повышение температуры до субфебрильной, озноб, головная боль, потеря аппетита, ноющие боли в суставах, тупые боли вниу живота. Болезненности при пальпации промежности нет. Диагностика трудна пока отек не перейдет на седалищно-прямокишечную и подкожную жировую клетчатку . Отек и гиперемия промежности, болезненность при надавливании, инфильтрация стенок кишки, ректальное пальцевое исследование выбухание в просвет кишки, верхний край выбухания не достигается. Ретроректальный парапроктит. Интенсивные боли в прямой кишке и крестце, усиливаются при дефекации, в положении сидя, при надавливании на копчик. Боли иррадиируют в область бедер, промежность. При пальцевом исследовании резко болезненное выбухание задней стенки. Ретроманокскопия информативна при пельвиоректальном парапроктите.
Кл.Д. свищей: При широком свищевом ходе из него могут выходить газы и кал, периодическое закрытие свища ведет к обострению. Боли возникает в период обострения. Могут приводить к проктиту, проктосигмоидиту, мацерации кожи промежности. МБ сужение анального канала, нарушение замыкательной функции сфинктера, недержание газов и кала (особенно жидкого). Фистулография, введение метиленового синего в свищ, аноскопия, ретроманоскопия.
90) Лечение различных парапроктитов
При остром парапроктите проводят хирургическое лечение, вскрытие и дренирование гнойника под общим обезболиванием. При подкожном парапроктите его вскрывают полулунным разрезом, гнойную полость хорошо ревизируют пальцем, разделяют перемычки, ликвидируют гнойные затеки, пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную пазуху и иссекают участок кожи и слизистой оболочки, образующей стенку полости вместе с пазухой. При ишиоректальном и пельвиоректальном парапроктитах вскрывают гнойник полулунным разрезом, тщательно обследуют полость, вскрывают все гнойные затеки, промывают, рыхло тампонируют.
При консервативном лечении хронических парапроктитов назначают сидячие ванны после дефекации, промывание свища антисептическими растворами, введение в свищевой канал АБ, микроклизмы с облепиховым маслом, колларголом. При интрасфинктерных свищах их иссекают в просвет прямой кишки клиновидно вместе с кожей и клетчаткой. При транссфинктерных ликвидируют путем иссечения свища в просвет прямой кишки с ушиванием глубоких слоев раны (мышц сфинктера). При экстрасфинктерных свищах различные операции для ликвидации внутреннего отверстия свища. Лигатурный метод.
91) Геморрой. Классификация. Этиология и патогенез. Клиника различных клинических форм геморроя. Консервативные и оперативные методы лечения
Расширение кавернозных вен прямой кишки.
Эт.Пат: Нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец прямой кишки. Чаще всего геморроидальный узлы формируются на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках анального канала (3,7, 11 часов). У кавернозных телец много артериовенозных анастомозов, кровотечения артериальные. Врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани, нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки, повышение венозного давления при запорах, сидячей работе, тяжелого труда, беременности, алкоголь, острая пища.
Классификация: внутренние (расположены выше прямокишечно-заднепроходной линии под слизистой оболочкой прямой кишки). Наружные (расположены ниже этой линии под кожей). Смешанный.
Кл.Д: Неприятные ощущения в области заднего прохода, усиливаются при неправильной диете, запорах, поносах. Затем кровотечения, боли, ущемление узлов. Кровотечение после дефекации, кровь алого цвета, мб струйкой, боль возникает при присоединении воспаления, тромботизации узлов. Зуд вследствие мацерации кожи при слизистых выделениях из кишки. Выпадение внутренних геморроидальных узлов. 3 стадии выпадения как у выпадения прямой кишки. Смена периодов обострений и ремиссий. Исследование в коленно-локтевой позе, дополнительно осмотр прямой кишки, аноскопия, ректоскопия, ирригоскопия, колоноскопия.
Лечение: Консервативное лечение при 1 стадии – диета, устранение запоров, восходящий душ, склерозирующая терапия (введение спиртоновокаиновой смеси, фенола с новокаином и подсолнечным маслом) с целью образования соединительной ткани. Лигирование узла резиновыми или латексными кольцами с целью отторжения узла.
Хирургическое лечение при 2-3 стадии. Предоперационная подготовка в назначении бесшлаковой диеты на 1-2 дня, клизмы утром и вечером перед операцией. Иссекают геморроидальные узлы, после растяжения сфинктера заднего прохода захватывают узел зажимом, рассечь слизистую, выделяют ножку узла. На ножку кровоостанавливающий зажим, узел отсекают, ножку прошивают и перевязывают, сшивают слизистую кетгутом.
Операция противопоказана при выраженной портальной гипертензии и гипертонической болезни 3 стадии.
92) Трещины прямой кишки. Клиника, диагностика, лечение
Трещина располагается в области задней комиссуры ануса, травматизация при дефекации.
Эт.Патогенез:Разрыв при дефекации при запорах. Предрасполагающие факторы: колиты, проктиты, энтериты, энтероколиты, криптит, геморрой. Сначала надрыв кожи в области переходной складки и слизистой прямой кишки. Мягкие края трещины затем становятся твердыми, каллезными, она расширяется, приобретает вид трофической язвы, дно которой покрыто грануляциями. Присоединение спазма сфинктера прямой кишки уменьшает возможность заживления трещины вследствие ишемии тканей. В области внутреннего края трещины развивается зона избыточной ткани – пограничный бугорок.
КЛ.Д: В момент дефекации боль, кровотечение. Боли режущие, жгучие, колющие, от неск мин до неск часов после дефекации. Могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец, характерен длительный спазм сфинктера. Кровотечение незначительно, кровь не смешана с калом, а на его поверхности в виде полос или в конце дефекации в виде капель. Длительно существующие трещины замещаются соединительной тканью вместо мышечной, он становится ригидным, образовавшееся фиброзное кольцо сужает задний проход.
Диф.Диагноз: с раком прямой кишки, туберкулезной и сифилитическими язвами.
Лечение: Слабительные, обезболивающие, свечи, клизмы перед дефекацией, тепловые и физиотерапевтические процедуры, насильственное расширение сфинктера. Хирургическое лечение при безуспешности консервативных методов – иссечение трещины с гистологическим исследовнием.
93) Выпадение прямой кишки. Классификация. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Клинические стадии. Оперативные методы лечения
Выхождение кишки наружу за пределы заднего прохода.
ЭтПатогенез: слабость мышц тазового дна, повышение внутрибрюшного давления. Запор, понос, тяжелый физический труд, затрудненное мочеиспускание, кашель, геморрой, хронические воспалительные процессы.
ПА: 4 стадии: 1) выпадение только слизистой оболочки, 2) выпадение всех слоев стенки анального отверстия кишки, 3) Выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода. 4) выпадение заднего прохода и прямой кишки.
Кл.Д: 3 стадии выпадения: 1) выпадает во время дефекации и самостоятельно вправляется. 2) выпадает при физической нагрузке, самостоятельно не вправляется, вправляют ее рукой. 3) выпадает при незначительной физической нагрузке, ходьбе, вертикальном положении, после вправления быстро выпадает. 3 степени недержания сфинктера: 1) недержании газов. 2) недержание газов и жидкого кала, 3) недержание плотного кала. При частых выпадениях слизистая травмируется, легко кровоточит, наблюдаются изъязвления слизистой, мб воспаление. Возможно ущемление выпавшего участка с последующим некрозом и перфорацией стенки кишки.
Диагностика: жалобы, осмотр, пальцевой исследование тонуса сфинктера, ирригоскопия, ректоманоскопия.
Лечение: у детей предотвратить кашель, запор, понос. У взрослых хирургическое лечение. Операция Зеренина-Кюммеля: стенку прямой кишки фиксируют к передней продольной связке позвоночника в области крестцовых позвонков. При недостаточности анального сфинктера выполняют сфинктеропластику.
У пожилых из-за риска операции можно выполнить операции Тирша – подкожная имплантация вокруг заднего прохода серебряной проволоки или лоскут широкой фасции бедра, шелковая нить, узкий деэпителизированный кожный лоскут.
При ущемлении выпавшего участка и некроза наложение противоестественного заднего прохода или брюшно-промежностную резекцию прямой кишки с наложением сигмостомы.
94) Особенности лечения выпадения прямой кишки у детей и стариков.
Перитониты
95) Топографические особенности брюшины.
Брюшина – тонкая серозная оболочка, покрывает внутреннюю поверхность брюшной стенки – париетальная – и внутренние органы – висцеральная – брюшина. Полупроницаемая активно функционирующая мембрана через которую диффундируют низкомолекулярные субстанции. Резорбтивная функция, экссудативная, барьерная, защитная. Париетальная брюшина иннервируется ветвями межреберных нервов, боли четко локализованы. Висцеральная брюшина имеет вегетативную иннервацию, поэтому боли разлитые. Тазовая брюшине не имеет соматической иннервации – отсутствие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки при воспалительных изменениях. При повреждении выделяется фибрин который склеивает соприкасающиеся поверхности, ограничение воспаления.
96) Определения понятия перитонит. Классификация
Перитонит – острое или хроническое воспаление брюшины, сопровождающееся местными и общими симптомами заболевания.
Классификация: 1) по характеру проникновения микрофлоры: Первичные (гематогенные, лимфогенный, через маточные трубы), вторичные (аппендикс, желчный пузырь, перфорация полых органов, проникающие ранения живота, несостоятельность швов анастомозов)
2) по этиологии: Микрофлора пищеварительного тракта (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки, неклостридиальные анаэробы, протей) и др микрофлора (гонококк, микобактерии туберкулеза, пневмококк), асептические (кровь, желчь, моча, панкреатический сок).
3) характер выпота: серозный, фибринозный, гнойный, фибринозно-гнойный, геморрагический, гнилостный.
4) От распространенности: Отграниченный перитонит – нет тенденции к распространению на другие отделы брюшины (аппендикулярные, поддиафрагмальные, подпеченочные, тазовые). Диффузный: местный, распространенный, общий.
5) По течению: острый, подострый, хронический.
97) Острый гнойный перитонит.
98) Источники перитонита и пути распространения микрофлоры
99) Патогенез перитонита при острых различных хир заболеваниях. Клиника и диф диагностика. Современные принципы оперативных вмешательств и проведения комплексной терапии
Эт, Пат: Деструктивный аппендицит, деструктивный острый холецистит, заболевания желудка и 12п кишки, язва, рак, осложнившийся перфорацией, острый панкреатит, перфорация дивертикулов и рака ободочной кишки, тромбоз сосудов брыжейки тонкой и толстой кишки, проникающие ранения живота, несостоятельность швов анастомозов.
Патогенез: 1 стадия: реактивная, воспалительная реакция с типичными признаками воспаления, выпадение фибрина, выброс катехоламинов, глюкокортикоидов, эзотоксинов, секреция ИЛ. 2 сталия: токсическая – реакция организма. Снижается фагоцитарная активность лейкоцитов, состояние переходит в гнойное или гнилостное. Пирогенная реакция кининов, резкое расширение периферических сосудов, снижение ОПСС, ДВС-синдром. Катаболический тип обмена веществ. 3 стадия: Терминальная спустя 72 ч. Септический шок, без хирургического вмешательства смертельный исход. Изменения гемодинамики: учащение пульса, гипертензия, затем гипотензия, увеличение тахикардии. Изменения ДС: связаны с нарушением гемодинамики, появляются при нарушениях гемодинамики. Нарушения функции печени: гиповолемия и гипоксия тканей, дистрофические изменения, печеночная недостаточность. Почки: спазм сосудов и ишемия коркового слоя, гиповолемия, эндотоксемия, гипотония, нарушение микроциркуляции. Нарушение моторной активности пищеварительного тракта. Атония кишечника рефлекторного характера, нарушение кровообращения в стенке кишечника, расстройства метаболизма мышечных волокон, стойкий парез пищеварительного тракта.
Кл.Д: 1 стадия: боль в животе, постоянная, усиливается при смене положения, рвота желудочным содержимым. Тахикардия, ад мб нормальным или снижено. Сухость слизистых, ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании. Защитное напряжение мышц, нависание передней стенки прямой кишки. Ослабление перистальтических шумов, лейкоцитоз до 16-18, увеличение мочевины, креатинина в крови. На рентгенографии скопление газа под правым или левым куполом диафрагмы, ограничение ее подвижности, сочувственный выпот в плевру. Раздутая газом кишка. Лапароскопия, лапароцентез для уточнения диагноза. УЗИ.
2 стадия: боль несколько уменьшается, наблюдается срыгивание и рвота жидкость. Бурого цвета, задержка стула, газов. Резкая интоксикация, пульс 110-120, снижается ад, гипертермия 38, язык сухой, живот вздут из-за пареза кишечника, защитное напряжение мышц ослабевает, кишечные шумы не выслушиваются, щеткина-блюмберга менее выражен. Снижение оцк, белка, нарушение водно-электролитного баланса.
3) Симптомы поражения цнс, адинамия, спутанность сознания, бред, бледность кожных покровов, акроцианоз, западают глазные яблоки, тахикардия, гипотензия, частое поверхностное дыхание, рвота желудочным и кишечным содержимым, живот вздут, перистальтика отсутствует, разлитая болезненность по всему животу.нарушение водно-электролитного баланса, токсическое поражение миокарда, ДВС
Диф.Д: 1) острый панкреатит: не так резко выражено защитное напряжение, повышение амилазы в моче, лейкоцитоз и температура не так резко изменены. 2) Острая механическая непроходимость кишечника: боли интенсивнее,схватокообразные. Чаши клойбера. 3) Печеночная колика: внезапные боли с иррадиацией в правую половину. Нет симптомов раздражения брюшины. 4) острый флегмонозный холецистит. Очень похожи,динамическое наблюдение. 5) Почечная колика. Боли в пояснице, схваткообразный характер болей, отсутствие симптомов раздражения брюшины, гематурия, лейкоцитурия.
Лечение: Раннее проведение операции с удалением очага инфекции и дренированием гнойников, механическое очищение, перитонеальный лаваж, АБ, ликвидация паралитической непроходимости кишечника, коррекция водно-основного обмена, кислотно-основного состояния, белкового и углеводного обменов.