Заболевания печени, желчного пузыря, желчных протоков, желчнокаменная болезнь

64) Этиология, патогенез камнеобразования. Клиника и диагностика.

В патогенезе камнеобразования лежат три фактора: перенасыщение желчи холестерином, усиленная нуклеация, снижение сократительной способности желчного пузыря.

Изменение нормального содержания холестерина, лецитина, солей желчных кислот. Состав желчи характеризуется индексом литогенности, который определяется соотношением количества холестерина в крови, к его количеству которое мб растворено при данном соотношении желчных кислот, лецитина, холестерина. В норме 1. Если выше 1, то холестерин выпадает в осадок.

У больных со значительной степенью ожирения продуцируется желчь перенасыщенная холестерином, секреция желчных кислот и фосфолипидов повышена, но недостаточна для удержания холестерина в растворенном состоянии.

Гиперхолестеринемия также наблюдается при СД, атеросклерозе, гипотиреозе, подагре, циррозе печени.

Первый этап образования камней – нуклеация – конденсационный и агрегационный процесс, при котором в желчи образуются микроскопические кристаллы моногидрата холестерина. Один из факторов пронуклеации – муцин-гликопротеиновый гель, он плотно прилегает к слизистой желчного, захватывает кристаллы холестерина и слипшиеся везикулы, перенасыщенные холестерином в виде мелких кристаллов. При снижении сократительной способности желчного пузыря из везикул образуются твердые кристаллы. Цементирующую роль играют соли кальция: карбонат кальция, билирубинат кальция, фосфат кальция.

Снижение сократительной способности, гипертонические дискинезии протоков вызывают повышение давления в протоках и желчном пузыре, что обуславливает картину ферментативного холецистита. При гипотонических дискинезиях расслабление сфинктера с рефлюксом из 12ПК, инфицирование протоков.

По составу: холестериновые, коричневые и черные пигментные камни. Холестериновые: светлые, крупные,мягкие, легко крошатся,слоистые. Пигментные: малые, хрупкие, черные или темно-коричневые. Черные: из билирубината кальция либо из полимероподобных соединений кальция, меди и большого количества муцин-ГП, нет холестерина. При циррозе печени, хронических гемолитических состояниях, сосудистые протезы, искусственные клапаны сердца. Коричневые: из кальциевых солей неконъюгированного билирубина с включениями холестерина и протеина, наличие инфекции.

Клиника: Латентная форма. Диспептическая форма. Чувство тяжести, метеоризм, неуйстойчивый стул, изжога, горечь во рту. После жирной, жареной, острой, обильной пищи или алкоголя. Болевая: внезапно возникающие и периодически повторяющиеся приступы печеночной желчной колики. Приступ обусловлен нарушением оттока желчи из желчного пузыря (спазм пузырного протока, обструкция камнем,слизью) или нарушение отхождения желчи по общему желчному протоку (спазм сфинктера Одди, обструкция его камнем).

Боль в правом подреберье, внезапно, острая, приступообразный характер. Мб иррадиация в спину или лопатку из-за раздражения окончания ветвей СМ нервов. Часто тошнота и рвота с примесью желчи, приносящая облегчение. МБ холецисто-кардиальный симптом при печеночной боли, боль в сердце как стенокардия. Пульс учащен, Боль нарастает в течение 15-60 мин,затем остается постоянной 1-6 часов.

Симптомы при печеночной колике и холецистите: Симптом Ортнера-Грекова повление или усиление боли справа при поколачивании краем ладони по правой и левой реберным дугам. Симптом Мерфи – при надавливании на точку проекции желчного пузыря просят сделать глубокий вдох, при движении диафрагмы вниз желчный наталкиватся на пальцы и происходит обрыв вдоха из-за боли. Симптом Мюсси-Георгиевского сравнительное надавливания между ножками стклмаст справа и слева, иррадиация болей справа.

Диагностика: УЗИ, наличие и локализация конкрементов, признаки деструкции пузыря.

Непрямая холецистохолангиография. Введение йодсодержащих Рг констрастных веществ. показана, когда УЗИ выполнить невозможно.

Прямая холангиография, введение Рг непосредственно в желчный пузырь или протоки, при подозрении на механическую желтуху.

Эндоскопическая ретроградная холангоипанкреатикография. ЭРХПГ. Эндоскопическая канюляция большого дуоденального сосочка с последующим введением во внепеченочные протоки Рг вещества.

Билиосцинтиграфия. Метод регистрации движения Технеция 99 с помощью гамма камеры

Чрескожно-чреспеченочную холангиографию при обтурационной желтухе, производят чрескожно-чреспеченочную пункцию расширенного желчного протока правой или левой доли печени. После эвакуации желчи в просвет

желчного хода вводят 100—120 мл контрастного вещества (верографин и др.), что позволяет получить четкое изображение внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей, определить причину механической желтухи и уровень препятствия.

65) Современные методы рентгенологического обследования больных. Показания к операции и объем оперативного вмешательства

Лечение: лекарственное растворение холестериновых камней хенодезоксихолевая и урсодезоксихолиевая кислота.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

Показания к хирург.операции: безуспешность консервативного лечения, вероятность развития осложнений, снижение трудоспособности.

1) Традиционная холецистэктомия. Из верхнсрединного, косо-поперечного и косых подреберных разрезов Кохера или Федорова. При любых формах.

2) Видеолапароскопическая холецистэктомия при неосложненных формах ЖКБ. Выполняется в условиях пневмоперитонеума (карбоперитонеума). Минусы: ограничение экскурсии легких, рефлекторное угнетение двигательной активности диафрагмы в послеоперационном периоде, нарушение портального кровотока, тромботические осложнения.

3) Открытая лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа. Кольцевидный ранорасширитель, крючки-зеркала и хирургические инструменты. Разрез передней брюшной стенки трансректально вертикально в правом подреберье, отступя на 2-3 см от срединной линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю и заднюю стенку влагалища прямой мышцы вместе с брюшиной, волокна прямой мышцы расслаивают тупым способом.