Классификация аппендицита

Грыжи

1) Определения и классификация грыжи.

Грыжа – перемещение органов брюшной полости, покрытых брюшиной, через естественные или искусственные отверстия в соседние полости или под кожу. Выпячивание внутренностей через врожденное или приобретенное отверстие

Этиология:

I. Слабость брюшной стенки:

1. Местная: анатомические особенности - слабые места брюшной стенки (зона спигелиевой линии, по нар.краю прямой мышцы, треугольник пти – нижний край реберной дуги сзади). После операций и травм, после перерезки нервных волокон или повреждения см

2. Общие: конституция, похудание/ожирение, наследственность, пол, возраст, патология коллагеновой системы, беременность, асцит

II. Повышение внутрибрюшного давления: перенапряжение, игра на муз.инструментах,стеклодувы, затянувшиеся роды, затруднение дефекации, мочеиспускания, постоянный тяжелый кашель

По степени выраженности различают грыжи: начальная, канальная, полная, громадная

Клиническая картина. Чаще постепенно развивается. Боли разной интенсивности и иррадиации, усиливаются в вертикальном положении, при физическом напряжении. Диспепсические явления – тошнота, рвота, отрыжки, запоры; дизурия (при скользящих грыжах) –не всегда.

Наличие грыжевого выпячивания – припухлости шаровидной или овальной формы, с неизмененной кожей, в характерном месте, появляющаяся в вертикальном положении или при натуживании; Вправимость ее (в лежачем положении), самопроизвольно или рукой – классический признак грыжи; Наличие грыжевых ворот; Феномен кашлевого толчка;

Данные перкуссии (тимпанит при наличии кишки, тупость при наличии сальника);

Данные аускультации – урчание, особенно в момент вправления кишки; «Шприц-феномен» – при вправлении сальника.

Операция:послойное рассечение тканей, выделение грыжевого мешка, вскрытие грыжевого мешка и перемещение его содержимого, прошивание и перевязка на уровне шейки, закрытие – герниопластика.Способы пластики: аутопластика, дополнительный биологический или синтетический материал, лапароскопическая герниопластика.

2) Элементы грыжи живота

грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое и грыжевые оболочки.

1. Грыжевые ворота – врожденные или приобретенные отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которые внутренние органы покрытые париетальной брюшиной выходят наружу. По размерам от неск см до 20-30 см.

2. Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, вышедшая наружу через грыжевые ворота. Различают устье, шейку, тело и дно. Устье граничит с брюшной полостью. Шейка наиболее узкий отдел, находится в толще брюшной стенки. Любой формы, одно- и многокамерные, врожденные и приобретенные.

3. Грыжевое содержимое –орган брюшной полости, тонкий кишечник и сальник, отделы толстого кишечника, снабженного брыжейкой (слепая, поперечно-ободочная, сигма), червеобразный отросток, жировые подвески, трубы матки и яичник. Если в грыжевой мешок опускается орган, частично покрытый брюшиной (восходящая слепая кишка, мочевой пузырь), он составляет стенку грыжевого мешка – это скользящая грыжа.

4. Оболочки грыжевого мешка – неодинаковы: могут быть предбрюшинная клетчатка, фасции (поверхностная, поперечная), волокна мышц (m. cremaster), элементы семенного канатика.

Эвентрация – выход органов из полости не покрытые брюшиной (подкожная и наружная эвентрация). Пролапс (выпадение) – выход органа не покрытого брюшиной через естественные отверстия.

3) Классификация по происхождению, локализации и течению

1. По месту образования: наружные, внутренние

Наружные: паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, поясничные, седалищные, запирательного отверстия.

Внутренние: грыжи естественных отверстий диафрагмы, грыжи с локализацией в брюшных карманах и дивертикулах.

2. Врожденные и приобретенные. Приобретенные делятся на травматические, послеоперационные, искусственные.

3. По клинической картине:

- вправимые и невправимые

- неосложненные и осложненные

- первичные, рецидивные, послеоперационные

4) Грыжа белой линии живота и пупочная. Клиника, диагностика. Оперативные методы лечения (Лексер, Мейо, Сапежко)

Пупочные грыжи.Наиболее часто в первые месяцы жизни ребёнка. Возникают вследствие нарушения формирования передней брюшной стенки. Верхний отдел пупочного кольца, через который проходит пупочная вена, — наиболее слабое место. При недоразвитии брюшной фасции она покрывает пупочное кольцо только частично.

обычно небольшого размера, вправимые. Лечениеу детей: по мере развития брюшного пресса возможно самоизлечение. Для предотвращения возможного ущемления внутренних органов на пупочное кольцо после правления грыжи накладывают упругую пластинку (пелот), фиксируемую гипоаллергенным пластырем. Большое значение имеет

предупреждение запоров, простудных заболеваний, нарушений мочеиспускания (фимоз), тщательный уход за областью пупка. Пластику у детей по способу Лексера. После выделения, перевязки и удаления грыжевого мешка под контролем

введённого в грыжевые ворота пальца накладывают кисетный шов вокруг отверстия прочной нерассасывающейся синтетической нитью. При затягивании кисетного шва пупочное кольцо закрывается.

Пупочные грыжи у взрослых. следует помнить, что за невправимую грыжу небольших размеров можно принять метастаз рака желудка в пупок. Всем больным с пупочной грыжей перед операцией необходимо проводить

гастродуоденоскопию и УЗИ органов брюшной полости, а в части случаев и колоноскопию.

Лечение.Методы: Сапежко или по Мейо. Общий принцип обоих методов — закрытие грыжевых ворот, проводимое после иссечения грыжевого мешка и ушивания париетальной брюшины, дупликатурой апоневроза. По

Сапежко кожный разрез, рассечение грыжевых ворот и формирование дупликатуры апоневроза выполняют в продольном направлении, а по Мейо (обычно при небольших грыжевых воротах) — в поперечном.

Серьёзная проблема — сохранение пупка, сохранить можно, выполняя разрез, окаймляющий пупок с одной стороны.

Грыжи белой линии живота. от мечевидного отростка до лонного сочленения. Грыжи белой линии живота чаще бывают эпигастральными и параумбиликальными. Белая линия живота представляет собой соединительнотканную

пластинку, образованную косо направленными сухожильными волокнами, перекрещивающимися по средней линии. При этом образуется своеобразная сетка, в которой существуют различных размеров щелевидные промежутки, заполненные жировой клетчаткой. Первопричиной грыж становится расширение белой линии живота. Предбрюшинная клетчатка проникает в щель между сухожильными волокнами, и формируется так называемая «предбрюшинная липома», способная ущемляться. Содержимым грыжевого мешка чаще всего становится сальник.

Для обнаружения пальпацию проводить в горизонтальном положении больного, лежащего, приподнявшись на локтях.

Лечение. Бессимптомно протекающие «предбрюшинные липомы» можно не оперировать. Рекомендуют похудание, ношение бандажа. При сформировавшейся грыже после проведения обследования органов

брюшной полости, расположенных рядом, показано хирургическое лечение. На небольшой дефект в апоневрозе достаточно наложить в продольном направлении узловые швы. Грыжи средних и больших размеров чаще оперируют по Сапежко.

5) Паховые грыжи( прямая и косая). Кл, ди. Операции(пластика по Ру, Боброву, Мартынову, Спасо-Кукотскому, Кимбаровскому, Бассини, Кукуджакову)

Основные разновидности представлены косыми и прямыми паховыми грыжами. Встречают также косые грыжи с прямым каналом, предбрюшинные, внутристеночные, околопаховые, надпузырные и др.

При осмотре передней брюшной стенки со стороны брюшной полости можно увидеть пять складок брюшины. • По средней линии расположена срединная складка, в ней проходит облитерированный урахус. • Латеральнее видны парные медиальные складки, в них находятся облитерированные пупочные артерии. • Ещё латеральнее проходят латеральные складки, где расположены нижние надчревные артерии и вены. Между этими складками локализованы, соответственно, надпузырные, медиальные и латеральные паховые ямки. Средняя паховая ямка может стать местом выхода прямой паховой грыжи. Глубокое (внутреннее) отверстие пахового канала соответствует латеральной паховой ямке — место выхода косой паховой грыжи, которая затем проходит через паховый канал и в области его наружного отверстия попадает под кожу.

Косая паховая грыжа выходит через наружную паховую ямку, в составе элементов семенного канатика, покрытых наружной семенной фасцией, проходит паховый канал, выходит через наружное отверстие пахового канала и может опускаться в мошонку, растягивая её. чаще бывает односторонней. Косое направление такая грыжа имеет только на начальных стадиях заболевания. пальцевое исследование пахового канала проводят в горизонтальном положении после вправления содержимого грыжевого мешка. Семенной канатик и нижняя надчревная артерия кнутри от грыжи.

Прямые паховые грыжи. Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку, растягивая поперечную фасцию. часто бывают двусторонними и обычно небольших размеров, у пожилых, приобретенные. Опускание в мошонку редко, удерживает поперечная фасция. нередко бывают скользящими и содержат стенку мочевого пузыря. больных могут беспокоить дизурические явления. Нижняя надчревная артерия и семенной канатик кнаружи от грыжи.

Диф.диагн. паховый крипторхизм. Гидроцеле (водянкой оболочек яичка), Отличие гидроцеле от грыжи при пальпации мошонки с водянкой нельзя отграничить пальпируемое образование от яичка и его придатка. При диафаноскопии (просвечивании с помощью фонарика) содержащаяся в мошонке прозрачная жидкость имеет красноватый

цвет, а в случае грыжи кишечные петли и сальник не пропускают световые лучи. Расширение вен семенного

канатика (варикоцеле)-, при котором в вертикальном положении у больного появляются распирающие боли и увеличивается мошонка. Лёжа эти явления исчезают. Симптом ЛОТОЦКОГО – позыв к мочеиспусканию при исследовании грыжевых ворот.

Операция: 1 этап — доступ к паховому каналу. Кожный разрез проводят параллельно и на 2 см выше проекции паховой связки. Длина разреза — 5-8 см, В паховой области производят косой разрез параллельно и выше паховой связки от передневерхней ости подвздошной кости до симфиза. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы по ходу волокон. Верхний лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний — от семенного канатика. Обнажают жёлоб паховой связки до лонного бугорка.

2 этап — выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. При косой грыже его обнаруживают среди элементов семенного канатика, выделяют до шейки, вскрывают и вправляют грыжевое содержимое в брюшную полость. Прошивание грыжевого мешка у шейки выполняют кисетным швом. Грыжевой мешок перевязывают и отсекают. При прямой грыже семенной канатик берут на держалку, отводят в сторону и при ревизии задней

стенки пахового канала обнаруживают грыжевой мешок и дефект в поперечной фасции. При небольших вправимых прямых паховых грыжах грыжевой мешок можно не иссекать, а инвагинировать и ушить над ним дефект в поперечной фасции.

Зэтап — ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров, укрепление задней стенки пахового канала.

4 этап — пластика пахового канала.

Методы пластики

1) Способ Боброва—Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами — верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем

лоскуте апоневроза, образуя таким образом дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота.

2) Способ Спасокукоцкого модификацией способа Боброва—Жирара и отличается от него лишь тем, что к паховой связке одновременно (одним швом) подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота.

3) Шов Кимбаровского обеспечивает соединение одноименных тканей. С помощью этого шва краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота окутывают края внутренней косой и поперечной мышц. Первое

введение иглы проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, затем, проведя иглу через края мышц, прошивают опять апоневроз наружной косой мышцы у самого края.

Этой же нитью прошивают паховую связку. В результате обеспечивается сопоставление одноименных тканей

4) Способ Бассини предусматривает укрепление задней стенки пахового канала. После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Наложение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край над семенным канатиком.

5) Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. Суть метода состоит в наложении швов между наружным краем влагалища прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой (куперова связка)

от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов. Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

6) Пластика по Мартынову. После типичного рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота, перевязки и удаления грыжевого мешка накладывают не более четырёх швов между краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и паховой связкой. Для пластики используют монофиламентные нерассасывающиеся нити. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы накладывают поверх верхнего и фиксируют без натяжения несколькими швами, чтобы не сузить поверхностное отверстие пахового канала. Мышцы в шов не захватывают, что отличает этот способ от других видов пластики пахового канала.

6) Бедренные грыжи. Клиника, диагностика, оперативные метолы лечения (Бассини, Руджи, Перлаветчио)

Бедренные грыжи выходят через бедренный канал и располагаются ниже проекции паховой связки. чаще у

женщин,

В начальной и канальной стадиях трудноразличима. Заподозрить жалоб на боли в паху, нижнем отделе живота, верхнем отделе бедра, усиливающиеся при ходьбе и физической нагрузке. Паховая грыжа располагается выше паховой связки, бедренная — ниже. По отношению к лонному бугорку паховая грыжа расположена выше и кнутри,

а бедренная — ниже и кнаружи. Бедренные грыжи в отличие от паховых не достигают больших размеров, нередко бывают скользящими.

Дифференциальная диагностика

приустьевой узел большой подкожной вены при варикозной болезни. Осмотреть еще и нижние конечности.

аневризма бедренной артерии. отличить аневризму позволяет систолический шум, выслушиваемый при аускультации.

натёчный абсцесс, возникающий при туберкулёзном поражении позвоночника, распространяющийся по ходу поясничной мышцы и обусловливающий подкожное выбухание под паховой связкой. флюктуация и наличие туберкулеза.

Операция:

две группы: бедренные и паховые.

1) Операция Бассини. Используют доступ к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Кожный разрез проводят параллельно и ниже проекции паховой связки. Тщательно освобождают грыжевой мешок от жировой клетчатки и окружающих фасциальных оболочек. Грыжевой мешок выделяют как можно выше, вскрывают, прошивают и отсекают. При выделении грыжевого мешка следует помнить, что с медиальной стороны может находиться мочевой пузырь, а латерально — бедренная вена. Закрывают грыжевые ворота путём сшивания паховой и лонной (куперовой) связок. Всего накладывают три-четыре шва, контролируя, не сдавлена ли бедренная вена. Вторым рядом швов ушивают наружное отверстие бедренного канала, сшивая серповидный край широкой фасции бедра и гребешковую фасцию.

2) Операция Руджи—Парлавеччио. выполняют из пахового доступа. После вскрытия пахового канала и рассечения поперечной фасции, отодвигая в проксимальном направлении предбрюшинную клетчатку, выделяют грыжевой мешок, выводя его из бедренного канала и выполняя грыжесечение. Грыжевые ворота закрывают, подшивая

внутреннюю косую и поперечные мышцы вместе с поперечной фасцией к верхней лобковой и паховой

связкам. Семенной канатик (или круглую связку матки) укладывают на мышцы. Пластику передней стенки пахового канала производят с помощью дубликатуры апоневроза наружной

косой мышцы живота.

7) Осложненные грыжи (воспаление, невправимость, копростаз, ущемление) Мех-мы ущемления и изменения в ущемленных органах

Копростаз – каловый застой в грыжевом мешке, у лиц с атонией кишечника, при больших невправимых грыжах, в старческом возрасте.

Особенности клиники: в отличие от ущемлений нарастание болей и увеличение выпячивания постепенное, болезненность и напряжение выпячивания незначительные, феномен кашлевого толчка сохранен. Картина частичной непроходимости кишечника. Общее состояние страдает мало.Лечение: вправление (при вправимых грыжах), высокие клизмы, пузырь со льдом. Дача слабительных противопоказана!!! Операция желательна после ликвидации копростаза через несколько дней, но при безуспешности консервативных мер – срочная операция.

Воспаление. проникновением пиогенной микрофлоры в грыжевой мешок и оболочки грыжевого мешка со стороны брюшной полости и ее органов, входящих в грыжи (основной путь), или со стороны кожи грыжи (редкий путь). Начинается чаще вторично, с грыжевого содержимого – грыжевой аппендицит, воспаление придатков матки и т.д., реже – со стороны грыжевого мешка или кожи (при экземе, при пользовании бандажом. Воспаление чаще серозное, серозно-фибринозное, иногда гнойное или гнилостное, при туберкулезе – хроническое. Особенности клиники. Начало острое, боли, повышение температуры, местно – гиперемия, отек, вплоть до флегмоны. общее состояние больных ухудшается, высокая температура, озноб, рвота, задержка стула и газов. Грыжа увеличивается в размерах. Воспаление грыжи создает значительные трудности для дифференциальной диагностики с ущемлением. Лечение– оперативное. При воспалении оболочек грыжи с началом его со стороны кожи вмешательство производят по общепринятым правилам лечения нагноения кожи и подкожной основы. При инфицировании со стороны брюшной полости операцию под наркозом, со срединной лапаротомии. К ущемленному органу подходят изнутри. Ущемленную петлю кишки резецируют, концы кишки перевязывают лигатурами, проходимость кишки восстанавливают наложением анастомоза. Лапаротомную рану послойно ушивают и приступают ко второму этапу операции. Послойно рассекают ткани и вскрывают дно грыжевого мешка, рассекают ущемляющее кольцо и удаляют ущемленную кишку вместе с концами, отсеченными и перевязанными в брюшной полости. Грыжевой мешок не выделяют, а прошивают у шейки и подводят тампоны. В связи с гнойной инфекцией пластика грыжевых ворот противопоказана.

Невправимая грыжа – хронически протекающее осложнение – результат образования сращений грыжевого содержимого с грыжевым мешком, особенно в области шейки, при постоянной травме в момент выхождения внутренностей, при пользовании бандажом.

Особенности клиники. В отличие от ущемления невправимость протекает при отсутствии или небольших болях, отсутствии напряженности грыжевого выпячивания, явлений непроходимости кишечника. !!! Положительный симптом кашлевого толчка. Может осложняться копростазом, частичной непроходимостью кишечника. Невправимые грыжи часто сопровождаются диспептическими явлениями, чаще ущемляются. Лечение. Грыжесечение производится в плановом порядке, при подозрении на ущемление – срочная операция.

8) Клиника и диагностика ущемленных грыж

Ущемление является самым тяжелым осложнением грыж, свыше 60% больных – старше 60 лет (Петровский).

Ущемление – это внезапное или постепенное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах, или рубцово-измененной шейке грыжевого мешка с последующим нарушением питания ущемленного органа. Эластическое ущемление – внезапное сокращение брюшных мышц и каловое ущемление – при обильном поступлении кишечного содержимого в петлю. Пристеночное ущемление (Рихтеровское) – ущемление части стенки кишки, противоположной брыжейке, в небольших по размеру грыжевых воротах (часто при бедренных грыжах или во внутреннем кольце при косых паховых). Ретроградное ущемление – ущемление промежуточной петли, лежащей в брюшной полости, и не видимой в грыжевом мешке – может сопровождаться некрозом петли в брюшной полости (при этом в грыжевом мешке определяется 2 и более петель кишки). Грыжа Литтре – ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже. Эту патологию можно приравнять к обычному пристеночному ущемлению, но дивертикул быстрее подвергается некрозу.

Патанатомия.На месте сдавления кишки грыжевыми воротами образуются странгуляционные борозды у приводящего и отводящего конца кишки. Нарушение питания из-за непосредственного сдавления и венозного стаза. Отек, кровоизлияния и пропотевание жидкости как в просвет кишки, так и в грыжевой мешок (грыжевая вода).

Грыжевая вода вначале стерильна, затем геморрагический характер, затем инфицируется. Нарастающее сдавление сосудов брыжейки и последующий тромбоз приводит к некрозу.

Омертвение кишки значительнее выражено со стороны слизистой, так как сосуды проходят в подслизистом слое; сероза повреждается значительно меньше и внешние изменения стенки кишки не соответствуют внутренним. Омертвение кишки в грыжевом мешке влечет за собой грыжевую флегмону, затем каловый перитонит. Ущемление сальника- менее опасно, но может осложняться тромбозом и эмболией сосудов с последующим некрозом.

Клиническая картина:

Сильные боли в области грыжевого выпячивания, вплоть до шока; Невправимость, наступившая внезапно. Увеличение в размерах грыжевого выпячивания и резкая напряженность его за счет наличия грыжевой воды (отсутствует при Рихтеровском ущемлении). Исчезновение симптома "кашлевого толчка". Симптомы непроходимости кишечника – рвота, переходящая в каловую, неотхождение газов и кала, вздутие живота (отсутствуют при Рихтеровском ущемлении, а также при ущемлении сальника). Общие симптомы – бледность, цианоз, похолодание конечностей сухой язык, малый частый пульс.

Местно – в запущенных случаях– грыжевая флегмона.

Дифференциальный диагнозпроводится с невправимой грыжей, воспалением грыжи, копростазом, грыжевым аппендицитом, паховым лимфаденитом, острым орхоэпидидимитом, непроходимостью кишечника другого генеза, перитонитом, панкреонекрозом.

9) Особенности и объем оперативного вмешательства при ущемленной грыже

Лечение.Всегда оперативное, как можно более раннее. Операция – устранение ущемления, при некрозе – резекция измененной кишки с последующим грыжесечением и пластикой.

Особенности операции:

1. Ущемляющее кольцо не рассекается до вскрытия грыжевого мешка, осмотра и фиксации ущемленных органов. Ущемляющее кольцо при бедренных грыжах рассекается кнутри.

2. Осторожность при рассечении кольца во избежание повреждения ущемленных органов и сосудов брюшной стенки.

3. Помнить о возможном инфицировании "грыжевой воды"

4. Осторожность при вправлении кишечных петель (производится после введения новокаина в брыжейку).

5. При наличии видимых изменений кишки - обкладывание салфетками, смоченными теплым физ. раствором на 5-10 минут.

Признаки жизнеспособности кишки: восстановление нормальной окраски и тонуса, блеск и гладкость серозы, наличие перистальтики, наличие пульсации сосудов брыжейки.

6. При наличии нескольких петель в мешке – помнить о возможности ретроградного ущемления.

7. Резекция кишки производится в пределах здоровых тканей, с удалением не менее 40 см неизмененной приводящей и 15-20 см отводящей кишки, лучше «конец в конец». При крайне тяжелом состоянии больных накладываются кишечные свищи.

8. При грыжевой флегмоне производится срединная лапаротомия с резекцией кишки со стороны брюшной полости, затем возвращаются к грыже и производят иссечение ущемленной части кишки одним блоком с обязательным дренированием брюшной полости. Пластика дефекта в этих случаях не производится.

9. При флегмоне грыжевого мешка при ущемлении пупочной грыжи – операция Грекова. Окаймляющий грыжевое выпячивание разрез кожи через все слои брюшной стенки, включая брюшину. Войдя в брюшную полость пересекают приводящий и отводящий отдел кишки. Удаляют грыжу целиком не освобождая содержимое грыжевого мешка. Анастомоз между концами кишки.

Осложнения- перитонит, легочные осложнения, эмболии и тромбозы, поздние кровотечения.

Консервативное лечение– (как исключение!!!) Допустимо только в первые 2 часа после ущемления у особо тяжело больных в состоянии сердечной декомпенсации, при инфаркте миокарда, тяжелых легочных заболеваниях, неоперабельных злокачественных опухолях и др., а также у ослабленных недоношенных грудных детей. Оно включает:

- опорожнение мочевого пузыря и кишечника, теплую ванну, грелку, приподнятое положение таза, инъекции атропина, очистительные клизмы теплой водой,

распыление хлорэтила, несколько глубоких вдохов, очень осторожное ручное вправление.

Профилактика– диспансерный метод активного выявления грыженосителей, своевременная плановая операция, санитарно-просветительная работа среди врачей общего профиля и населения о необходимости оперативного лечения грыж.

10) Хир тактика при сомнительном диагнозе, самопроизвольном и насильственном вправлении, ложном ущемлении и мнимом вправлении.

11) Профилактика возникновения осложненных грыж, диспансеризация больных и пути их оздоровления

ранние и систематические занятия физкультурой, дозированность физических нагрузок, своевременное лечение заболеваний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления и ослаблением брюшной стенки. У детей недопустимо тугое пеленание, подбрасывание вверх при плаче.

Аппендицит

12) Краткие анатомо-физиологические данные о слепой кишке и червеобразном отростке

Червеобразный отросток (аппендикс) отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки на месте схождения трех лент продольных мышц. Длина 6-12 см и диаметр 6-8 мм. положения отростка: медиальное (над или под подвздошной кишкой), промонториальное (у мыса крестца), тазовое (в малом тазу, соседствуя с мочевым пузырем, прямой кишкой, маткой и ее придатками). Вдоль подвздошных сосудов или между наружной стенкой слепой кишки и париетальной брюшиной бокового канала, чаще — позади слепой кишки (ретроцекально). Ретроцекальное положение в свою очередь подразделяют на интраперитонеальное, ретроперитонеальное и интрамуральное (в стенке слепой кишки). При высоком положении слепой кишки аппендикс может располагаться подпеченочно, достигая нижней поверхности правой доли печени и дна желчного пузыря. Может находиться слева. По отношению к слепой кишке: нисходящее (каудальное) положение, медиально - кнутри и кверху по направлению к корню брыжейки - мезоцелиакальное положение.

Чаще со всех сторон покрыт брюшиной (интраперитонеальное расположение) и имеет брыжейку, в которой проходят сосуды (a. appendicularis, сопровождающие ее вены и лимфатические сосуды) и нервы (ветви верхнего брыжеечного сплетения).

У женщин от основания отростка к правой широкой связке матки идет складка брюшины (lig. appendicoovaricum,

связка Кладо), в которой проходят лимфатические и кровеносные сосуды.

Стенка состоит из серозного, мышечного, подслизистого и слизистого слоев. Серозный покров переходит на него со

слепой кишки, мышечная оболочка также является продолжением ее продольных и циркулярных мышц. Подслизистый слой образует соединительная ткань, в которой проходят кровеносные и лимфатические сосуды. В подслизистом слое имеется большое количество лимфатических фолликулов.

Слизистая оболочка отростка выстлана цилиндрическим эпителием, имеет множество складок, образуя глубокие крипты и лакуны. На ее поверхности открываются многочисленные протоки трубчатых желез, вырабатывающих слизь.

Червеобразный отросток сообщается со слепой кишкой узким отверстием, имеюдцим иногда полулунные складки слизистой оболочки — заслонки Герлаха, играющие роль клапана. При их отсутствии и щелевидном сужении просвета в области основания отросток плохо опорожняется от попавшего в него кишечного содержимого

Кровоснабжение a.ileocolica, являющейся ветвью a.mesenterica sup. Конечная ее ветвь — артерия червеобразного отростка (a.appendicularis) в 60 % случаев являются функционально сосудами конечного типа, т. е. не имеют анастомозов. три типа ветвления аппендикулярной артерии: магистральный, петлистый, рассыпной.

Отток венозной крови v.ileocolica, по которой кровь оттекает в верхнюю брыжеечную, а затем — в воротную вену.

Лимфоотток из отростка осуществляется в подвздошные лимфатические узлы, расположенные

в области илеоцекального угла, затем — в узлы корня брыжейки тонкой кишки. связаны с лимфатическими сосудами печени, желчного пузыря, привратника желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти лимфатические связи объясняют распространение из червеобразного отростка инфекции на желчные пути и печень.

Иннервация. Симпатическая: верхнее брыжеечное и чревное сплетение. Парасимпатическая иннервация – блуждающий нерв. Мейсснеровское и ауэрбаховское сплетения в стенке отростка автономная регуляция.

13) Острый аппендицит. Этиология, патогенез, пат анатомия

Этиология.Сенсибилизация организма – пищевая аллергия, глистная инвазия. Рефлекторный путь – болезни желудка кишечника, желчного пузыря.. Непосредственное раздражение нервных окончаний – инородные тела в червеобразном отростке, каловые конкременты, перегибы.внедрением в его стенку патогенной микробной флоры энтерогенным путем. Анаэробные неспорообразующие (бактроиды и анаэробные кокки). Аэробы (кишечная палочка, клебсиеллы, энтерококки), гноеродные микробы (стрептококк, стафилококк и др.).

Патогенез.

Теория застоя- нарушение перистальтики червеобразного отростка приводит к застою его содержимого, богатого микробной флорой. Большое значение придается каловым камням, которые могут вызывать пролежни и инфицировать стенку червеобразного отростка.

Инфекционная теория (Ашофф).Воспаление начинается с первичного аффекта - ограниченного изменения стенки отростка. Под влиянием микробов, находящихся в его просвете, образуется дефект слизистой оболочки. Дефект прикрыт фибрином и лейкоцитами. Он постепенно захватывает все слои стенки червеобразного отростка. При нарастании вирулентности микробов они вызывают патологические изменения в клетках слизистой оболочки, которые утрачивают защитную функцию. Наступает инфицирование глубже лежащих тканей, всех слоев стенки червеобразного отростка и их патологоанатомические изменения.

Связь с ангиной.И.А. Давыдовский указывал на сходство патогенеза лакунарной ангины и острого аппендицита. Нарушения барьерных функций лимфоидного аппарата, покровного эпителия червеобразного отростка и иммунобиологических свойств организма благоприятствуют проявлению аутоинфекции и микробов, находящихся в червеобразном отростке.

Ангионевротнческая теория.Возникновение острого аппендицита есть следствие неврогенных расстройств. Развивается спазм сосудов и стаз. Возникают очаги некроза стенки червеобразного отростка с после-дующим их инфицированием и развитием воспаления.

Связь со спазмом баугиниевой заслонки. По мнению И.И.Грекова, разнообразные раздражители (инфекция, пищевая интоксикация, глисты) могут вызвать спазм кишок, и в особенности баугиниевой заслонки. В результате возникают боли и застой содержимого в червеобразном отро-стке. Это благоприятствует распространению инфекции из слепой кишки на слизистую оболочку отростка.

Патологоанатомическая картина.

При простом (катаральный) аппендиците незначительно увеличен в объеме, отечен, серозная оболочка его иногда тусклая, гиперемирована. На разрезе слизистая отечна, серо-красного цвета, в подслизистом слое видны пятна кровоизлияния. В просвете сукровичная жидкость. Микроскопически дефекты слизистой оболочки, покрытые фибрином и лейкоцитами, лейкоцитарная инфильтрация, в брюшной полости мб стерильный реактивный выпот.

Флегмонозный. Значительно утолщен,сероза и брыжейка отечны, гиперемированы, наложения фибрина. Мутный выпот с фибрином в брюшной полости. Выпот мб инфицирован. В просвете червеобразного отростка жидкий серо-зеленый гной. Слизистая отечная, много язв, эрозий. Массивная лейкоцитарная инфильтрация.

Скопление гноя в полости отростка без выхода в брюшную полость – эмпиема.

Гангренозный: некротические изменения в органе. Участки некроза грязно-зеленого цвета, рыхлый. Фибринозные наложения. В брюшной полости выпот с каловым запахом. Микроскопически некроз или инфильтрация.

14) Классификация с учетом паталого-анатомических изменений в червеобразном отростке и клинических форм течения заболевания. Клиника и диагностика.

классификация аппендицита.

1. Острый неосложненный аппендицит:

а) катаральный (простой, поверхностный),

б) деструктивный (флегмонозный, гангренозный).

2. Острый осложненный аппендицит: перфорация отростка, аппендикулярный

инфильтрат, абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный),

перитонит, забрюшинная флегмона, сепсис, пилефлебит.

3. Хронический аппендицит (первично-хронический, резидуальный, рецидивирующий).

Классификация.

1. Катаральный, или простой, аппендицит;

2. Деструктивный аппендицит:

• флегмонозный,

• гангренозный,

• эмпиема червеобразного отростка.

Кл, диагн.. Жалобы.внезапно появляется абдоминальный дискомфорт: ощущение вздутия, распирания живота, колик или неопределенной боли в эпигастрии или в околопупочной области. Отхождение стула или газов на короткий период облегчает состояние пациента. С течением времени интенсивностьболи нарастает, меняется ее характер. Вместо приступообразной, ноющей, колющей появляется постоянная, жгучая, распирающая, давящая боль. миграции боли из эпигастрия в правый нижний квадрант живота (симптом Кохера—Волковича). Вынужденное положение (на правом боку с приведенными к животу ногами).В типичных случаях боль не иррадиирует. Тошнота с одно- или двукратной рвотой, анорексия, задержка стула. В редких случаях жидкий одно- либо двукратный стул или тенезмы.

Повышение температуры тела до субфебрильных значений (37,2—37,6°С).

1) боль в эпигастрии или околопупочной области;

2) анорексия, тошнота, рвота;

3) локальная болезненность и защитное напряжение мышц при пальпации

живота в правой подвздошн