Заболевания лёгких, плевры и средостения
47) Острая и хроническая эмпиема плевры. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, консервативные и оперативные методы лечения
Эмпиема плевры развивается как осложнение в результате прорыва гнйоника в плевральную полость. Полость эмпиемы сообщается через очаг деструкции с трахеобронхиальным деревом, что обуславливает формирование пиопневмоторакса с выраженным коллапсом легкого.
Хроническая эмпиема – результат неэффективного лечения острых легочных нагноений, осложнившихся пиопневмотораксом. Условия для неполного расправления легкого и формирования инфицированной остаточной полости. На стенках эмпиемной полости образуются наложения фибрина, которые преобразуются в волокнистую соединительную ткань, шварты которые прочно фиксируют легкое.
Кл.острой эмпиемы: резкая боль в грудной клетке, усиливается одышка, появляется цианоз. Дыхание не прослушивается или сильно ослаблено. Перкуторно тимпанит. На рентгенограмме гидропневмоторакс с горизонтальным уровнем жидкости.
Кл.Хр.эмпиемы: Слабость, быстро наступающая усталость, кашель с гнойной мокротой. Серый цвет лица, одышка в покое, тахикардия, снижение аппетита. Грудная клетка отстает в дыхании от здоровой стороны, уменьшена в объеме, деформирована, западает подключичная область, сужены межреберные промежутки. Ослабление дыхания, перкуторно укорочение звука. Анемия, лейкоцитоз, увеличение соэ.
Диагностика: полипозиционная рентгенография, КТ, торакоскопия.
Лечение: основная задача: устранение бронхоплеврального сообщения, ликвидация остаточной полости. Освобождение легкого от шварт – декортикация легкого. Отсекают висцеральные шварты, но сохраняют париетальные, есть возможность реинфекции.
Плеврэктомия – удаление висцеральной и париетальной шварт. Используют широкий доступ от парастернальной до лопаточной линии в проекции 5,6 межреберья. Отслаивают шварту от грудной стенки и структур средостения. Эмпиемный мешок отделяют от легкого и удаляют. Если есть бронхо-плевральный свищ, то резецируют легкое или удаляют. Санация плевральной полости, швы, дренаж.
48) Абсцесс и гангрена лёгкого. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Показания к оперативным методам лечения и объем оперативных вмешательств. Непосредственные и отдалённые рез-ты оперативных и консервативных методов лечения
Абсцесс легкого – ограниченная грануляционным валом и зоной перифокальной инфильтрации внутрилегочная полость, образовавшаяся в результате распада неркотизированных участков легочной ткани и содержащая гной.
Гангрена легкого – некроз значительного участка легочной ткани, чаще доли, без демаркации, тенденция к дальнейшему распространению. Полости деструкции содержат некротические секвестры.
Этиология: постпневаматические, посттравматические, аспирационные, обтурационные, гематогенные. Сначала развивается острая пневмония, затем при снижении реактвности воспалительные нагноительные процессы. Факторы: алкоголизм, наркомания, эпилепсия, чмт, передозировка седавтивных, общая анестезия, кома. Из очагов выделяют: бактероиды, фузобактерии, пептострептококки, пептококки, синегнойная палочка, эшерихия коли, клебсиелла пневмония, золотистый стафилококк.
Кл. Острого абсцесса: предшествует затянувшаяся пневмония, усиливается слабость, лихорадка, боли в грудной клетке на вдохе, непродуктивный кашель, температура становится гектической, ее подъемы сопровождаются проливными потами, нарастающая интоксикация и дыхательная недостаточность. При прорыве гнойника в бронх отходит полным ртом гнойная мокрота. Состояние при этом улучшается. Бледность кожи с сероватым оттенком, цианотичность губ, дыхание поверхностное из-за боли. При перкуссии укорочение прекуторного звука, при аускультации ослабление дыхания, сухие и влажные хрипы. Тахикардия, артер.гипотензия, лейкоцитоз, сдвиг влево, СОЭ
Кл. гангрены легкого: Состояние тяжелок, частое поверхностное дыхание, фебрильная или гектическая температура, анорексия. Кожа с синюшно-серым оттенком. Кожа сухая. Положение вынужденное, сидя. Грудная клетка не участвует в акте дыхания на стороне поражения, межреберные промежутки сужены. Постоянно отходит 500-1500 мл гнойной мокроты. При перкуссии укорочение звука над пораженным легким, при аускультации резкое ослабление дыхания или его отсутствие. Над здоровым легким рассеянные сухие и влажные хрипы за счет аспирации гнойной мокроты из бронхов. Соэ, гиперлейкоцитоз, анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Диагностика: Рентгенография груднйо клетки – округлая гомогенно затемненная полость с перифокальной инфильтрацией. КТ. Ультрасонография. Фибробронхоскопия – позволяет оценить выраженность и распространенность изменений. Бронхиальная артериография при кровотечении
Консервативн.лечение: Регуляция гомеостаза, гравитационная терапия. Антибиотикотерапия (цефалоспорин 3+аминогликозид – амикацин+метронидазол, аминогликозид+клиндамицин). Антигрибковые препараты –флуконазол. Дренаж бронхиального дерева либо положение с опущенной головой, либо через катетер, дренажная трубка. При тотальной эмпиеме устанавливают два дренажа: один во второе межреберье по средней линии, второй в седьмое межреберье по задней подмышечной линии. При наличии бронха, который сообщается с плеврой проводят селективную окклюзию бронхонесущего свища пенополиуретаном. При кровотечении следует остановить его.
Хирургич.лечение: Показания: продолжающееся кровотечение. Радикальная операция в объеме анатомической пневмонэктомии. Пациент лежит на здоровом боку. Переднебоковая торакотомия в пятом межреберье. Удаляют гной, фибрин, секвестры, обрабатывают легочную артерию, верхнюю и нижнюю легочные вены. Выделяют главный бронх, прошивают, отсекают. Легкое удаляют, культю прошивают. Накладывают послойные швы.
49) Бронхоэктатическая болезнь. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Показания и объем оперативных вмешательств. Непосредственные и отдалённые рез-ты оперативных и консервативных методов лечения, пути их улучшения.
Бронхоэктазия – необратимые морфологические изменения и функциональная неполноценность бронхов, приводящая к хроническому нагноительному заболеванию легких.
Эт: Генетически детерминированная неполноценность бронхиального дерева – недоразвитие элементов бронхиальной стенки, недостаточность механизмов защиты, которая при нарушении бронхиальной проходимости приводит к деформации бронхов. Способствуют: грипп, ОРЗ, корь, коклюш, бронхиты, пневмонии, абсцессы легких, туберкулез легких.
Кл: кашель с мокротой (полным ртом мокрота отходит при дренажном положении), кровохарканье, дискомфорт и боли в грудной клетке на стороне поражения связаны с реактивным плевритом, одышка, лихорадка, потливость, снижение работоспособности, потеря массы тела, общая слабость. Вечером может повышаться температура. Цианоз кожного покрова, губ, деформация пальцев по типу барабанных палочек, изменение ногтей часовые стекла. Асимметрия грудной клетки за счет уменьшения пораженной стороны, углубление надключичной ямки, притупление перкуторного тона, ослабленное или жесткое дыхание с различным количеством влажных и сухих хрипов.
Диагностика: анемия, высокий лейкоцитоз, увеличение соэ, гипоальбуминемия, угнетение фибринолиза, повышение агрегации эритроцитов и тромбоцитов. Рентгенография, рентгеноскопия, томография. Уменьшение объема и уплотнение тени пораженных отделов легкого, ячеистость и сетчатость легочного рисунка,сегментарные и долевые ателектазы, наличие плевральных шварт, гиперплазия лимфатических узлов корня легкого. Повышение воздушности непораженных отделов за счет викарной эмфиземы,
Лечение: Хирургическое лечение измененной ткани легкого.
50) Пневмофиброзы и кисты легкого
Клиническое излечение больного с абсцессом заканчивается образованием в легком рубцовой ткани с сухой полостью в центре.
Практические здоровы, но часто возникает кашель с выделением слизистой мокроты, повышается температура тела. Диагностика на основании анамнеза, рентгенологические исследования, КТ. Признаки отличия от хронического абсцесса легкого – меньшая частота и тяжесть обострения, отсутствие гнойной интоксикации и инфильтративных изменений в легком. В периоды обострения применять противовоспалительные, отхаркивающие средства. Удаление легкого показано при ухудшении дренажной функции, частых обострениях.
2) Кисты - тонкостенные воздушные полости, располагающиеся непосредственно под висцеральной плеврой или в междолевой борозде. Их следует отличать от полостей после абсцессов, туберкулемы. Образуются вследствие разрыва альвеол непосредственно под плеврой без ее повреждения. Оболочка кисты состоит из фиброзной соединительной ткани и альвеолярного эпителия. Могут быть закрытыми, а могут сообщаться с бронхиальным деревом.
Большие кисты – боль в груди, кашель, одышка, дисфагия. При разрыве кисты развивается пневмоторакс. Нарушение проходимости бронха, впадающего в кисту, клапанный пневмоторакс кисты, воздух поступает но не выходит. Сдавливается легкое, дыхательная и сердечная недостаточность. При инфицировании кисты повышается температура, боль в груди, кашель со слизистой мокротой, кровохараканье.
Солитарная киста: неосложненная, вид тонкостенной полости, содержит воздух или жидкость. Поликистоз, пчелиные соты, нет инфильтративных и фиброзных изменениях.
Лечение: Операция при осложненных кистах, дренирование плевральной полости при пневмотораксе. При нагноении солитарной кисты иссекают щадящее. При инфицировании полкистозных – резекция пораженной части легкого.
51) Кисты и опухоли средостения. Классификация. Клиника и диагностика. Выбор метода лечения
Опухоли средостения могут быть неврогенными: ганглионевромы, нейробластомы, феохромоцитомы, нейрогенные саркомы. Мезенхимальные: фибромы, фибросаркомы, липомы, липосаркомы, лимфангиомы, гемангиомы, ангиосаркомы. Ретикулярная ткань: лимфосаркома, ретикулосаркома, лимфогранулематоз. Вилочковая железа – тимомы.
Кисты средостения: истинные (целомические кисты, дивертикулы перикарда, бронхогенные и энтерогенные кисты). Вследствие нарушения эмбриогенеза (дермоид), паразитарные (эхинококковые).
Кл: компрессия органов, сдавление симпатического ствола – осиплость голоса – симптом Бернара-Горнера. Сдавление сердца – боли в сердце, левой половине грудной клетки, нарушения сердечного ритма. Нейрогенные опухоли сдавление спинного мозга, нарушение различных видов чувствительности: парезы, параличи, нарушение функции тазовых органов. При опухолях вилочковой железы – миастения. При тимомах синдром Кушинга.
Диагностика: Рентгенография, КТ, газовая медиастинография, искусственный пневмоторакс, ангиография, биопсия (чрезбронхиальная пункция, торакоскопия, транторакальная аспирационная биопсия, медиастиноскопия, парастернальная медиастинотомия).
Лечение: Нейрогенные – удаление через торакотомный доступ + резецируют дуги соседних позвонкой. Лимфомы удаляют лишь на ранних стадиях, потом только лучевое лечение и химиотерапия. Тимомы – удаление вилочковой железы вместе с опухолью. Кисты перикарда, дермоиды и тератомы, бронхогенные и энтерогенные кисты средостения – хирургическое удаление. Загрудинный зоб – удаление через шейный или загрудинный доступ.
52) Бронхогенный рак легкого. Пат анатомия, рентгенологические и инструментальные методы исследования. Клиника, диф диагностика. Клинические стадии рака. Выбор метода лечения ( оперативные вмешательства, лучевая и химиотерапия). Отдаленные рез-ты лечения и пути их улучшения
Этиология: курение (бензпирен, радиоактивный изотоп полония 210), продукты сгорания руды, нефти, ее производных.
ПА: развивается из эпителия бронхов и бронхиальных желез. Рак бывает центральный (эндобронхиальный – экзофитный, эндофитный,, перибронхиальный – узловой, разветвленный) и периферический (внутридолевой узел, субплевральные опухоли, полостная форма, милиарная и диффузные формы).
1) плоскоклеточный (высоко, умеренно-, низкодифференцированный)
2) мелкоклеточный рак 3) аденокарцинома (высокодифф, железисто-солидная, низкодифф)
4) крупноклеточный рак(светлоклеточный). Опухоли мб диморфными и триморфными (2 или 3 вида клеток).
Клиника: долго протекает бессимптомно.
1) Центральный рак. А) экзофитная форма. Надсадный кашель, мокрота с кровью. Свистящее дыхание. На рентгенографии эмфизема участка легочной ткани, вентилируемого через пораженный бронх. Во время глубокого вдоха смещение средостения в сторону пораженного легкого. Отставание гр.клетки в акте дыхания, сужение межреберных промежутков на стороне поражения, смещением трахеи в сторону пораженного легкого. Гиповентеляция, ателектаз сегмента. Раковый пневмонит. При применении противовоспалительных и отхаркивающих средств быстро проходят симптомы. Неспецифическая остеоартропатия – боли в суставах, пальцы в виде барабанных палочек. Перкуторно тупость над ателектазом, отсутствие дыхательных шумов, голосового дрожания. На рентгенограмме уменьшением ателектазированной области.Б) Эндофитная опухоль распространяется в стенке бронха. Наиболее ранний симптом кашель с мокротой и кровью. В) Узловая перибронхиальная карцинома. Растет в легочную ткань, окружает бронх циркулярно в виде муфты, просвет бронха сужается, участки легкого спадаются, воспаляются. Температура до субфебрильных цифр. Быстрое метастазирование. Тупые боли в грудной области. Укорочение перкуторного тона, свистящее дыхание ближе к корню. На рентгенограмме опухоль в виде гусиной лапки.
Г) Разветвленная форма. Нет четко выраженного узла. Опухоль охватывает бронх циркулярно. Надсадный кашель с мокротой, картина хронической пневмонии
2) Периферический. А) Внутридолевая опухоль. Округлой формы на рентгенограмме с четкими контурами, увеличивается, сдавливает мелкие бронхи. Образуется ателектаз, треугольная тень с круглым основанием. Б) Субплевральные формы. Боли на стороне поражения, могут напоминать стенокардические боли. В) рак верхушки легкого (рак Панкоста). Боли в области надплечья, часто иррадируют в руку. Отечность руки, сдавление подключичной вены, лимфатических сосудов. Симптом Бернара_горнера (птоз, миоз, энофтальм). Г) Полостная форма только на КТ. Некроз и расплавление ткани в центре опухоли. Постепенное развитие заболевания, умеренное повышение температуры тела, отсутствие обильного отхождения мокроты.
3) Атипичные формы. А) медиастинальная форма. Множественные метастазы в лимфатические узлы. Внезапное появление отечности лица и шеи, одышка, сухой кашель, изменением тембра голоса. Боли в грудной клетке, периферический лимфостаз, стенотическое дыхание. На рентгене расширение тени средостения. Б) Милиарная форма. Отсутствие выявленного первичного очага. Напоминает милиарный туберкулез легких.
Диф.диагн. Воспалительные заболевания легких, доброкачественные опухоли и кисты легкого, средостения, метастазы опухолей другой локализации. Специфические заболевания – туберкулез, актиномикоз.
Лечение: Показания к операции: хорошо отграниченная опухоль, отсутствие отдаленных метастазов в средостении при сохранившейся функции легких, удовлетворительное общее состояние, возраст менее 75. Противопоказания: тяжелое общее состояние, грубые нарушения функции легких, невозможность радикального удаления опухоли, наличие отдаленных метатстазов и карциноматоза плевры.
Лучевая терапия для неоперабельных, в послеоперационном периоде. Комбинированное лечение: операция+химиотерапия+лучевая терапия. Без лечения живут год. При дифференцированном 1 стадии пятилетняя выживаемость 60-70%, при 2 стадии 30-40, 3 10-15%.
53) Острые и хронические медиастениты. Классификация. Этиология, патогенез, клиника, диагностика.
1) Острый медиастенит – острое гнойное воспаление клетчатки средостения, чаще протекают по типу флегмоны. В результате открытых повреждений средостения, перфорации пищевода, трахеи, главных бронхов, при несостоятельности швов на пищеводе, с флегмон шеи.
Кл,Диагн.: Озноб, высокая температура тела, одышка, колющие боли в груди и шее. Положение вынужденное с наклоном головы вперед. Ригидность затылочных мышц
Лечение: Устранение причины заболевания. Дренирование и промывание средостения через двухпросветные дренажи с антибиотиками и антисептиками.
2) Хронический медиастенит, мб исходом острого, иногда развивается при туберкулезе, актиномикозе, сифилисе. Выделяют так же идиопатический медиастенит, когда идет разрастание соед.ткани по образованиям средостения.
Кл, Д, Нормальная или субфебрильная температура тела, неинтенсивные боли на фоне ухудщающегося самочувствия. Следствием мб фиброз клетчатки средостения, разрастание внутригрудных лимфатических узлов с последующим сдавлением жизненно важных органов. Рентгенологичеки расширение средостения, серологическое исследование на актиномикоз, туберкулез.
Лечение: Подавление основного восп процесса. Лучевая терапия, кортикостероиды, хирургически – удаление медиастинальных лимф узлов, ликвидация тяжей и сращений.
54) Методы оперативных доступов к заднему и переднему средостению. Оценка рез-тов лечения и пути профилактики медиастенитов
Дренирование может осуществляться через шейный, трансторакальный, паравертебральный или лапаротомный доступ.
Заболевания пищевода
55) Повреждения и инородные тела пищевода
Повреждения пищевода бывают внутренние и наружные. Внутренние поверждения при диагностических манипуляциях, бужировании пищевода,кардиодилатации, при попадании инородных тел. Пролежни при длительном нахождении трубки, зонда. Перфорация при опухолях, пептической язве, химических ожогах. Прямая травма во время операций на органах средостения и легких. Спонтанный разрыв пищевода – алкогольное опьянение, переедание, рвота.
Кл.,Д: Внутренние травмы: боль в области мечевидного отростка, возникает внезапно, во время рвоты, могут иррадиировать в эпигастрий, спину, лево плечо. Кровавая рвота, подкожная эмфизема. Наружные травмы боль при глотании, подкожная эмфизема на шее. Через 12-20 ч эзофагит, периэзофагит, медиастенит.
При повреждении грудного отдела: резкая боль за грудиной, повышенное слюноотделение, ощущение инородного тела в пищеводе, вынужденное положение со склоненным вперед туловищем, рвота с примесью крови, перикардит, плеврит.
При повреждении брюшного отдела мб перитонит, медиастенит. Ухудшение общего состояния, усиление боли, гектическая температура, нарастание одышки и тахикардии, лейкоцитоз, увеличение соэ.
Обзорная рентгеноскопия и рентгенография. При отсутствии воздуха в средостении пищевод с контрастным веществом, но не барием. Эзофагоскопия жесткой трубкой.
Лечение: Консервативное: исключение питания через рот, антибиотики.
Хирургическое: радикальное или паллиативное при обширных. Паллиативные операции при сквозных ранениях пищевода, при тяжелых состояних больного (эзофагостомия, гастростомия, еюностомия, медиастинотомия, дренирование клетчаточных пространств шеи). Радикальное: активное герметичное дренирование средостения. Чреспищеводное дренирование средостения двухпросветным дренажом. При повреждении шейного и верхнегрудного отделов пищевода используют чресшейную медиастинотомию с герметичным дренированием средостения двухпросветным дренажом. При ранениях грудного отдела пищевода с поврждением медиастинальной плевры – чресплевральное дренирование средостения и плевральной полости. С повреждением нижнго отдела пищевода – внеплевральное (чрезбрюшинное) активное дренирование.
Инородные тела пищевода: Острые тела задерживаются в начальном отделе, крупные в местах физиологического сужения.
Кл,Д: Стеснение, давления, боль в горле, в области яремной вырезки или за грудиной, усиливается при проглатывании слюны, жидкости. Дисфагия. Мб асфиксия от крупного предмета, профузное кровотечение из крупных сосудов – общая сонная артерия, яремная вена, аорта, повреждение плевры, легких. Рентгенография, с контрастным веществом. Эзофагоскопия.
56) Ожоги пищевода. Клиника, диагностика, лечение ожогов пищевода. Ранние осложнения( шок, интоксикация, перфорация, кровотечение). Их профилактика и лечение
Чаще всего химический ожог, прием кислот или щелочей. Коррозивный эзофагит.
При одновременных химических ожогах рта и гортани мб отек легких, острая дыхательная недостаточность. Принятое внутрь вещество может обладать общетоксическим действием – острая почечная недостаточность.
Кл.Д: Кислоты коагуляционный некроз, щелочи колликвационный. 3 степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая. Стадии заболевания: 1) 5-10 сут, боль в полости рта, глотке, за грудиной, обильное слюнотечение, рвота, дисфагия. Кожа бледная, влажная, дыхание учащено, мб шок, возбуждение или заторможенность, вялость, сонливость, акроцианоз, тахикардия, снижение АД, глухие тоны сердца, уменьшение количества выделяемой мочи. Ожоговая токсиемия: темепратура до 39, возбуждение, бред, мышечные судороги. Жажда, гиповолемия, повышение гематокрита, гипо и диспротеинемия, гиперкалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия, метаболический ацидоз, осиплость голоса, затрудненное дыхание, асфиксия. Мб острая печеночная и почечная недостаточность, билирубинемия, гемоглобинурия,анемия. Мб трахеобронхит, пневмония, психоз. 2) Мнимого благополучия. 7-30 сутки. Отторжение некротизированных тканей пищевода, возможно проглатывание пищевода, но возможны кровотечения, мб перфорация пищевода, мб развитие сепсиса, медиастинит, перикардит, эмпиема плевры, бронхопищеводный свищ. Нарушение функции паренхиматозных органов, дистрофические изменения, белковое голодание. 3) Стадия образования стриктуры. Раневые поверхности покрыты плотным струпом, легко кровоточат.
Неотложная помощь: наркотические анальгетики, атропин, ганглиоблокаторы, промывание полости рта, антигистаминные препараты, промывание желудка. Антидоты.
Лечение: Противошоковая и дезинтоксикационная терапия, сердечные гликозиды, преднизолон. При ОПН гемодиализ, при поражении гортани трахеостома. При перфорации срочная оперативное вмешательство. Тщательный уход за полостью рта. Мягкое бужирование: смесь подсолнечного масла, анестезина, новокаин, антибиотик. С 3 дня кормят жидкой охлажденной пищей. Кортикостреоиды препятствуют образованию рубцов. С 9-11 суток раннее бужирование+ подкожно лидаза.
57) Рубцовые сужения пищевода. Клиника и диагностика. Консервативные методы лечения
Чаще всего после ожогов, располагаются в местах физиологических сужений. Стриктуры мб одиночные,множественные, полные и неполные.
Кл.Д: основной симптом дисфагия. Обтурация пищей пищевода. Воспаление дыхательных путей из-за аспирации пищи.Рентгенографическая диагностика.
Лечение: Бужирование с 7-нед. Противопоказания: медиастинит, бронхопищеводный свищ. 1) слепое бужирование, через рот. 2) Полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику. 3) под контролем эзофагоскопа 4) Бужирование без конца 5) Ретроградное.
58) Показания к наложению обходных анастомозов и созданию пищевода из толстой и тонкой кишок и желудка. Методы кожной пластики
Показания: полная облитерация просвета пищевода, неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру, быстрое рецидивирование, наличие пищеводно-трахеальных или бронхопищеводных свищей. Выраженные распространенные стриктуры, перфорации пищевода при бужировании.
При сегментарных стриктурах частичные пластики пищевода. При поражении нижней части пищевода накладывается обходной пищеводно-желудочный анастомоз или производят резекцию пораженного участка и замещение его трубкой, образованной из тканей большой кривизны желудка, трансплантатом из тонкой или толстой кишки. При поражении глотки, шейного или шейно-грудного отдела пищевода выполняют проксимальную частичную пластику. Используют трансплантаты из тонкой или толстой кишки. Один конец анастомозируют с пищеводом выше сужения, а другой ниже. При обширных стриктурах тотальная пластика пищевода с предгрудинным или внутригрудинным расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки. К созданию искусственного пищевода не ранее 2 лет с момента ожога.
59) Дивертикулы пищеводы
Ограниченное выпячивание пищеводной стенки.
Эт: Пульсионные дивертикулы: под действием высокого внутрипищеводного давления, возникающего во время сокращения пищевода. Тракционные: развитие воспалительного процесса в окр.тканях и образование рубцов, которые вытягивают стенку пищевода в сторону пораженного органа (медиастинальный лимфаденит, хронический медиастинит, плеврит). В зависимости от расположения:глоточно-пищеводные, бифуркационные, эпидиафрагмальные. Истинные и ложные (в стенке дивертикула отсутствует мышечный слой). Основное значение имеет ахалазия перстнеглоточной мышцы (нарушение раскрытия верхнего пищеводного сфинктера).
Кл.Д: Небольшой глоточно-пищеводной дивертикул проявляется чувством першения, царапания в горле, ощущением инородного тела в глотке, сухим кашлем, повышенной саливацией, спастической дисфагией. При наполнении его пищей, булькающий шум при глотании, дисфагия различной степени, регургитация непереваренной пищи, затруднение дыхания из-за сдавления трахеи. Осиплость голоса при сдавлении возвратного нерва, шум плеска. При приеме пищи феномен блокады: ощущение нехватки воздуха, покраснение лица, голвокружение. Гнилостный запах изо рта. Дивертикулит может стать причиной флегмоны шеи, медиастинита, развития пищеводного свища, сепсиса, хронические бронхиты, повторные пневмонии, абсцессы легкого. МБ кровотечение из дивертикула, он может стать источником полипов, рака.
Эпибронхиальные дивертикулы чаще бессимптомно, возможны явления дисфагии, боли за грудиной или в спине, при хроническом дивертикулите – прорыв в трахею, аспирация, развитие бронхопневмонии, абсцесса легкого.
Эпифренальные дивертикулиты, бессимптомно, но мб боль за нижней частью грудины, аэрофагия, тошнота, рвота, рефлекторная одышка, сердцебиение, бронхоспазм, симптомы сдавления пищевода, ахалазия. ЭНДОСКОПИЯ.
Лечение: Показания к операции: большие дивертикулы, задержка в них пищевых масс. При глоточно-пищеводных шейный доступ, при эпибронхиальных – правосторонний трансторакальный, при эпифренальных – левосторонний трансторакальный. Выделяют до шейки, иссекают его, ушивают отверстие двухрядным швом. При значительном мышечном дефекте восстановление лоскутом плевры.
60) Доброкачественные опухоли и кисты пищевода. Классификация, клиника, диагностика. Хир методы лечения
Наблюдаются редко.
Классификация: внутрипросветные(полипообразными) и внутристеночные (интрамуральные). Эпителиальные (аденоматозные полипы, папилломы) и неэпителиальные (лейомиома, рабдомиома, фиброма, липома, гемангиома, невринома, хондрома, миксома).
Кисты: бронхогенные, ретенционные, энтерогенные. Бронхогенные выстланы изнутри мерцательным эпителием, при энтерогенной цилиндрический или плоскоклеточный. Ретенционные кисты в подслизистой основе пищевода, в результате закупорки протоков желез.
Кл.Д.:доброкачественные опухоли, дисфагия, боль, ощущение переполнения за грудиной, регургитация опухоли в глотку с развитием асфиксии. Возможны кровотечения, кисты могут нагнаиваться. Из-за сдавления органов средостения мб кашель, одышка, цианоз, сердцебиение, боли в области сердца, аритмия и другие расстройства. Рентгенологически с контрастным веществом, эзофагоскопия.
Лечение: Цель операции – удаление опухоли, профилактика возможных осложнений. Удаление с помощью эзофагоскопа с помощью цапок и электрокоагуляции. При внутрипросветных опухолях на широком основании производят их иссечение с участком стенки пищевода. При интрамуральных опухолях и кистах почти всегда удается произвести их энуклеацию без повреждения слизистой.
61) Ахолазии пищевода.
Ахалазия кардии (кардиоспазм) – нервно-мышечное заболевание всей гладкой мускулатуры пищевода, проявляется беспорядочной перистальтикой пищевода, нарушение прохождения пищевых масс в желудок, стойким нарушением рефлекторного открытия нижнего пищеводного сфинктера.
Этиология: дегенерация ауэрбахова сплетения, конституциональная неврастения с возникновением неврогенной дискоординации моторики пищевода, рефлекторные дисфункции пищевода, инфекционно-токсические поражения нервных сплетений пищевода и нижнего пищеводного сфинктера. Стресс, длительное эмоциональное перенапряжение.
ПА: Изменяется тонус и перистальтика всего пищевода. К перистальтическим движениям присоединяется непропульсивные волны, к ним присоединяются сегментарные сокращения стенки пищевода. Пища задерживается в пищеводе и поступает в желудок вследствие механического раскрытия нижнего пищеводного сфинктера. Расширение пищевода, удлинение, мышечный слой сначала утолщен, затем происходит разрастание соединительной ткани. Слизистая гиперемирована, изъязвлена.
62) Клинические стадии кардиоспазма. Консервативные и оперативные методы лечениия.
Триада симптомов: дисфагия, регургитация, боль за грудиной. Отрыжка воздухом, тошнота, повышенное слюноотделение, неприятный запах изо рта. Частое осложнение эзофагит – гиперемия и отек слизистой, эрозии, язвы.
По характеру кл.картины Петровский, 1962: 1) непостоянный функциональный спазм без расширения пищевода, 2) стабильный спазм с нерезким расширением пищевода, 3) рубцовые изменения мышечных слоев нижнего пищеводного сфинктера с выраженным расшрением пищевода, 4) резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией, удлинением.
3 формы: 1) гипермотильная.2) Гипомотильная 3) Амотильная
Диагностика: Сужение терминального отдела пищевода с четкими, ровными, эластическими контурами в виде пламени перевернутой свечи. Складки сохранены. Пищевод расширен над местом сужения в значительной степени, удлинение и искривление пищевода, изменение рельефа слизистой: зернистость, утолщение и извилитость складок. ЭЗОфаготонкимометрия. Проба с нитроглицерином облегчает прохождение пищи, холиномиметики оказывают тонизирующее действие.
Лечение: Питание дробное, механически и термически щадящая, применение нитропрепаратов, ганглиоблокаторов, антагонистов кальция (нифедипин, фенигидин, коринфар).
Кардиодилатация с помощью баллонного пневматического кардиодилататора.
Хирургическое лечение: при невозможности проведения кардиодилатации, отсутсвие эффекта, разрывы пищевода, амотильная форма, подозрение на рак пищевода.
Внеслизистая кардиомиотомия, т.е. экстрамукозная кардиотомия Геллера из абдоминального доступа. Сочетают с фундопликацией по Ниссену для предупреждения развития пептического эзофагита.
63) Рак пищевода. Пат анатомия, клиника, диагностика. Клинические стадии. Оперативные методы лечения. Непосредственные и отдалённые рез-ты оперативных, лучевых и комбинированных методов лечения и пути их улучшения.