СПИД как ятрогения. Профессиональный риск медработников
Ятрогения – это патологический процесс, индуцированный врачом. К сожалению, риск ВИЧ-инфицирования в медицинском учреждении имеется. Чаще всего это является следствием, с одной стороны, плохой оснащенности медучреждений необходимыми средствами профилактики и предотвращения ВИЧ-инфицирования, с другой стороны, низкой профессиональной, правовой и биотической подготовкой персонала.
Известны случаи, когда пациенты во время операций заражались от ВИЧ-инфицированных хирургов и стоматологов. Медицинские работники, настаивая на обследовании пациентов на наличие антител к ВИЧ, не должны в тоже время сами избегать обследований. Картина обратная – врачи нередко любыми путями готовы уклониться от проведения соответствующих обследований. Подобное поведение, в первую очередь, не должны допускать хирурги, стоматологи, акушеры-гинекологи. Поэтому в медицинских учреждениях необходимо добиваться мониторинга и полного соблюдения эпидрежима.
Руководители отдельных больниц указывают на то, что в современных экономических условиях они просто не могут обеспечить должный противоэпидемический режим из-за нехватки средств.
Чувство страха нормально для человека вообще и для врача в частности, однако четкое следование соответствующим профессиональным инструкциям ограждает врача от опасности и создает условия для выполнения им своего профессионального долга. У врача должно быть особое отношение к ВИЧ-инфицированным и больным СПИД. Как правило, эти люди не только боятся, но и стыдятся своего недуга, поэтому они очень ранимы и трудно идут на откровенность. Именно в этих случаях тактичность, деликатность могут оказать врачу неоценимую помощь не только в изучении процесса, но и во внушении больному мысли о серьезности его положения и недопустимости самолечения. Необходимо, чтобы больной понял, что врач видит в нем не легкомысленного, никчемного человека, а человека, случайно попавшего в беду. Для инфицированных ВИЧ, или больных СПИДом характерно острое чувство обреченности, поэтому лечащий врач обязан проявлять к ним особую участливость. Как и с любым другим пациентом, врач обязан оставить за порогом лечебного учреждения: свои личные тревоги и переживания; симпатии и антипатии; политические, религиозные, национальные взгляды и убеждения; свою нетерпимость; вредные для дела черты характера – брезгливость, высокомерие.
Врач должен собрать всю свою силу воли, взять себя в руки, побороть в себе негативные установки к ВИЧ-инфицированным и больным СПИД. Перед ним пациент со всеми своими правами, в том числе и правом свободного выбора лечащего врача и получения от него полной информации о состоянии своего здоровья. Нельзя сказать, что профессиональный риск медицинского работника при контакте с ВИЧ-инфицированным и больным СПИД отсутствует. Он, безусловно, есть. Важно лишь четко соблюдать все необходимые меры предосторожности. Высокий профессионализм медицинского работника может уберечь его от заражения, зная эпидемиологию и способы заражения ВИЧ – инфекцией, он может выбирать безопасную для себя, правильную тактику обследования и лечения пациента. Современные технические воз-можности таковы, что можно добиться такой оснащенности медицинских учреждений, при которой вероятность заражения медперсонала становятся очень низкой.
Важно также отметить, чтов ст. 22 Федерального закона № 38-ФЗ установлены гарантии медицинским и иным работникам, осуществляющим диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лицам, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека. Так, в соответствии с абз. 1 п. 1 ст. 22 Федерального закона № 38-ФЗ медицинские и иные работники, осуществляющие диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лица, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, имеют право на сокращенную продолжительность рабочего времени, ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск за работу с вредными и (или) опасными условиями труда в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Согласно п. 2 Федерального закона № 38-ФЗ медицинские и иные работники, осуществляющие диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лица, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, подлежат:
- обязательному страхованию на случай причинения вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
- обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Библиографический список
Декларация ООН от 27 июня 2001 года «О приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом» // Справочная правовая система «Гарант». URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12).
Политическая декларация по ВИЧ/СПИДу: принята 2 июня 2006 года на 87-м пленарном заседании Генеральной Ассамблеи ООН // Справочная правовая система «Гарант». URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12).
Конституция РФ // Справочная правовая система «Гарант». URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12).
Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Справочная правовая система «Гарант». URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12).
Федеральный закон от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» // Справочная правовая система «Гарант». URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12).
Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» // Справочная правовая система «Гарант». URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12).
Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» // Справочная правовая система «Гарант». URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12).
Федеральный закон от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ«О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» // Справочная правовая система «Гарант». URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12).
Биоэтика: принципы, правила, проблемы. Отв. ред. и составитель Б.Г.Юдин. – М., 1998. – 472 с.
Введение в биоэтику: Учеб. пособие / А.Я. Иванюшкин, В.Н. Игнатьев, Р.В. Коротких и др. – М.: Прогресс-Традиция, 1998. – 381 с.
Основы биоэтики: учеб. пособие / Я.С. Яскевич [и др.]; под ред. Я.С. Яскевич, С.Д. Денисова. – Минск: Выш. шк., 2009. – 350 с.
Родионов Б.У. Наперегонки со смертью / Б.У. Родионов. – М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2012. – 272 с.
Сергеев В.В., Наследков В.Н., Шмелёв И.А., Ильина Е.Р., Купряхин В.А., Калицкий Р.С. Лекции по биоэтике: Учебное пособие / Отв. ред. В.В. Сергеев. – Самара; ГОУВПО «СамГМУ»; Самар. гуманит. акад., 2005. – 400 с.
Силуянова И. В. Биоэтика в России: ценности и законы. – М., 2001. – 192 с.
Силуянова И.В. Руководство по этико-правовым основам медицинской деятельности: Учебн. пособие / И.В. Силуянова. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 224 с.
Хрусталев Ю.М. Биоэтика. Философия сохранения жизни и сбережения здоровья: учебник / Ю.М. Хрусталев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 400 с.
Хрусталёв Ю.М. От этики до биоэтики: учебник для вузов / Ю.М. Хрусталёв. – Ростов н/Д: Феникс, 2010. – 446 с.
Шамов И.А. Биомедицинская этика: Учебник для студентов медвузов. – Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2005. – 408 с.
Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика» (биоэтика). – Изд. 3-е, испр. и доп. – М.: Медицина, 2004. – 528 с.
БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ,
УМИРАНИЯ И СМЕРТИ
План
1. Основные моральные дилеммы, связанные с пересадкой органов и тканей человека.
Правило пропорциональности в трансплантологии.
2. Эксперимент в трансплантологии.
3. Донорство как альтруистическая, осознанная, добровольная жертва ближнему.
Биоэтические проблемы некомпетентных доноров.
4. Недопустимость продажи органов и тканей человека.
5. Современная медицина и проблемы смерти. Определение момента смерти человека.
6. Биоэтические проблемы эвтаназии.
Основные моральные дилеммы, связанные с пересадкой органов и тканей человека. Правило пропорциональности в трансплантологии
Термин «трансплантология» (от лат. transplantatio – пересадка + греч. logos учение, наука) означает отрасль биологии и медицины, изучающей про-блемы пересадки и консервации органов и тканей, создания и применения искусственных органов. Трансплантация органов начиналась эксперимента-ми на животных в XVII веке. Начало развития трансплантологии как практического направления относится к середине прошлого века, когда в клинике Д. Хьюма американскими хирургами была пересажана почка от живого донора. Первую такую пересадку почки в России осуществил Б.В. Петровский в 1965 г., а в следующем году он пересадил почку от трупа. Огромный общественный резонанс вызвала пересадка сердца от погибшего человека пациенту, находящемуся на пороге смерти, выполненная в 1967 году Кристианом Бернардом. Так перед человечеством открылась новая, чрезвычайно перспективная возможность лечения больных, ранее считавшихся обреченными. Вместе с тем пересадка органов и тканей человека столкнулась с моральными дилеммами, при которых выбор из двух противоположных решений представляет значительные трудности. К числу основных моральных дилемм, связанных с трансплантацией, следует отнести следующие: справедливое распределение ресурсов здравоохранения, равноправие граждан при проведении дорогостоящих операций, конфликт этических принципов «не навреди» и «делай благо», этические границы клинического эксперимента в трансплантологии.
М.Я. Яровинский (2004) акцентирует внимание на том, что в условиях острой нехватки в российских больницах зачастую самых элементарных лекарственных средств, инструментария и оборудования невольно возникает вопрос: морально ли тратить столь скудные ресурсы для спасения жизни незначительному числу граждан, если другие пути их использования в системе практического здравоохранения позволят вылечить и спасти большее число людей.
Пересадки органов – это дорогостоящие хирургические операции, при которых для спасения одного больного могут быть истрачены средства, эквивалентные сотням тысяч американских долларов. И в условиях экономического положения в нашей стране наиболее острой моральной проблемой, которая возникла при обсуждении ситуаций в транспланталогии, стал вопрос об оправданности ее развития. Для решения этой дилеммы приходится обращаться к принципу справедливости и к понятию «распределенной cправед-ливости». Следует учитывать также, что трансплантология разрабатывает новейшие медицинские технологии, которые находят применение и в других областях практической медицины, и в итоге, они окажутся благом для насе-ления в целом. Однако, возникает непраздный вопрос, а как распределяется бюджет на другие, более востребованные массой больных технологии. За-крытый для общественного контроля ведомственный механизм распреде-ления дефицитных средств не способствует общественному пониманию при-оритетного финансирования программ в области трансплантологии. Необхо-дим заинтересованный диалог и открытость для общественного контроля ведомственных механизмов распределения средств.
В настоящее время во многих странах мира для обеспечения равно-правия граждан при проведении дорогостоящих операций по пересадке органов и тканей применяют два принципа: «природной лотереи» и очередности. Принцип «природной лотереи» подразумевает совместимость пары «донор-реципиент», при которой минимизируется риск отторжения трансплантата. Существуют определенные трудности реализации принципа очередности. И.А. Шамов (2004) подчеркивает, что остается неясным как решать вопросы очередности. В США эксперты считают, что нельзя решать вопрос по признаку «кто, сколько времени ждет». В первую очередь трансплантация должна производиться тем больным, продолжительность жизни которых без трансплантации измеряется неделями. В последние годы Евросоюз предпринимает попытки межгосударственного решения этого вопроса. Так, Австрия, Бельгия, Германия, Голландия, Люксембург, Словения создали программу «Евротрансплантат», целью которой является распределение органов в странах-участницах. Эта система работает в рамках прозрачности и старается решать проблему трансплантации на основе принципа ургентности, преодолевая региональный эгоизм.
Конфликт этических принципов «не навреди» и «делай благо» при пересадке органов и тканей очевиден. А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс (2004) отмечают, что обсуждение показывает те противоречия, которые окружают любое использование человеческих органов для трансплантации, – необходимость уравновешивать благо трансплантации и зло изъятия органов. Это относится к органам, изымаемым как у мертвых, так и у живых доноров, хотя этические проблемы, связанные с двумя этими ситуациями, различны. В первом случае акцент делается на трагедии человеческой смерти, во втором – на риске, связанном с процедурой изъятия органа.
Пересадка почек от живых доноров стала первым практическим дости-жением трансплантологии. С тех пор пересадка почки спасла сотни тысяч пациентов, хотя выполняется она только у лиц, находящихся в близком родстве с донором (от латинского dono – дарить, жертвовать). Сегодня об-суждается возможность пересадки почек и не родственникам, но она несет опасность коммерциализации донорства, даже вымогательства органов, что запрещено законом.
От живых доноров давно переливают кровь, пересаживают также доли печени, костный мозг, яйцеклетки, сперму. В ряде случаев пересадка от жи-вого донора сопряжена с серьезным риском для самого донора. В литературе описаны случаи серьезных осложнений у донора в процессе и после изъятия почки. В оставшейся почке развивается компенсаторная гипертрофия, как известно, это чревато развитием патологии. Донор становится уязвим к не-благоприятным воздействиям. Следовательно, забор органа является отступ-лением от принципа «не навреди». Возникает конфликт двух этических прин-ципов «не навреди» и «делай благо». Оправданием жертвы донора и нанесения ему вреда является признаваемое право пожертвовать органом или его частью для спасения жизни больного человека. Но это право законодательно ограничивается, если известно, что пересадка нанесет необратимое расстройство здоровью донора. Запрещается пересадка непарного жизненно важного органа (сердца, печени), хотя готовность к такому самопожертвованию хирургам известна. Представляется, что адекватное разрешение указанного конфликта подразумевает соблюдение правила пропорциональности, согласно которому достигается определенное (приемлемое с этической и медицинской точки зрения) соотношение (соразмерность) – превышение достигаемой в результате трансплантации пользы над причиняемым вредом здоровью. В этой связи Б.В. Петровский и О.С. Белорусов (1988) замечали, что при трансплантации органов от живых доноров врачи впервые за всю историю медицины попали в ситуацию, когда необходимо оперировать совершенно здорового человека и удалять у него для пересадки неповрежденный орган. Конечно, в этом случае приходится идти на нарушение заповеди «Не навреди!», однако, если попытаться суммировать вред и благо двух людей – донора и реципиента, – то, очевидно, итоговое благо будет перевешивать причиненный вред. Рассматривая данный вопрос, необходимо подчеркнуть, что ВМА в Декларации о трансплантации человеческих органов, принятой 39 Всемирной Медицинской Ассамблеей (Мадрид, 1987), рекомендует всем врачам, занимающимся пересадкой человеческих органов, придерживаться следующих принципов:
- Состояние здоровья пациента – главная забота врача в любой ситуации. Этот принцип должен соблюдаться и при проведении всех процедур, связанных с пересадкой органов от одного человека другому. Как донор, так и реципиент являются пациентами, и их права необходимо соблюдать. Ни один врач не может взять на себя ответственность за проведение операции по пересадке органа до тех пор, пока не будет обеспечено соблюдение прав и донора и реципиента.
- Снижение стандартов в оказании медицинской помощи потенциаль-ному донору не имеет никаких оправданий. Уровень оказываемой медицинской помощи не может зависеть от того, будет ли пациент донором или нет.
- В случаях, когда для трансплантации берется орган умершего, смерть должна быть независимо констатирована минимум двумя врачами, не имеющими прямого отношения к процедуре пересадки. При констатации смерти, каждый из врачей должен использовать современные критерии, принятые национальной медицинской ассоциацией и другими медицинскими организациями его страны.
Эксперимент в трансплантологии
В Декларации о трансплантации человеческих органов указано, что в случае проведения экспериментальной трансплантации человеку органов животных или искусственных органов, необходимо следовать Хельсинкской Декларации ВМА, содержащей рекомендации для врачей, участвующих в медико-биологических исследованиях на людях. Согласно п. 35 Хельсинкской Декларации при лечении больного в отсутствие проверенных на практике или достаточно эффективных методов врач, имея информированное согласие больного или его законного представителя и проконсультировавшись с соответствующим специалистом, имеет право применить неапробированный метод, если, по его мнению, это может спасти жизнь, восстановить здоровье или облегчить страдания пациента. По-возможности, этот метод должен стать предметом исследования для оценки его эффективности и безопасности. Во всех случаях новая информация должна быть занесена в протокол и, при необходимости, опубликована.
М.Я. Яровинский отмечает, что до начала 60-х годов трансплантология оставалась в нашей стране областью экспериментальной хирургии. Автор указывает, что некоторые авторитетные врачи до сих пор считают, что пересадка кожи, желез внутренней секреции и кишечника пока еще носит только экспериментальный характер. Еще более спорными являются «кластерные» операции типа тех, которые недавно осуществил доктор Штарцль. Он за один раз пересадил двум детям (девяти месяцев и семи лет) желудок, печень, поджелудочную железу, тонкий и толстый кишечник. Трансплантация удалась, а пациенты умерли: один ребенок – спустя 30 минут, другой – через четверо суток после вмешательства.
Затрагивая вопрос об этических границах клинического эксперимента в трансплантологии, следует остановиться на юридическом и моральном аспектах пересадки органов. С юридической точки зрения, важно заметить, что в преамбуле Закона РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (далее – Закон РФ № 4180-I) определено: «Трансплантация (пересадка) органов и (или) тканей человека является средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан и должна осуществляться на основе соблюдения законодательства Российской Федерации и прав человека в соответствии с гуманными принципами, провозглашенными международным сообществом, при этом интересы человека должны превалировать над интересами общества или науки». В ст. 1 Закона РФ № 4180-I сформулированы условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека:
Трансплантация органов и (или) тканей от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья.
Изъятие органов и (или) тканей у живого донора допустимо только в случае, если его здоровью по заключению консилиума врачей-специалистов не будет причинен значительный вред.
Трансплантация органов и (или) тканей допускается исключительно с согласия живого донора и, как правило, с согласия реципиента.
Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Купля-продажа органов и (или) тканей человека, а также реклама этих действий влекут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Операции по трансплантации органов и (или) тканей реципиентам производятся на основе медицинских показаний в соответствии с общими правилами проведения хирургических операций.
Таким образом, трансплантацию следует рассматривать как законодательно определенную медицинскую технологию, основанную на хирургическом методе.
При рассмотрении морального аспекта экспериментов в трансплантологии заслуживает внимания точка зрения А.Н. Орлова (2003), согласно которой к моральным, добросовестным следует относить испытания на человеке новых медицинских вмешательств, которые вызваны чаще необходимостью улучшения результатов медицинской помощи конкретному больному. В случаях экспериментального (биомедицинского) клинического исследования, связанного с трансплантацией органов и (или) тканей от живого донора или трупа, о допустимости его как в юридическом, так и в моральном аспекте может идти речь лишь тогда, когда оно применяется только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья.