Стадия - неполная «клапанная закупорка

Министерство здравоохранения

Российской Федерации

Волгоградский государственный медицинский университет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Симптомы и синдромы в пульмонологии

Методические рекомендации для студентов 2 и 3 курсов лечебного факультета

Волгоград 2014

Составитель: доктор медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ВолгГМУ Скворцов В.В.

Рецензенты: зав. кафедрой госпитальной терапии Ставропольской государственной медицинской академии, д.м.н., профессор А.В.Ягода, зав. кафедрой внутренних болезней Смоленской государственной медицинской академии, д.м.н., профессор Г.А.Никитин.

Аннотация:методические рекомендации предназначены студентам 3 курса лечебного факультета. В рекомендациях изложены основные вопросы семиотики, диагностики, лабораторно-инструментального обследования пульмонологических больных, имеются клинические задачи и тестовые задания для контроля усвоения пройденного материала.

Пособие рекомендовано к изданию цикловой методической комиссией Волгоградского государственного медицинского университета (протокол N от

20___ года).

Волгоградский государственный медицинский университет

400066, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

Синдром нарушения бронхиальной проходимости

Клиническая картина зависит от калибра закупоренных бронхов, множественности поражения, скорости закупорки.

Синдром можно рассматривать в различных клинических вариантах, применительно к различным заболеваниям.

Этот синдром может возникнуть остро (попадание инородного тела, тотальный бронхоспазм), и может развиваться постепенно вследствие длительной обструкции с преобладанием обтурации (воспалительный отек слизистой бронхиального дерева, гиперсекреция слизи, воспалительного экссудата, медленно развивающийся фиброз), либо бронхоспазма, особенно это касается больных с хроническими диффузными процессами в легких с поражением мелких бронхов или бронхиол (хронический бронхит, бронхиальная астма).

I. Нарушение проходимости крупного одиночного бронха

Поражение крупных и средних бронхов обычно бронхоспазмом не сопровождается, чаще это закупорка инородным телом или опухолью, перекрывающей просвет бронха изнутри, или сдавливающей бронх извне. Клиническая картина будет развиваться по стадиям последовательно развивающегося ателектаза на фоне «своих», специфических симптомов в зависимости от этиологии.

I стадия ― гиповентиляция.

Это состояние неполной закупорки бронха, просвет его сохранен, количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха уменьшено, но признаков дыхательной недостаточности еще нет.

Жалобы больных: главным образом, это кашель, часто мучительный, непродуктивный.

Осмотр

Пальпация.Обычно не обнаруживают патологии.

Перкуссия― может быть притупленно-тимпанический звук.

Аускультация: либо без особенностей, либо выявляет несколько ослабленное дыхание над недостаточно аэрируемым участком легкого, при форсированном дыхании можно спровоцировать приступ кашля, при стенозе главного бронха на стороне поражения ― стридорозное дыхание, иногда ― жужжащие хрипы.

Физическими методами эту стадию диагностируют редко, при рентгеновском исследовании можно определить снижение прозрачности легочной ткани, смещения средостения еще может и не быть.

Ценные результаты дает бронхоскопия, бронхография.

стадия - неполная «клапанная закупорка.

На вдохе бронх расширяется, воздух поступает в альвеолы, на выдохе бронх спадается и при наличии препятствия просвет бронха может полностью перекрываться. Воздух полностью из альвеол данного участка легкого не выдыхается,

Жалобы: у больных на фоне сухого кашля, реже с мокротой, очень скудной, иногда с прожилками крови, появляется одышка при физической нагрузке, чаще смешанного характера.

Осмотр: кожные покровы бледные, легкий цианоз лица, особенно при физической нагрузке. Больная половина отстает в акте дыхания, при закупорке долевого (главного) бронха ― выбухание межреберий.

Пальпация: голосовое дрожание соответственно участку поражения ослаблено.

Перкуссия: притупленно-тимпанический или коробочно-тимпанический оттенок над очагом поражения, пониженной экскурсии легочного края на стороне поражения.

Аускультация: дыхание ослабленное над участком поражения, выдох удлинен, иногда можно выслушать сухие хрипы. В плохо аэрируемом участке нередко развивается пневмония.

При исследовании показателей внешнего дыхания: снижена емкость вдоха, емкость выдоха. Снижается скорость вдоха ФЖЕЛ, затем снижается и ЖЕЛ, развиваются признаки смешанной дыхательной недостаточности.

При рентгеновском исследовании ― локальное вздутие, на выдохе сегмент или доля соответственно приводящему бронху остаются прозрачными. Средостение смещается в здоровую сторону, купол диафрагмы на стороне поражения, располагается ниже.

3 стадия - полная закупорка приводящего бронха -
стадия ателектаза. При попадании крупного инородного тела 3 стадия формируется, минуя I и II. При медленно развивающемся опухолевом процессе обычно имеются 2 предшествующие стадии.

При полной закупорке часть легкого или все легкое (при закупорке главного бронха) не участвует в дыхании.

Жалобы: тем более выраженные, чем больше калибр бронха и чем быстрее наступило полное прекращение доставки воздуха по воздухоносным путям. Одышка носит смешанный характер. Больному «не хватает» воздуха. Одышка беспокоит не только при физической нагрузке, но и в покое. Могут быть боли в грудной клетке, кашель.

Осмотр: бледность, цианоз кожных покровов. Признаки раковой кахексии при далеко зашедшем опухолевом процессе. Грудная клетка отстает или не участвует в дыхании на стороне поражения.

Пальпация: голосовое дрожание ослаблено.

Перкуссия: тупость, согласно участку ателектаза, уменьшение или отсутствие подвижности легочного края на больной стороне.

Аускультация ― дыхательные шумы не выслушиваются. При исследовании функции внешнего дыхания ― снижение всех дыхательных объемов и емкостей ― рестриктивный и тип дыхательной недостаточности. При рентгеновском исследовании средостение смещается в больную сторону. Здесь же высоко стоит купол диафрагмы. Средостение и затененный участок образуют иногда общую однородную тень.

II. Закупорка мелких бронхов ― синдром бронхиальной обструкции может протекать в острой и хронической форме, характеризуется множественностью поражения, преобладанием бронхоспазма или обтурации (первичный и вторичный пневмосклероз, коллагенозы, постоянная гиперпродукция слизи, недостаточность мукоцеллюлярного аппарата). Осложняет течение бронхитов, приводит к вентиляционным и гемодинамическим нарушениям. Наиболее частые причины: воспалительный отек, накопление вязкого секрета, наклонность к спазму.

I стадия ― компенсированное нарушение бронхиальной проходимости (гиповентиляции с последующей компенсаторной гипервентиляцией).

У больного отмечается клиника затяжного течения острого бронхита или хронического бронхита.

Жалобы: кашель, обычно приступообразный, после приступов кашля ― «тяжелое дыхание» ― «не хватает воздуха», часто развивается одышка экспираторного характера, больной ощущает «хрипы в груди». Кашель малопродуктивный, провоцируется переохлаждением, физической нагрузкой. Приступы экспираторного удушья позволяют говорить о бронхиальной астме. Вне приступов кашля и удушья больной считает себя трудоспособным.

Общий осмотр и об следование системы дыхания дает информацию только во время приступа.

Во время приступа:

Осмотр ― бледность, цианоз, общее беспокойство, громкий, лающий кашель с трудноотделяемой мокротой.

Втяжение межреберных промежутков, дистанционные свистящие хрипы, положение ― ортопноэ.

Перкуссия: притупленно тимпанический оттенок или коробочный звук, голосовое дрожание мало изменено.

Аускультация: дыхание, ослабленное, с жестким оттенком, над всеми легочными полями выслушиваются сухие свистящие хрипы, выдох удлинен. Приступ можно спровоцировать усиленным (форсированным) дыханием (проба по Вотчалу).

При исследовании внешнего дыхания ― обструктивный тип вентиляционных нарушений. Самыми надежными показателями являются данные пневмотахометрии: снижение скорости выдоха, снижение экспираторной и инспираторной ФЖЕЛ. весьма демонстративны пробы Штанге и Генча (с задержкой дыхания на вдохе, на выдохе). Снижена проба Вотчала-Тиффно менее 70%. Чем меньше сумма абсолютных величин ФЖЕЛ, результатов пневмотахометрии вдоха и выдоха, ЖЕЛ, тем больше данных за обструктивный синдром.

Бронхоскопия выявляет отек, гиперпродукцию слизи, органические изменения со стороны бронхиального дерева.