Хирургическое лечение гнойных очагов при сепсисе

Хирургическое лечение больных сепсисом направлено главным обра­зом на лечение гнойных очагов в мягких тканях (первичного и метастатиче­ских). Метастатические гнойники во внутренних органах (легкие, печень, почки) не всегда диагностируют и еще реже оперируют.

В многочисленных работах, посвященных лечению сепсиса, вопрос о хирургическом лечении гнойных очагов обычно специально не обсуждается. В большинстве исследований лишь подчеркивается необходимость своевре­менного широкого вскрытия гнойника, его дренирования и массивной анти­бактериальной терапии. Этим, как правило, дело и ограничивается. Более активное лечение применяется редко, а результаты его далеко не всегда ока­зываются удовлетворительными. Неадекватное хирургическое лечение оча­гов гнойной инфекции при сепсисе в большинстве случаев объясняется сле­дующими причинами:

1. Традиционным представлением о том, что для успешного лечения всякого гнойника достаточно вскрыть его и создать отток гнойного отде­ляемого при помощи марлевого тампона или перчаточпо-марлсвого трубча­того дренажа.

2. Боязнью сколько-нибудь обширного хирургического вмешательства у тяжелых септических больных, тем более под наркозом.

З.Чрезмерной надеждой на "уничтожение" микробов в ране при помо­щи различных антибактериальных препаратов.

4. Распространенностью концепции о малой зависимости тяжести тече­ния сепсиса от местного очага.

Исходя из положения о том, что септический очаг, являющийся источ­ником тяжелой интоксикации микробами, токсинами и продуктами распада тканей, а также служащий причиной изменения реактивности организма и последующих тяжелых нарушений функции различных органов и систем, играет весьма существенную роль в патогенезе сепсиса, скорейшая ликвида­ция очага должна резко улучшить течение септического процесса.

Единственный метод заживления гнойной раны в короткие сроки - это ее иссечение и зашивание. В случае заживления первичным натяжением ре­зультат достигается в течение первых 10-15 дней. Мысль сама по себе не но­ва, но ее практическое осуществление у септических больных до последнего времени казалось невозможным из-за боязни нарушения "раневого барьера" и опасности вспышки инфекции. Но активное хирургическое лечение боль­ных с местной шийний инфекцией с иссечением гнойных ран, адеквагным их дренированием, длительной массивной антибактериальной терапией и на­ложением ранних швов убедительно доказал, что эта боязнь резко преувели­чена. Кроме того, современные мощные антибактериальные препараты широкого спектра действия и методы иммунотерапии после ликвидации сеп­тического очага могут помочь организму лучше справиться с инфекцией.

Неудовлетворительные результаты традиционного хирургического ле­чения гнойных очагов, а также перечисленные выше обстоятельства, побуж­дают хирургов переходить к более активному лечению первичных и метастатических очагов у септических больных по принципам, используе­мым в отношении лечения гнойных ран и острых гнойных хирургических заболеваний. Коротко метод заключается в следующем:

1. Все гнойные очаги или гнойные раны, независимо от сроков их воз­никновения, обязательно подвергаются хирургической обработке по типу иссечения ран. Тщательно и возможно полно иссекаются все нежизнеспособ­ные ткани краев, стенок и дна раны. Операция хирургической обработки не должна ограничиваться вскрытием гнойника небольшим разрезом. Послед­ний должен быть достаточным для проведения полноценной ревизии и последующей обработки гнойного очага. Такая хирургическая обработка в большинстве случаев может быть выполнена только под общим обезболива­нием. При множественных очагах операцию надо стремиться выполнить одномоментно.

2. Важным моментом хирургической обработки гнойника должно быть полноценное адекватное дренирование раны. Показания к нему определяют­ся необходимостью удаления из полости раны отделяемого, продуктов тка­невого распада. Полноценное дренирование раны, обеспечивая достаточный отток раневого экссудата, создает наилучшие условия для скорейшего от­торжения погибших тканей и перехода процесса заживления в фазу регене­рации. В свою очередь лишение раневой микрофлоры питательной Среды, каковой является гнойное отделяемое, определяет и большое значение дре­нирования как метода борьбы с раневой инфекцией. Таким образом, лечеб­ный эффект дренирования гнойной раны является очевидным. Противопо­казаний к дренированию гнойной раны практически нет.

Прогресс гнойной хирургии и антибактериальной терапии выявил еще одно важнейшее достоинство метода дренирования - возможность целена­правленной, а не опосредованной борьбы с раневой инфекцией. Речь в дан­ном случае идет об активных способах дренирования, совмещающих дренирование с промыванием раны различными антибактериальными пре­паратами.

3. После операции налаживают длительное (по 6-12-24 ч ежедневно в течение 7-10 дней в.зависимости от состояния раны) капельное промывание раны растворами антисептиков.

4. Хирургическую обработку можно закончить тремя путями: а) если удается полностью иссечь все нежизнеспособные ткани - наложением пер­вичных швов на рану; б) в тех случаях, когда остаются сомнения в радикаль­ности иссечения, закрытие раны целесообразно отложить на несколько дней (3-i4), промывать рану в течение этого времени растворами антисептиков и антибактериальных препаратов (с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотику), а после стихания воспалительных явлений наложить первич­ные отсроченные (на 3-6 день) или ранние вторичные (на 7-14 день) швы; в) при обширных поверхностных ранах произвести пластику перфорирован­ным кожным аутолоскутом.

Таким образом, необходимо всеми способами к возможно более быст­рому закрытию раны и ликвидации очагов инфекции у больного сепсисом. Хирургическое лечениеобязательно (!) проводится на фоне массивной анти­бактериальной и иммунной терапия в условиях отделения интенсивной те­рапии.

Изложенная методика активною хирур! ического лечения направлена на резкое сокращение первой и второй фаз раневого процесса, что в итоге обеспечивает заживление ран первичным натяжением в краткие сроки. Ран­нее закрытие раны после полноценной хирургической обработки и дрениро­вания благотворно сказывается на течении септического процесса. Боязнь зашивания раны в таких случаях преувеличена, особенно если учесть, что речь идет не о глухом шве, а о шве с длительным антибактериальным дрена­жем на фоне массивного иммунного и антибактериального лечения, с тща­тельной коррекцией нарушенных жизненных функций и постоянным наблюдением за раной.

Быстрая ликвидация местных гнойных очагов при прочих равных усло­виях резко улучшает течение септического процесса. В этом нет ничего уди­вительного, т.к. устраняя первичный и вторичный гнойные очаги, устраняются и главные источники поступления микробов, микробных и тка­невых токсинов и аллергизирующие факторы и, следовательно, значительно облегчается борьба с сепсисом.

В большинстве случаев нагноение после наложения швов на рану носит ограниченный характер, а гнойный процесс не имеет тенденции к распро­странению. При наличии в ране нежизнеспособных тканей, карманов, зате­ков производится повторная хирургическая обработка, дренирование раны и повторное ее зашивание с наложением первичных отсроченных или ранних вторичных швов.

Активное хирургическое лечение септических очагов производится не только при локализации их в подкожной клетчатке и мягких тканях. Анало­гичным способом оперируются внутрибрюшные гнойники, гнойники за-брюшинного и паранефрального пространств: гнойные поражения костей конечносте и др.

Резюмируя клинический опыт активного хирургического лечения сеп­тических очагов необходимо подчеркну'! и, что оперативное BMCiiiarc.iii>ciBo должно быть по возможности радикальным и направленным на скорейшую ликвидацию очагов, как главных источников, поддерживающих интоксика­цию к аллсргизацию больного. Это наилучшим образом muaci иьиь динш-нуто быстрейшим закрытием раны после ее радикальной хирургической обработки, применения антибактериального дренажа и общего интенсивно­го лечения. Такая тактика, резко снижающая летальность при сепсисе, вы­полнима у большинства септических больных.