Ректальное исследование

Исследование области заднего прохода может быть произведено в положении больного на боку с согнутыми в тазобедренных суставах конечностями, в коленно-локтевом положении или в положении на спине с приведенными к животу бедрами.

Первоначально производится осмотр кожи вокруг заднего прохода, при этом можно выявить различной величины и формы выбухания на границе кожи и слизистой оболочки (наружные геморроидальные узлы), опухоль анального канала прямой кишки, прорастающую кожу и сфинктер, свищи с гнойным отделяемым, припухлость при воспалительной инфильтрации кожи (подкожный парапроктит), мокнущие плоские сифилитические папулы и остроконечные перианальные кондиломы.

Далее осторожно разводят края заднего прохода, тонус сфинктера ослабляется и обычно удается осмотреть стенки заднепроходного канала. Производится пальпация окружности заднего прохода. При наличии припухлостей надо определить консистенцию и чувствительность этих областей. Далее производится непосредственное пальцевое исследование прямой кишки. Это исследование позволяет изучить как саму прямую кишку, так и ряд смежных образований и органов (предстательная железа и семенные пузырьки у мужчин, внутренние половые органы у женщин, нижние отделы мочеточников, копчик и крестец, тазовую брюшину, часть мочевого пузыря). Исследование должно быть произведено указательным пальцем кисти, одетой в резиновую перчатку. Палец густо смазывается вазелином. Исследование следует начинать с легких массирующих движений вокруг заднего прохода. При этом пациент привыкает к исследованию, уменьшается спазм наружного сфинктера прямой кишки. Затем палец осторожно вводят в задний проход; при наличии трещин и геморроидальных узлов исследование из-за болезненности должно быть крайне осторожным. Сначала исследуется анальный отрезок прямой кишки (оценивается тонус сфинктера, наличие опухолей в области анального канала, дефектов слизистой, свищей), затем палец продвигается в ампулу. На расстоянии 6-7 см. от заднего прохода на передней стенке исследуется у мужчин предстательная железа, у женщин шейка матки, затем исследуется задняя стенка кишки, продвигая палец вверх по вогнутости крестца (оценивается целостность крестца, копчика, седалищных костей, костные разрастания, инфильтраты).

Пальцем, введенным в ампулярную часть прямой кишки, можно обнаружить ее сужение, при этом необходимо оценить степень сужения (проходит ли палец), характер инфильтрата, место его расположения, форму, величину, подвижность, связь с окружающими прямую кишку образованиями. Если констатируется изъязвление (злокачественная опухоль, язвенный проктит), то необходимо отметить величину углубления, характер краев язвы, состояние окружающих тканей, а также подвижность всего инфильтрата.

При гнойных процессах брюшной полости ректальное исследование помогает выявить наличие гнойника или скопления крови в дугласовом пространстве (болезненное нависание, выпячивание передней стенки при скоплении экссудата). При наличии воспалительного инфильтрата консистенция его плотная, по мере образования гнойника происходит размягчение и определяется флуктуация.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ СИНДРОМЫ В ХИРУРГИИ.

ВОСПАЛЕНИЯ

ОпросЖалобы на повышение температуры, озноб, одышку, общее недомогание, слабость, головную боль, боль в пояснице, суставах, утомляемость, нарушение памяти, сна, раздражительность, сонливость, снижение работоспособности, снижение аппетита, тошноту и рвоту, похудание и мышечную слабость, сухость во рту и жажду, одышку, снижение диуреза, кишечные расстройства. Возможны жалобы на наличие воспалительного очага и боли соответствующей локализации.Общий осмотрЛихорадка, часто гектическая с ознобами, реже гипотермия. Беспокойство или апатия, адинамия, возможны судороги, различные виды спутанности сознания, бред, ступор, сопор, кома. Бледность или гиперемия, цианотичность, иногда желтушность или геморрагии, сухость кожи и слизистых, отеки, возможна кахексия, мышечная дистрофия и слабость, характерно увеличение ЧДД, диспноэ. Системы организмаВыявляются признаки гемодинамических нарушений: возможно увеличение ЧСС, СВ, снижение ОПСС, АД и ЦВД, реже, напротив, повышение АД, иногда увеличение шокового индекса, снижение диуреза. Возможны признаки дыхательной недостаточности. Симптомы пареза кишечника (вздутие живота, ослабление перистальтики, задержка стула, ультразвуковые и рентгенологические признаки динамической кишечной непроходимости), острых язв и желудочно-кишечных кровотечений, возможно увеличение печени и селезенки, в тяжелых случаях могут быть анурия, почечные отеки, накопление жидкости в полостях тела, симптомы отека легких, отека мозга, симптомы перегрузки сердца и другие признаки органной недостаточности. Специфические местные симптомы при особой локализации воспалительного процесса: при перитоните защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга, при экссудативном плеврите тупой перкуторный звук над скоплением жидкости и пр.Местный статусПри поверхностном расположении первичного очага выявляется гиперемия, припухлость, местная гипертермия, болезненность, нарушение функции. Возможно наличие экссудата, симптомы размягчения и флуктуации при гнойном воспалении, при анаэробной инфекции характерны: выраженный распространяющийся отек тканей без гиперемии, массивный некроз соединительнотканных и мышечных структур и имбибиция тканей продуктами распада, мутный экссудат не гнойного характера с неприятным запахом, симптомы скопления газов в тканях.Лабор. обследованиеЛейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нейтрофилия, часто лимфопения и эозинопения, повышение СОЭ, в тяжелых случаях лейкемоидные реакции, снижение альбуминовой и увеличение глобулиновой фракции белка, увеличение СРБ, фибриногена и других белков острой фазы. Повышение концентрации цитокинов, продуктов ПОЛ, МСМ, ЛИИ, протеолитической активности, снижение связывающей способности альбумина, признаки мембранного повреждения эритроцитов, гипергликемия, повышения уровня жирных кислот крови, увеличение содержания азотистых продуктов в моче и в крови. Возможны гипокапния и алкалоз или гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, увеличение в плазме лактата и пр., эритроцитурия, протеинурия, цилиндрурия, повышение креатинина, мочевины, билирубина, ЛДГ, АЛТ, АСТ, изменение осмолярности, концентрации электролитов, анемия и тромбоцитопения, развитие гиперкоагуляционного синдрома, ДВС.