Vi. настоящее состояние

(Status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние пациента:

1. удовлетворительное,

2. средней тяжести,

3. тяжелое.

Тяжесть состояния может быть обусловлена:

1. Тяжестью патологического процесса.

2. Степенью выраженности функциональных расстройств.

3. Вероятностью развития осложнений болезни.

В настоящее время в клинической практике принята оценка тяжести состояния больного с использованием интегральных клинико-лабораторных шкал балльной оценки, что позволяет дать объективную количественную оценку состоянию. При достаточном количестве информации, полученной при осмотре пациента и содержащейся в стационарной истории болезни, необходимо оценить тяжесть состояния больного по шкале SAPS (см. приложение).

1. Сознание:

2. Ясное.

3. Спутанное:

4. Ступор пациент вялый, заторможенный адинамичный, но отвечает на вопросы, ориентирован в месте и времени, сохранены все рефлексы.

5. Сопор пациент находится как бы в состоянии сна, но при интенсивном раздражителе (боль) открывает глаза и может односложно отвечать на вопросы. Плохо ориентирован во времени и месте.

6. Кома пациент находится в бессознательном состоянии. Отмечается снижение или иiезновение основных рефлексов. Оценка по шкале Глазго (см. приложение).

7. Положение пациента:

8. активное положение это возможность активно передвигаться, обслуживать себя самостоятельно;

9. пассивное положение такое состояние, когда больной не может самостоятельно изменить преданное ему положение;

10. вынужденное такое положение, которое занимает пациент для облегчения страдания.

11. Телосложение.

12. Конституциональный тип

13. нормостенический

14. гиперстенический

15. астенический

16. Рост. Масса тела. Осанка (прямая, сутулая); походка (быстрая, медленная, атактическа?/p>

, спастическая, паретическая и др.).

· Температура тела: _____ С. Ее характеристика: пониженная (ниже 36 градусов С), нормальная (36-37 градусов С), субфебрильная (до 38 градусов С), фебрильная (до 39 градусов С), высокая (свыше 39 градусов С), чрезмерно высокая (свыше 40 градусов С), гиперпиретическая (выше 41-42 градусов С).

· Выражение и изменения лица: спокойное, безразличное, страдальческое и т.п. Facies Hyppocratyca(характерно для больных с перитонитом, перфорации язвы желудка, кишечной непроходимости лицо мертвенно-бледное, осунувшееся, запавшие тусклые глаза, заостренный нос, на лице капельки пота),лицо Корвизара (лицо больного с выраженной сердечной недостаточностью одутловато, кожа желтовато-бледная iианозом губ, кончика носа, ушей, рот приоткрыт, глаза тусклые), facies febris (лицо лихорадящего больного обычно возбужденное, кожа гиперемирована, лихорадочный блеск глаз), facies nephritica (лицо больного с заболеваниями почек бледное, одутловатое, с отеками верхних и нижних век, с отеками под глазами), facies mitralis (лицо больного с декомпенсированными митральными пороками сердца цианоз губ, цианотичный румянец на щеках в виде тАЬмитральной бабочкитАЭ), facies Basedovica (лицо больного с тиреотоксикозом тревожное, раздраженное или испуганное выражение лица, глазные щели расширены, выпячивание глазных яблок или экзофтальм) и др.

· Кожные покровы, придатки кожи (ногти, волосы) и видимые слизистые:

· Цвет (бледно-розовый, смуглый, гиперемированный, коричневатый (бронзовый), желтушный, синюшный ((акроцианоз или диффузный цианоз)), бледный, землистый). Пигментации и депигментации (витилиго) и их локализация.

· Высыпания на коже (экзантема): форма сыпи (розеолы, папулы, пустулы, везикулы, эритема, пятна, буллы, герпетические высыпания(herpes nasalis, labialis, zoster)), локализация и характер высыпаний (единичные или множественные (сливные)). Следы раiесов: локализация, количество, наличие очагов вторичной инфекции.

· Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, сосудистые звездочки, их локализация и количество. Кровоизлияния: характер (синяки, петехии, гематомы), их локализация, размер и количество.

· Рубцы: локализация, цвет, размеры, связь с окружающими тканями, болезненность.

· Трофические изменения: язвы, пролежни. Их локализация, размер, характер поверхности, наличие и характер отделяемого.

· Видимые опухоли: липома, атерома, ангиома и др. (их локализация, размеры, связь с окружающими тканями, смещаемость, болезненность, цвет кожных покровов над ними).

· Влажность и тургор кожи.

· Волосы: Тип оволосения (мужской, женский). Выпадение волос (алопеция). Ногти: форма (обычная, часовые стекла, койлонихии и др.), цвет (розовый, синюшный, бледный), поперечная или продольная иiерченность, ломкость.

· Видимые слизистые. Цвет (розовый, бледный, желтушный, красный, синюшный). Влажность. Высыпания (энантема): локализация и выраженность.

· Зев. Окраска, припухлость, налеты, миндалины (величина, цвет, наличие гноя, налетов).

· Склеры. Цвет обычный (белый), желтушный, голубоватый. Наличие инъецированности.

· Подкожно-жировая клетчатка.

· Развитие (умеренное, слабое, чрезмерное). Толщина кожной складки (в см.) у нижнего угла лопатки. Места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах).

· Отеки (oedema) - локализация (конечности, поясница, живот, лицо), распространенность (местные или анасарка), выраженность (пастозность,умеренные или резко выраженные), консистенция (мягкие или плотные), цвет и наличие трофических изменений кожи над отеками.

· Болезненность подкожно-жировой клетчатки при пальпации, наличие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожно-жировой клетчатки), очаговых уплотнений (их локализация, размер, болезненность).

· Лимфатические узлы.

Прощупываемость, величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность между собой и окружающими тканями, состояние кожи над ними (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые подколенные).

1. Мышцы.

Степень развития (хорошая, удовлетворительная, слабая); мышечные атрофии или гипертрофии, тонус (сохранен, снижен, повышен), асимметричность отдельных мышечных групп, сила. Уплотнения, болезненность при пальпации мышц и активных движениях.

1. Кости.

Наличие деформаций скелета. Болезненность при ощупывании и поколачивании. Состояние концевых фаланг пальцев рук (симптом барабанных пальцев).

1. Суставы.

Конфигурация; наличие припухлости, изменений кожи над ними; болезненность суставов.Гиперемия и местная температура кожи над ними. Функция суставов: движения в суставах (их болезненность); ощущение хруста при движениях; объем активных и пассивных движений.