Желудочно-кишечный тракт
ЖАЛОБЫ
1. Боли в животе:
2. локализация (правый верхний, правый нижний, левый верхний, левый нижний квадранты, эпигастральная, пупочная, надлобковая области);
3. иррадиация;
4. продолжительность (постоянные или приступообразные (схваткообразные));
5. характер (тупые, ноющие, острые, режущие и др.);
6. интенсивность (слабая, умеренная, сильная, очень сильная (непереносимая));
7. длительность;
8. условия возникновения, провоцирующие факторы, связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли);
9. сезонность болей;
10. чем купируются боли (приемом пищи, самостоятельно, спазмолитиками, применением тепла, холода, после рвоты)?
11. Диспепсические явления:
12. Затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу (dysphagia);
13. тошнота (nausea);
14. рвота (vomitis);
15. отрыжка газом, воздухом (erructatio);
16. желудочным содержимым (regurgitatio);
17. изжога (pyrosis);
18. вздутие живота (meteorismus).
Дать детальную характеристику каждой из указанных жалоб (степень выраженности этих явлений, частоту возникновения, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, купируемость (чем и как скоро)).
1. Аппетит: Сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствует (anorexia); извращение аппетита. Отвращение к пище (мясной, жирной). Страх перед приемом пищи (citofobia).
2. Стул и его нарушения:
3. Частота в сутки.
4. Акт дефекации - болезненный или безболезненный.
5. Количество кала (обильное, умеренное, небольшое).
6. Консистенция кала: оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, овечий, пенистый.
7. Цвет (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный).
8. Наличие и характер примесей (гной, слизь, кровь).
9. Кровотечения: Признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений (рвота кровью или кофейной гущей, кашицеобразный черный (дегтеобразный) стул (melaena), наличие свежей крови в кале (прожилки, сгустки, жидкая кровь).
ОСМОТР
1. Полость рта:
2. Язык: окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налета, трещин, язв.
3. Состояние зубов.
4. Десны, мягкое и твердоенебо(окраска, налеты, геморрагии, изъязвления).
5. Наличие запаха изо рта (запах ацетона, прелого сена, гнилостный запах и т.д.).
6. Живот:
7. Форма живота, его симметричность.
8. Участие в акте дыхания.
9. Видимая перистальтика желудка и кишечника.
10. Наличие, локализация и выраженность венозных коллатералейна передней брюшной стенке.
11. Окружность живота на уровне пупка: ___ см.
12. Видимые образования.
ПЕРКУССИЯ
Характер перкуторного звука. Наличие признаков свободнойили осумкованной жидкости в брюшной полости.
Определение положения нижней границы желудка методом перкуссии(шумплеска) или аускультативной перкуссии (аускульто-африкции).
ПАЛЬПАЦИЯ
1. Поверхностная пальпация:
2. определение болезненных областей;
3. напряжения мышц брюшной стенки (мышечная защита defans musculaire);
4. расхождения прямых мышц живота, наличие грыж белой линии, пупочной грыжи;
5. перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга резкое усиление болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки, симптом Менделя при легком постукивании кончиками пальцев по стенке живота возникает боль, и др.);
li>
· наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований.
· Глубокая пальпация:
Данные пальпации сигмовидной, слепой, восходящей и нисходящей ободочной кишок, большой кривизны желудка, привратника и поперечно-ободочной кишки.
Если данные отделы ЖКТ пальпируются, то необходимо датьих характеристику по локализации, болезненности, размерам, форме, консистенции, характеру поверхности, подвижности и наличию урчания.
При наличии опухолевых образований описываются их размеры, консистенция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Характер выслушиваемых перистальтических кишечных шумов (ослаблены,усилены, не изменены, отсутствуют). Шум трения брюшины.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
ЖАЛОБЫ
1. Боли в правом подреберье:
2. Характер болей (приступообразные или постоянные, острые или тупые, ноющие, чувство тяжести).
3. Иррадиация болей.
4. Интенсивность, длительность, условия возникновения (связь с приемом, характером пищи, изменением положения тела, физической нагрузкой).
5. Чем купируются боли(приемом пищи, самостоятельно, спазмолитиками, применением тепла, холода, после рвоты)?
6. Диспепсические явления:
7. Тошнота, рвота (характер рвотных масс, их количество, чувствооблегчения после рвоты).
8. Отрыжка. Горечь во рту.
9. Условия возникновения диспепсических явлений; связь с приемом и характером лиши; чем они купируются?
10. Желтуха: Связь с болями в правом подреберье, диспепсическими явлениями. Изменения цвета мочи и кала.
11. Кожный зуд: Связь со временем суток, приемом пищи.
ОСМОТР
Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области.
ПЕРКУССИЯ
1. Границы печени по М. Г. Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
· по правой средней ключичной линии: на уровне ___ (ребра или межреберья).
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
· по правой средней ключичной линии: на ___ см. (ниже или выше правой реберной дуги);
· по передней срединной линии на ___. см. ниже нижнего края мечевидного отростка;
· по левой реберной дуге на ___ см. кнутри или кнаружи от левой парастернальной линии.
· Симптом поколачивания (симптом Ортнера) появление (положительный) или отсутствие (отрицательный) болезненности при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.
ПАЛЬПАЦИЯ
Печень: Уточнить нижние границы печени по правой средней ключичной и срединной линии тела. Оценить состояние нижнего края печени:
· локализация;
· форма (острая, закругленная);
· консистенция (мягкая, уплотненная, плотная, каменистой плотности);
· наличие неровности, бугристости края;
· болезненность.
Размеры печени по М.Г. Курлову:
· 1-й размер - по правой средней ключичной линии: __ см.
· 2-й размер - по передней средней линии: __ см.
· 3-й размер - по левой реберной дуге: __ см.
Границы печени по М.Г.Курлову (у здорового взрослого нормостенической конституции человека в положении лежа):
Верхняя границаНа уровне VI ребраНижняя границаПо средней ключичной линииНа уровне реберной дугиПо передней срединной линииНа границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отросткаПо левой реберной дугеНа уровне левой парастернальной линии
Размеры печени по М.Г.Курлову (у здорового взрослого нормостенической конституции человека в положении лежа):
1-й размер - по правой срединно-ключичной линии8-10 см.2-й размер по передней срединной линии7-9 см.3-й размер по левой реберной дуге6-8 см.
Желчный пузырь: Характеристика желчного пузыря, его пальпируемость, болезненность, размеры. Наличие симптомов Кера болезненность (положительный) или отсутствие болезненности (отрицательный) при вдохе во время пальпации правого подреберья, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптома) болезненность (положительный) или отсутствие болезненности (отрицательный) при надавливании между ножками правой грудино-ключично-соiевидной мышцы.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Наличие шума трения брюшины в правом подреберье.
СЕЛЕЗЕНКА
ЖАЛОБЫ
Боли в левом подреберье:
Характер болей (постоянные или приступообразные, острые или тупые, ноющие). Интенсивность боли, длительность, иррадиация, условия возникновения (при движениях тела, физической нагрузке и т.д.).
ОСМОТР
Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области.
ПЕРКУССИЯ
Определение продольного и поперечного размера селезенки (в см.) (в норме длинник селезенки, располагающийся по 10 ребру, составляет 6-8 см., а поперечник 4-6 см.).
ПАЛЬПАЦИЯ
Прощупываемость селезенки в положении лежа на правом боку и на спине. В случае пальпируемости селезенки - характеристикаее нижнего края (острый или закругленный, плотный или эластический, болезненный или безболезненный) и поверхности (гладкая или бугристая).
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Наличие шума трения брюшины в левом подреберье.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
ЖАЛОБЫ
1. Боли:
2. локализация (в верней половине живота, в левой или правой части эпигастрия);
3. иррадиация (опоясывающие боли);
4. характер болей (острые, тупые, постоянные или приступоо?/p>
В±разные);
· условия возникновения (связь с приемом и характером пищи, алкоголя, с физической нагрузкой и др.);
· чем боли купируются?
· Диспепсические явления: тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры. Их подробная характеристика.
ПАЛЬПАЦИЯ
Проводится в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку, определить наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы. Определение передаточной пульсации брюшного отдела аорты.