Оценка принимаемых лекарств
Сестринская история
стационарного больного № ________
Наименование лечебного учреждения ___________________________
Дата и время поступления____________________Дата и время выписки ______________________________
Кем направлен больной ___________________
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть)
через _________ часов после начала заболевания, получения травмы
госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)
Виды транспортировки: на каталке, на кресле – каталке, может идти (подчеркнуть)
Отделение _______ Палата ___
Переведён в отделение ______________________Проведено койко-дней ______________
Ф.И.О. ____________________________
Пол _______ Возраст _______________-__ (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1месяца – дней)
Место работы, должность _________________________
Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть ), указать какие _
Для инвалидов род и группа инвалидности ______________________
Постоянное место жительства (телефон) ________________________
(вписать адрес, указав для приезжих область, район, населённый пункт, адрес и телефон родственников)
Семья/ близкие люди _________
Группа крови_______________________________ Резус – принадлежность ___________________________
Аллергологический анамнез: лекарственные препараты ____________
Пищевые аллергены_________________________ другое _________
Побочное действие лекарств___
название препарата, характер побочного действия
Эпидемиологический анамнез__
(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)
Врачебный диагноз___________
___________________________
Осложнения ________________
Сестринские диагнозы ________
__
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Анамнез болезни:
1. Причина обращения, самооценка состояния _____________________________
2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь ________________________
3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет ) __________________________
4. Ожидаемый результат _______________
5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное ______________________
6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники _____
7. Жалобы пациента в настоящий момент _
8. Дата заболевания _________________ Причина __________________________
_____
последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей.
_____
При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений
9. Что провоцирует ухудшение ___________
10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) ____________________
_____
11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного _______________________
Анамнез жизни:
1. Условия, в которых рос и развивался ___
__________
2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр. ________________________
_____
3. Перенесённые заболевания, операции __
4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) ____________________
5. Гинекологический анамнез ____________
последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день,
_____
количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза — возраст)
_____
6. Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) ________
_____
7. Особенности питания (что предпочитает) _______________________________
8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) __________9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) ____________________________
_____10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) ______________________________
_____
11. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет,
гипертоническая болезнь,ИБС, инсульт ,ожирение, туберкулез, психические заболевания и др._____________________ __________
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)
юююю Дата _______________
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
3. Рост ______________ Вес _______________ Должный вес ______________________
4. Температура тела ____________
5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:
цвет (розовая, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
тургор ______________
влажность ____
дефекты _____________________
расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь
____________________________
повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)
отёки: да, нет ____________________
придатки кожи: ногти ____________________________ волосы _______
ломкость, грибковые поражения педикулез
6. Лимфоузлы увеличены: да, нет ___________________________
локализация
7. Костно-мышечная система (указать локализацию):
деформация скелета (суставов): да, нет __________________________
боли ________________________
тугоподвижность ______________
возможность ротации; да, нет ___
атрофия мышц: да, нет _________
адаптивные реакции (при ампутации, парализации ) _________________
8. Дыхательная система:
изменения голоса: да, нет _____________ число дыхательных движений _______________________________
дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) ______________
характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
экскурсия грудной клетки - симметричность: да, нет
кашель: сухой, влажный (подчеркнуть)
— мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом
— количество мокроты:______________
9. Сердечно-сосудистая система:
— пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) _____________________________
______________________________
— АД на двух руках: левая ____________________ правая _____________________
— боли в области сердца (подчеркнуть)
§ характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)
§ локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)
§ иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)
§ длительность ___________
§ сердцебиение (постоянное, периодическое)
§ факторы, вызывающие сердцебиение ______________________
§ чем купируются боли ____
— отёки: да, нет (локализация) _____
— обморочные состояния _________
— головокружение _______________
— онемение и чувство покалывания конечностей _____________________
10. Желудочно-кишечный тракт:
— аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен _________________
— глотание: нормальное, затруднено _______________________________
— съёмные зубные протезы: да, нет ________ язык обложен: да, нет _________ тошнота, рвота: да, нет _______
— изжога _______________________
— отрыжка _____________________
— гиперсаливация, жажда _________
— боли..________________________
— наличие стомы ________________
— стул: оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной
— живот: обычной формы, втянутый, плоский ________________________
— увеличен в объёме: метеоризм, асцит ____________________________
— асимметричен: да, нет ________________________________
— пальпация живота: безболезненность, болезненность, напряжённость, синдром раздражения брюшины _____
11. Мочевыделительная система:
— мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез
— цвет мочи обычный, изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»
— прозрачность: да, нет; суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия
— симптом Пастернацкого ________
— наличие постоянного катетера, стомы ____________________________
12. Эндокринная система:
— характер оволосения: мужской, женский;
— распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип, женский тип;
— видимое увеличение щитовидной железы: да, нет.
13. Нервная система:
— сон: нормальный, бессонница, беспокойный; длительность ___________
— требуются ли снотворные: да, нет _______________________________
— тремор: да, нет; нарушение походки; да, нет _
— парезы, параличи да, нет ________________________________
14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (размеры, асимметрия: да, нет ) _______________________
НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации.
Оценка принимаемых лекарств
| Название | |||||
| Показания | |||||
| Фармакологическое действие | |||||
| Способ приёма, время | |||||
| Доза | |||||
| Эффективность действия | |||||
| Побочные эффекты |
Данные лабораторных и инструментальных исследований
| Дата, вид анализа, исследования | РЕЗУЛЬТАТЫ |
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ
| Дата | |||||||
| Дни наблюдения | |||||||
| Режим | |||||||
| Диета | |||||||
| Жалобы | |||||||
| Сон | |||||||
| Аппетит | |||||||
| Стул | |||||||
| Мочеиспускание | |||||||
| Гигиена (самостоятельно, необходима помощь) | |||||||
| Сознание | |||||||
| Настроение | |||||||
| Объем движений | |||||||
| Кожа (цвет, чистая, сухая, сыпь, пролежни и т.д.) | |||||||
| Пульс | |||||||
| АД | |||||||
| ЧДД | |||||||
| Пальпация живота | |||||||
| Температура тела (утро, вечер) | |||||||
| Осложнения при введении лекарств | |||||||
| Посетители |
| Дата | |||||||
| Дни наблюдения | |||||||
| Режим | |||||||
| Диета | |||||||
| Жалобы | |||||||
| Сон | |||||||
| Аппетит | |||||||
| Стул | |||||||
| Мочеиспускание | |||||||
| Гигиена (самостоятельно, необходима помощь) | |||||||
| Сознание | |||||||
| Настроение | |||||||
| Объем движений | |||||||
| Кожа (цвет, чистая, сухая, сыпь, пролежни и т.д.) | |||||||
| Пульс | |||||||
| АД | |||||||
| ЧДД | |||||||
| Пальпация живота | |||||||
| Температура тела (утро, вечер) | |||||||
| Осложнения при введении лекарств | |||||||
| Посетители |
| Дата | Проблемы пациента | Цели ухода | Действия медсестры | Выполнение плана | Итоговая оценка эффективности |
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:
Сестра ( подпись ): Врач ( подпись ):
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
_________, ________ года рождения, находился на госпитализации в ________________________ отделении с « » _________ по « » _______ _____ г. с врачебным диагнозом ______.
Проблемы при поступлении:
Проблемы, возникшие во время пребывания в стационаре:
Оценка результатов ухода (какие цели достигнуты, какие нет, и почему)
Впечатления пациента о пребывании в стационаре:
Медсестра ФИО